Diskussion
I patienter med olösta symtom efter primär kirurgi för cubitaltunnelsyndrom tyder resultaten av denna studie på att skada på MABC-nerven och ökade symtom från ulnarnerven är vanliga problem.
Även med utmärkt kirurgisk behandling och dekompression av ulnarnerven kan skada på MABC-nerven äventyra patientens resultat efter cubitaltunnelkirurgi . MABC-nerven ger sensorisk innervation till den mediala sidan av armen och detta kan resultera i en rad symtom från fullständig domning till smärtsam hyperalgesi. MABC-nerven är en gren av den mediala strängen eller den nedre stammen av plexus brachialis . I den kadaverstudie som utfördes av Masear m.fl. konstaterades att nerven förgrenade sig från den mediala märgen i 78 % av fallen och från den nedre stammen i 22 % av fallen. MABC-nerven fortsätter sedan distalt med vena basilica och delar sig sedan i den distala armen i främre och bakre grenar. Masear et al. rapporterade att i 92 % av fallen skedde förgreningen mellan 7 och 22 cm proximalt till humerusets mediala epikondyl. Den främre grenen korsar armbågen ungefär 2 till 3 cm anterolateralt till epikondylen . Majoriteten av de bakre grenarna korsar proximalt i förhållande till epikondylen, även om dessa grenar fanns mellan 6 cm proximalt i förhållande till den mediala epikondylen och 4 cm distalt i förhållande till epikondylen. Lowe och Mackinnon noterade att MABC-nerven konsekvent korsade snittet 3,5 cm distalt från den mediala epikondylen. Den proximala grenen löpte vanligtvis med septum och korsade incisionen 1,5 cm proximalt till den mediala epikondylen (fig. 5A).
(A) Den mediala antebrachiala kutana nerven korsar i allmänhet incisionen 3,5 cm distalt till den mediala epikondylen och 1,5 cm proximalt till den mediala epikondylen. Den distala korsningspunkten är utomordentligt konsekvent. Proximalt kan den mediala antebrachiala kutana nerven vandra med det mediala intermuskulära septum. (B) Kirurgerna bör tänka sig inte bara det proximala mediala intermuskulära septumet (A) som en potentiell kompressionspunkt vid en anterior transposition, utan även ett mycket liknande fascialt septum mellan den ulnarförsedda muskeln flexor carpi ulnaris och den medianförsedda muskeln flexor pronator (B). Det är denna distala fascia som blir det betydande kompressionsproblemet vid transposition av ulnarnerven. Det finns också ett mycket tunt fascia som ligger över själva ulnarnerven i dess läge distalt mellan de två huvudena av muskeln flexor carpi ulnaris som också kan knäcka och komprimera nerven med en mycket skarp kant när nerven flyttas till sitt transpositionsläge (pil). Kirurger som gör trans- eller intermuskulära transpositioner bör också avlägsna fasciaplattan som är T-formad till sitt ursprung och ligger inom flexor/pronatormuskelns ursprung.
Sarris et al. utvärderade 20 patienter med persisterande smärta i den mediala armbågen efter en operation för cubitaltunnelkirurgi och fann att 65 % hade abnormiteter i den mediala kutana nerven och 40 % uppvisade ett neurom. I vår nuvarande studie fann vi att 73 % av patienterna hade ett MABC-neuronom.
Sensorisk och/eller motorisk dysfunktion i ulnarnervens utbredning kan uppstå på grund av ofullständig frigörelse av ulnarnervens eller knäckning av nerven vid anterior transposition. På grund av kvarvarande kompression på ulnarnerven eller skapandet av en ny kompressionspunkt med transpositionen kan patienterna klaga på fortsatta postoperativa symtom eller återkommande symtom i ulnarnervens sensoriska distribution. Filippi et al. rapporterade om 22 patienter efter reoperation för ulnarnerven som fastnat i armbågen och fann att orsaken till fortsatta eller återkommande symtom var perineurial fibros, vidhäftning av ulnarnerven till den mediala epikondylen och ofullständig excision av det mediala intermuskulära septumet. På samma sätt fann vi att det intermuskulära septumet inte var exciderat och fanns i 39 fall. Gabel och Amadio rapporterade att ulnarnerven rapporterades vara komprimerad på flera nivåer vid den primära operationen och rekommenderade att alla kompressionsställen måste frigöras för ett lyckat resultat för patienten.
Anterior transposition av ulnarnerven kan skapa nya kompressionsställen proximalt och framför allt distalt om nerven inte frigörs helt och hållet före transpositionen (fig. 6). Därför bör man under den primära operationen se till att det proximala intermuskulära septumet och det distala septumet som ligger mellan musklerna flexor/pronator och flexor carpi ulnaris excideras helt för att möjliggöra att nerven kan transponeras i främre läge utan att den komprimeras eller knycks. Nervens ulnaris inkräktningspunkt vid proximala intermuskulära septum vid främre transposition är välkänd och däremot är den fasciella anatomin vid den distala transpositionsplatsen mindre välkänd. Det finns ett distinkt fascialt septum mellan den ulnarförsedda muskeln flexor carpi ulnaris och den medianförsedda muskelmassan flexor/pronator (fig. 5b(B)). Detta distala fasciaseptum mellan dessa två muskelgrupper kan potentiellt ge upphov till en ”ny” knäck- eller kompressionspunkt på ulnarnerven vid den distala transpositionsplatsen. När nerven frigörs och flyttas mer anteriort, flyttas den potentiella punkten för en ny inkräktning längre distalt. För att förhindra den distala ”knäckningen” är det viktigt att ta bort denna fascia mellan de två muskelmassorna och sedan följa nerven distalt för att se till att det inte finns någon kvarvarande fascia eller aponeuros som komprimerar ulnarnerven vid den mest distala punkten av transpositionsstället. I denna serie patienter var det dubbelt så vanligt att man fann en distal knut på nerven som att den komprimerades proximalt vid den mediala intermuskulära septumplatsen. Förutom denna fascia mellan de två muskelmassorna finns det också en mycket tunn, stark fascia som överlagrar ulnarnerven mellan de två huvudena av muskeln flexor carpi ulnaris. Denna mycket tunna fascia kan också fungera som en stram, skarp kompressionspunkt distalt när nerven transponeras. En större medvetenhet om potentialen för dessa distala nya fångstställen skulle sannolikt avsevärt förbättra resultatet efter varje transpositionskirurgi. Vi rekommenderar att kirurgen vid slutförandet av det kirurgiska ingreppet kör sitt finger längs ulnarnerven både proximalt och distalt för att försäkra sig om att det inte finns någon kvarvarande fångstpunkt på nerven. Wehrli och Oberlin noterade att det i 73 % av fallen fanns ett inre brachialis ligament (IBL) som löpte från septum, medialt och anteriort till ulnarnerven och sedan tillbaka till septum . Den proximala delen av IBL var i genomsnitt 11,5 cm över den mediala epikondylen och den distala punkten 8,2 cm över den mediala epikondylen. Detta ligament skulle kunna vara en proximal fångstpunkt vid transpositionsprocedurer. Dessa författare och andra påpekade med rätta att konceptet med en Arcade of Struthers är felaktigt .
(A) Teckning av ulnarnerven in situ. (B) Vid en transposition verkar det vara mycket lättare att säkerställa en fin proximal transposition utan kinkning genom att ta bort det mediala intermuskulära septumet än att säkerställa samma mjuka, lätta transposition distalt.
Erfarenheterna från denna stora serie patienter som genomgått recidiverande cubitaltunnelkirurgi har gjort det möjligt för oss att formulera en teori om den bästa metoden för handläggning av patienter med cubitaltunnelsyndrom. I årtionden har det funnits en häftig debatt om det ”bästa kirurgiska ingreppet” för att hantera cubitaltunnelsyndrom. Förespråkare av olika förfaranden stöder entusiastiskt sin egen operation och hävdar alla att de har utmärkta resultat. Vår slutsats är att det inte nödvändigtvis är detaljerna i en viss operation som ger bra eller dåliga resultat, utan snarare en förståelse för de etiologiska faktorer som är inneboende i utvecklingen av cubitaltunnelsyndromet och en förståelse för att kirurgi kan skapa nya problem. Därför kan alla operationstekniker som beskrivs för behandling av cubitaltunnelsyndrom leda till utmärkta resultat för patienten om ovanstående principer följs. Om dessa principer inte följs kan däremot ett dåligt resultat uppnås med någon av standardförfarandena för ulnarisnerven. En förståelse för orsakerna till cubitaltunnelsyndromet är nödvändig för att korrigera problemet (tabell 2), och framför allt är det nödvändigt att se till att inga nya kompressionsområden på nerven skapas med kirurgi.
Kubitaltunnelkirurgi som misslyckas med att lindra symtomen eller skapar nya symtom kommer att resultera i postoperativ sjuklighet och missnöje hos patienten. För att minska risken för nervskada eller sekundär kompression på ulnarnerven vid primär cubitaltunnelkirurgi är noggrann kirurgisk teknik och tidig postoperativ rörelse viktigt. Denna studie tyder på att man vid primär kirurgi för cubitaltunnelsyndrom bör se till att undvika skada på MABC-nerven och skapandet av en ny punkt för knäckning av ulnarnerven med transpositionen eller direkt kompression med fasciella eller tendinösa band.