I praktiskt taget varje CICM-examensuppgift presenteras kandidaterna för ett ABG (ibland flera) som förväntar sig diagnosen metabolisk acidos av något slag. Det är därför viktigt att utveckla någon form av minnesstöd för att komma ihåg differentialdiagnosen av metabolisk acidos. Trots sina många uppenbara nackdelar är anjongapsklassificeringen av metaboliska syra-basstörningar ett användbart verktyg.
Hög anjongap |
Normal anjongap |
|
MUD PILES
|
PANDA RUSH
|
Den mnemoniska MUDPILES-symbolen börjar visa sin ålder. Ingenstans finns det utrymme för citrat, till exempel. Detta är ett problem, eftersom flera SAQ (t.ex. fråga 3.3 från den andra uppsatsen från 2013) presenterar kandidaten med en citratbaserad acidos. ”P” i PILES brukade vara ”Paraldehyd”, men paraldehyd har fallit i glömska sedan 1980-talet, och därför är ”Pyroglutamisk acidos” förmodligen ett bättre substitut. Järn är inte i sig självt en orsak till ett högt anjongap (i själva verket är joniserat järn katjoniskt), men det kan leda till att anjongapet ökar när det avlägsnas från lösningen genom att det omvandlas till järnhydroxid. Metanol och etylenglykol är inte heller tillräckligt olika för att förtjäna en egen plats i minnesboken (båda är giftiga alkoholer). Trots dessa farhågor sprids MUDPILES-memet fortfarande i läkarutbildningen, eftersom utbildarna cyniskt förväntar sig att deras utexaminerade studenter aldrig kommer att behöva tänka på allvar på acidos. Det är helt enkelt irrelevant på kliniken för hudskador, i kateterlaboratoriet eller i endoskopisalen. När allt kommer omkring kan man alltid ringa intensivvårdsavdelningen om man inte kan förstå blodgasen; de kommer att reda ut det.
En diagnostisk strategi för metabolisk acidos
Trots att en metabolisk acidos av det ena eller andra slaget dyker upp i praktiskt taget alla skrivna uppsatser, har den egentliga strategin för metabolisk acidos bara frågats ut en gång, i det mörka förflutna av CICM:s stipendieuppsatser – nämligen i fråga 11(16) från den andra uppsatsen från 2003.
1) Beräkna anjongapet
- (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)
- Anjongapet ger en diagnostisk klassificering av metabolisk acidos
- Ett förhöjt anjongap identifierar omättade anjoner (t.ex. laktat, ketoner, metaboliska biprodukter av giftiga alkoholer) som potentiella orsaker till acidos
- En normal anjongap identifierar förändringar i klorid och bikarbonat som orsaker till metabolisk acidos
2) Beräkna deltakvoten
- Deltakvoten = (förändring i anjongapet) / (förändring i bikarbonat)
- Deltakvoten kvantifierar bidraget till acidosen från icke-mättade anjoner och klorid-bikarbonatbalansen
- På detta sätt, kan blandade syra-basstörningar avslöjas.
3) Mät urinelektrolyter och beräkna urinanjongapet (vid metabolisk acidos med normalt anjongap)
- Urinanjongapet kan användas för att skilja mellan gastrointestinala och renala orsaker till metabolisk acidos med normalt anjongap.
- Ett högt urinanjongap tyder på att det finns en renal orsak till acidosen (dvs. att klorid- och ammoniumutsöndringen är olämpligt låg)
- En låg eller negativ anjongap i urinen tyder på att det finns ett lämpligt försök att utsöndra klorid och ammonium och att orsaken till acidosen är extrarenal.
4) Mät serumosmolaliteten och beräkna det osmolära gapet (vid metabolisk acidos med högt anjongap)
- Det osmolära gapet avslöjar om det finns osmotiskt aktiva substanser i blodomloppet som inte mäts som en del av den normala bikemi. Dessa kan vara ansvariga för det förhöjda anjongapet metabolisk acidos.
- Det osmolära gapet kan begränsa listan över differentialer
.