NUEM Blog

Expert Commentary

Tack för att du fick möjlighet att granska det här inlägget. Som du nämner är icke-invasiv positiv tryckventilation (NPPV) en potentiellt livräddande stödbehandling för patienter med akut andningssvikt. Akutläkare bör känna till när och hur de ska använda detta viktiga verktyg.

Om jag skulle lyfta fram en enda sak i ditt inlägg skulle det vara ditt förslag om att ”börja övervaka”. Detta bör stå i fetstil och med 30-punkts typsnitt.

Attentiv övervakning vid sängkanten av patienter som nyligen placerats på NPPV har exponentiellt större betydelse än någon annan aspekt av behandlingen.

NPPV kan minska andningsarbetet, förbättra syresättningen, förbättra den alveolära ventilationen och motverka auto-PEEP. Alla dessa kan och bör övervakas vid sängen eftersom tryckkraven för att uppnå dessa mål kommer att skilja sig från patient till patient beroende på mekaniken i deras andningssystem och sjukdomens svårighetsgrad. En noggrann övervakning vid sängen är också nödvändig för att avgöra om en patient misslyckas med ett försök med NPPV och kräver invasiv mekanisk ventilation. När du återvänder till rummet bör du fråga dig själv följande: Har min patients andningsarbete förbättrats? Är min patient fortfarande hypoxemisk? Är den respiratoriska acidosen bättre? Har han eller hon problem med sekret? Hur är patientens mentala status? Många studier visar att det försämrar resultaten att fördröja intubering, när det i slutändan är nödvändigt, så det är viktigt att tidigt känna igen en sviktande patient och ta kontroll över situationen. Jag tror att det ofta är till hjälp att sätta en tydlig tidsgräns med NPPV, till exempel ”Jag ska pröva NPPV hos den här patienten med akut dekompenserad hjärtsvikt (ADHF). Om hans andningsarbete och RR förblir höga inom 20 minuter kommer vi att övergå till intubation”. Om du placerar en patient på NPPV på akutmottagningen bör du i allmänhet planera att återvända till patientens sängsida ofta under de kommande 45 minuterna. Gör detta till en del av din praxis.

För att det är förvirrande finns det några punkter om terminologi:

• Expiratoriskt positivt luftvägstryck (EPAP) vid NPPV är detsamma som positivt slutandningstryck (PEEP) vid användning av invasiv mekanisk ventilation.
• Kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP): ett NPPV-läge där maskinen ger en kontinuerlig nivå av luftvägstryck (t.ex, vid CPAP 5 levererar maskinen kontinuerligt 5 cmH20 under inandning och utandning). Andningarna i det här läget är alla patientstyrda (en apnéisk patient förblir apnéisk på CPAP) och stöds inte av något ytterligare tryckstöd.
• Bilevel positivt luftvägstryck (BPAP): ett NPPV-läge där du ställer in ett EPAP och ett inspiratoriskt positivt luftvägstryck (IPAP). Andningarna i det här läget är patientutlösta (en apnéisk patient som placeras på BPAP förblir apnéisk om inte maskinen har en reservfrekvens), tryckriktade (maskinen levererar det inställda IPAP med varje patientutlöst andning) och flödescyklade (IPAP levereras tills maskinen känner av en inställd procentuell minskning av patientens inspiratoriska flöde, varvid trycket sjunker tillbaka till EPAP och patienten passivt andas ut). Eftersom detta är ett tryckläge styr du inte direkt tidalvolymen, utan den bestäms av patientens ansträngning, andningssystemets mekanik och skillnaden mellan IPAP och EPAP (även kallat drivtryck eller tryckstöd). Ett högre drivande tryck (en större skillnad mellan IPAP och EPAP) ger en större tidalvolym.
• BiPAP och BIPAP: Detta är två egenutvecklade lägen för BPAP (det första av Respironics och det andra av Drager). Det är onödigt förvirrande, jag vet, men tänk på att BiPAP och BIPAP är varumärkesnamn, BPAP är den generiska termen som du bör använda.
• På BPAP cyklar luftvägstrycket från det inställda EPAP till det inställda IPAP (t.ex. på BPAP 15/5 kommer trycket att cykla från 5 cmH20 till 15 cmH20 med varje andetag). Vid invasiv mekanisk ventilation i tryckstyrningsläget ställer du inte in en IPAP utan snarare en önskad nivå av tryckstöd (PS). Detta är trycket över PEEP. Så på PS 15/5 kommer trycket att cykla från 5 cmH20 till 20 cmH20 (15 cmH20 över PEEP). Med andra ord kommer BPAP 15/5 att generera samma tryck som PS 10/5.

Några grundläggande förslag på inställningar:

• EPAP- och IPAP-inställningar kan justeras i steg om 2-3 q 5 minuter efter behov
• Titera EPAP för att uppnå önskad O2-mättnad (sikta på >88 % hos KOL-patienter som är kroniska CO2-hållare).
• Som nämnts definieras PS-nivån som IPAP-EPAP; ökad IPAP-EPAP=ökad tidalvolym/ökad ventilation.
• Begynna med IPAP 5 cmH2O över EPAP (för att ge 5 cmH2O PS); öka IPAP-EPAP vid behov, titrerat för att minska RR, minska det synliga andningsarbetet och minska PCO2 hos hyperkapnika patienter
• Håll dig i minnet att varje gång du ökar EPAP måste du öka IPAP med en liknande mängd för att bibehålla samma nivå av PS (t.ex, om otillräcklig syresättning: ändra 10/5 till 13/8 för att bibehålla en PS på 5 cmH20).
• Generellt bör EPAP inte överstiga 8-10 cmH2O och IPAP inte överstiga 20 cmH2O (denna nivå av stöd bör få dig att starkt överväga intubation).
• Titrera FiO2 ner till ≤60 % så länge adekvat O2-mättnad bibehålls.
• EPAP/PEEP: Förutom att minska förbelastningen och minska luftvägskollapsen vid end-expiration som du nämner, motverkar EPAP/PEEP också effekterna av auto-PEEP (som bidrar till att minska andningsarbetet vid svår KOL/astma) och minskar vänsterkammarens efterbelastning.

För att klargöra att NPPV inte har en stark evidensbas för alla former av lungödem, endast hydrostatiska/kardiogena lungödem (ADHF). Vid ADHF fungerar NPPV (särskilt EPAP-delen) som en LV-assistans genom att sänka LV-preload och minska LV afterload. Huruvida man placerar en patient med ADHF på CPAP eller BPAP verkar inte spela någon större roll. Detta studerades bäst i en NEJM-studie från 2008 som inte visade någon tydlig fördel med BPAP jämfört med CPAP (även om båda var bättre än standard O2). Det är viktigt att komma ihåg att användning av NPPV/EPAP kan leda till klinisk försämring hos patienter med högerkammarsvikt. EPAP ökar RV afterload och minskar RV preload, så noggrann övervakning vid sängen är nödvändig om man använder NPPV hos patienter med RV-svikt.

ARDS är också ett lungödemssyndrom (ödem vid ARDS orsakas av att den alveolära epitel-/endotelbarriären rubbas), men bevisen för NPPV är mycket svagare än vid ADHF. Baserat på några nyligen genomförda prövningar går många av oss över till högflödesnaskanyl i denna miljö snarare än NPPV (granskas i detalj här).

En liten semantisk punkt: I hela din granskning nämner du övervakning av ”följsamhet”. I allmänhet betecknar ”följsamhet” en patients vilja att följa behandlingsrekommendationer. ”Icke-efterlevnad” tenderar att vara en negativ term; en patient vet vad han eller hon bör göra men väljer att göra något annat. Det du bedömer när du använder NPPV på akutmottagningen är inte ”följsamhet” utan ”tolerans”. I 99 % av fallen är de faktorer som begränsar användningen av NPPV hos akut sjuka patienter på akutmottagningen inte inom patientens kontroll: rädsla, ångest, delirium, kräkningar, känsla av att de inte kan andas eller få tillräckligt med luft etc.

Prata med RT och din programledning för att hitta en tidpunkt för att prova NPPV. Kliniker som använder NPPV bör veta hur ett högt EPAP eller körtryck känns så att du bättre kan coacha dina patienter genom vad de kommer att uppleva när de påbörjar behandlingen.