Det tredje förlossningsskedet avser den period som startar omedelbart efter förlossningen av spädbarnet och slutar med den avslutade förlossningen av moderkakan och dess fastsatta hinnor.
Det finns en betydande risk för blödning under detta skede. Alla patienter kräver noggrann övervakning och rutinmässigt förebyggande av postpartumblödning (PPH).
8.1.1 Beskrivning
Detta skede varar vanligtvis 5 till 15 minuter.
– Efter att spädbarnet förlossats finns det en viloperiod utan sammandragningar som i genomsnitt varar 10 minuter. Använd denna tid till att ta hand om det nyfödda barnet. Bevaka dock modern noga för tecken på PPH, som kan inträffa när som helst.
– Därefter återupptas sammandragningarna och placentan separeras spontant. Vid palpation i buken kan man känna att livmoderns fundus stiger uppåt och sedan sjunker neråt igen, vilket motsvarar migrationen/nedgången av placentan. När hela moderkakan har nått slidan drar sig livmodern tillbaka och bildar en hård boll ovanför blygdbenet.
– Blodförlusten i samband med förlossningen av moderkakan bör inte överstiga 500 ml.
I avsaknad av PPH tolereras en maximal fördröjning på 30 till 45 minuter för utdrivningen av moderkakan. Därefter ska placentan avlägsnas manuellt (kapitel 9, avsnitt 9.2).
8.1.2 Rutinmässigt förebyggande av postpartumblödning
Aktiv behandling av tredje förlossningsstadiet
Aktiv behandling av tredje förlossningsstadiet består av administrering av oxytocin före utdrivning av placenta, följt av kontrollerad dragning av navelsträngen och därefter livmodermassage för att hjälpa till med att dra tillbaka livmodern.
Efter förlossningen ska man palpera mammans buk för att försäkra sig om att hon inte bär på tvillingar. Administrering av 5 eller 10 IE oxytocin slow IV eller IM omedelbart efter förlossningen (efter förlossningen av det sista barnet i en flerbarnsgraviditet) OCH före leverans av placenta påskyndar separation av placenta, underlättar dess leverans och bidrar till att förebygga PPH.
När du har klämt och skurit av navelsträngen levererar du sedan placenta med kontrollerad navelsträngningsdragning (under en sammandragning med mottryck mot livmodern, med en hand placerad på buken). Okontrollerad dragning av navelsträngen (dvs. som görs utan kontraktion eller mottryck) är kontraindicerat, eftersom det kan leda till att placentan slits sönder och därefter till att placentafragment kvarhålls med risk för blödning och infektion.
När oxytocin används före placentaförlossning finns det i teorin, och särskilt om injektionen inte görs omedelbart (dvs. inom 3 minuter), en risk för kvarhållen placenta. Av denna anledning måste den förlossningssköterska som administrerar oxytocin omedelbart efter förlossningen kunna utföra manuellt avlägsnande av placenta, om det skulle bli nödvändigt. Om dessa villkor inte är uppfyllda bör oxytocin administreras efter utdrivning av placentan.
Administrering av oxytocin efter placentaförlossning
Om oxytocin inte har getts före placentaförlossning bör det administreras efter att placentan har förlossats fullständigt. Detta är dock mindre effektivt för att förebygga PPH.
Oxytocin slow IV eller IM: 5 eller 10 IE
Uterusundersökningar för att avlägsna eventuella placentafragment kommer att vara svårare efter injektion av oxytocin. Var säker på att placentan är komplett innan du administrerar oxytocin.
Massera dessutom livmodern för att underlätta uterusretraktionen.
8.1.3 Övervakning
– Hjärtfrekvens, blodtryck, mängden blodförlust, i väntan på att placentan ska levereras och efter placentautdrivning (var 15:e minut under den första timmen, därefter var 30:e minut under nästa timme) eftersom risken för PPH kvarstår.
– Placentautdrivning: tryck ner på buken strax ovanför blygdbenet. Om navelsträngen inte dras tillbaka vid tryck har placentan separerats (figur 8.1). För att underlätta utdrivningen från vagina om det verkar gå långsamt efter separationen, applicera måttligt tryck på uterus fundus, riktat mot vagina.
– Livmodern drar sig tillbaka och förblir tillbaka.
Figur 8.1 – Placentaseparation har inträffat om navelsträngen inte drar sig tillbaka vid tryck från buken
8.1.4 Undersökning av placenta
Undersök placentan för att verifiera att den har drivits ut helt och hållet. Livmodern kan bara dra sig tillbaka ordentligt om den är tom. Förr eller senare kommer kvarhållna rester att leda till blödning eller infektion.
Undersökning av hinnsäcken
Rikta ut säcken genom att föra in en hand i den och leta efter ett kärl som slutar abrupt – vilket indikerar att det kan finnas en sucenturiatlob kvar i livmodern – eller efter en reva som pekar på kvarhållet membran. I dessa fall kan manuell uterusundersökning krävas (kapitel 9, avsnitt 9.3).
Undersökning av moderkakans moderkaksyta
Regulära, klarröda kotyledoner. Eventuella hål, uppruggade eller deprimerade områden eller djupa snitt som inte ligger i linje när kotyledonerna förs samman kan tyda på kvarhållen placenta, vilket kräver utforskning av livmodern.