Millennium Challenge Corporation (MCC) och global hälsa – KFF

The Millennium Challenge Corporation (MCC) and Global Health

1 år sedan

Nyckelinformation

• The Millennium Challenge Corporation (MCC) är ett oberoende amerikanskt organ för utländskt bistånd som har som mål att minska fattigdomen i utvecklingsländer genom att stödja ekonomisk tillväxt. Sedan starten 2004 har MCC stött utvecklingsprogram i 43 låg- och lägre medelinkomstländer. MCC:s projekt omfattar många utvecklingssektorer, däribland global hälsa.
• MCC har ett unikt tillvägagångssätt bland USA:s organ för utländskt bistånd i det avseendet att det endast arbetar med länder som anses vara ”berättigade” efter att ha uppfyllt vissa riktmärkesmått för god samhällsstyrning, ekonomisk frihet och investeringar i människor, och att det ger bistånd genom formella bilaterala avtal som förhandlats fram och utvecklats i en ”landledd” process.
• Historiskt sett har endast en liten del av MCC:s finansiering riktats till global hälsa. Mellan FY 2004 och FY 2018 riktades 11 % av MCC:s åtaganden till hälso- och/eller vatten- och sanitetsprojekt, där vatten och sanitet fick den största delen av denna finansiering.
• Under de senaste åren har MCC upprätthållit sina partnerskap med andra amerikanska organ som arbetar med global hälsa för att förbättra samordningen och dela med sig av bästa praxis.

MCC Översikt

Med säte i den verkställande makten är MCC en oberoende amerikansk organisation.USA:s organ för utlandsbistånd, närmare bestämt ett amerikanskt statligt bolag som inrättades i januari 2004 genom Millennium Challenge Act från 2003.1,2 Dess syfte är att minska fattigdomen genom att främja ekonomisk tillväxt i låg- och lägre medelinkomstländer genom att utarbeta avtal om landsbistånd, som är tänkta att drivas av ländernas identifierade prioriteringar för stöd från USA:s regering.3

Approach

MCC:s tillvägagångssätt anses vara unikt bland de amerikanska utvecklingsorganen av flera anledningar, bl.a. genom att använda kvantitativa riktmärken för att fastställa stödberättigande, genom att lägga stor vikt vid landeledd planering och genomförande av biståndsavtal samt genom att förlita sig på en robust och öppen övervakning och utvärdering av framstegen och effekterna av biståndet.4 Myndigheten har också setts som en tidig förkämpe för jämställdhetsdimensionen i utvecklingen, efter att ha antagit sin första jämställdhetspolicy 2006 och sedan länge erkänt att ojämlikhet mellan könen är ”ett betydande hinder” för att uppnå sitt uppdrag.5,6

Styrelse

MCC leds av en verkställande direktör (VD) – en av presidenten utnämnd person som måste bekräftas av senaten – och övervakas av en styrelse som består av fem medlemmar från den amerikanska regeringen och fyra medlemmar från den privata sektorn. Medlemmarna från den amerikanska regeringen är utrikesministern, finansministern, USA:s handelsrepresentant, administratören för USA:s byrå för internationell utveckling (USAID) och MCC:s verkställande direktör.

Medlemmarna från den privata sektorn nomineras av presidenten och bekräftas av USA:s senat.7

Process för urval av länder

MCC:s styrelse genomför en flerstegsbaserad process för urval av länder, genom att först identifiera kandidatländer och sedan bedöma om de är berättigade att ansöka om bistånd.8 Kandidatländerna identifieras på grundval av inkomst per capita. Endast låg- och lägre medelinkomstländer, enligt Världsbankens inkomstklassificering, betraktas som kandidatländer. De länder som kan komma i fråga väljs ut bland dessa kandidater på grundval av deras visade engagemang för politik som rör MCC:s tre nyckelområden:

• ”Ruling Justly”, som omfattar god samhällsstyrning och korruptionsbekämpning,
• ”Economic Freedom”, och
• ”Investing in People”, som omfattar flera mått på befolkningens välbefinnande, bland annat vissa med anknytning till hälsa.

Indikatorer för stödberättigande och landsspecifikationskort

För att avgöra om ett land är stödberättigat och mäta landets engagemang för nyckelprinciperna förlitar sig MCC på mer än 20 kvantitativa indikatorer för politik och resultat. Tre av dessa indikatorer för stödberättigande är inriktade på hälsa:

• offentliga utgifter för hälsa,
• immuniseringsgrad och
• ”barnhälsa” (en sammansatt indikator som innefattar barnadödlighet, andel med tillgång till vatten och andel med tillgång till sanitära anläggningar).9

Hur ett land presterar i förhållande till samtliga indikatorer (det s.k. ”landsspecifika resultattavlan”) bidrar till att avgöra om landet är berättigat till bistånd från MCC. MCC:s styrelse kan också ta hänsyn till två andra faktorer i sitt beslut: möjligheten att minska fattigdomen och skapa ekonomisk tillväxt i ett land och tillgången till MCC-medel.10

Typer av bistånd

Sedan MCC bildades 2004 har MCC stött utvecklingsprogram i 43 låg- och lägre medelinkomstländer.11 MCC:s bistånd tillhandahålls genom två typer av avtal: compacts och tröskelvärden.12

Compacts är större avtal som kan omfatta flera olika sektorer och som vanligtvis varar i fem år. För att vara berättigat till finansiering genom compact-avtal måste ett kandidatland få ett resultat som ligger över medianen jämfört med andra länder i dess inkomstgrupp (t.ex, andra låginkomstländer) med avseende på minst 10 av indikatorerna för stödberättigande, inklusive två obligatoriska indikatorer:

• över medianen när det gäller ”korruption” och
• uppfyller en minimistandard för antingen indikatorerna ”medborgerliga friheter” eller ”politiska rättigheter” (eller båda).

Till och med augusti 2019 har MCC undertecknat 36 avtal med 29 länder (vissa länder har undertecknat ett andra avtal efter att det första löpt ut), för belopp som sträcker sig från 66 miljoner dollar till 698 miljoner dollar.13 En lagändring som antogs i april 2018 gör det möjligt för MCC att nu sträva efter avtal med regionala investeringar (dvs. med grannländer) utöver sina bilaterala standardavtal; hittills har inga regionala investeringar godkänts.14

Trösklar är mindre, riktade, kortsiktiga bidrag som är utformade för att hjälpa länder att bli Compact-berättigade. Ett kandidatland som inte uppfyller kriterierna för ett avtal men som visar engagemang för att förbättra sina resultat kan vara berättigat till tröskelfinansiering. MCC har undertecknat 29 tröskelavtal med 27 länder (vissa länder har undertecknat ett andra tröskelavtal efter det att det första löpt ut), för belopp som sträcker sig från 6,7 miljoner dollar till 55 miljoner dollar.15 Nio länder har framgångsrikt övergått från att ha erhållit tröskelfinansiering till att senare underteckna ett avtal.16

U.S. Government Funding

MCC:s anslag, som först finansierades av kongressen med 994 miljoner dollar under budgetåren 2004, nådde sin topp på 1,75 miljarder dollar under budgetåren 2006 och 2007. Sedan dess har anslagen till MCC fluktuerat något, men under de senaste åren har de legat stadigt kring 900 miljoner dollar per år (se figur 1). Liksom under de två föregående åren har den nuvarande administrationen föreslagit en minskad finansiering av MCC under budgetåret 2020). Kongressen har hittills avvisat de föreslagna utgiftsminskningarna.17

Sedan 2004 har MCC åtagit sig att ge över 14 miljarder dollar i bistånd genom sina compact- och tröskelavtal. Merparten av MCC:s finansiering har tillhandahållits genom kompakter (96 %) och en mindre andel har tillhandahållits genom tröskelavtal (4 %).18

MCC:s stöd till global hälsa

Om man tittar på utbetalningar sedan FY 2008 har MCC över tid riktat en generellt ökande andel till projekt inom hälsa/vatten och sanitet. Under räkenskapsåret 2008 gick 4,7 miljoner dollar (cirka 1 % av alla utbetalningar) till hälsa/vatten och sanitet, medan 91,4 miljoner dollar (cirka 13 % av alla utbetalningar) gick till dessa sektorer under räkenskapsåret 2018. Se tabell 1 och figur 2.21

Hälsoprojekt

Hälsoprojekt (förutom vatten och sanitet) har ingått i fyra kompakter och fyra tröskelavtal med sju länder. Finansieringen av dessa projekt utgjorde varierande andelar av varje avtals totala finansiering, från 0,4 % av Namibias finansiering av kompakten till 36 % av Indonesiens tröskelfinansiering (se tabell 2).22 Några exempel på hälsoprojekt som stöds av MCC är:

• Lesothos kompaktavtal (som avslutades 2013) gav stöd till renovering och utvidgning av kliniker för behandling av hiv/aids, en ny central laboratorieanläggning och förbättringar av tuberkulosbekämpning samt mödra- och barnhälsa.23
• Mongoliets avtal (slutfört 2013) innehöll investeringar i förebyggande och hantering av icke smittsamma sjukdomar.
• Namibias avtal (slutfört 2014) innehöll stöd till riktade utbildningsprogram om hiv/aids.
• Tröskelprogrammen i Peru (slutfört 2010) och Östtimor (slutfört 2014) har innefattat insatser för att förbättra immuniseringen av barn, medan Indonesiens avtal (slutfört 2018) innefattade finansiering av nutrition för barn.

Tabell 2: MCC Compacts/Thresholds med hälsa och vatten & Sanitetsprojekt, FY 2004 – FY 2018
Land	Typ av avtal	År undertecknat-Avslutat	Projektfokus	Projektfinansiering i miljoner dollar	Totala avtalsfinansieringen i miljoner dollar	Projektfinansiering som % av totalsumman
Underhållande
Sierra Leone	Tröskel	2015 – pågående	Stort system; grundläggande dricksvattenförsörjning	16.0	44,4	36,0%
Fullbordat
Cabo Verde II	Compact	2012 – 2017	Vatten, sanitet och hygien	41 dollar.1	66,2	62,1%
El Salvador	Kompakt	2006 – 2012	Basisk dricksvattenförsörjning och sanitet	19.0	461.0	5.1%
Georgien	Compakt	2005 – 2011	Stora system*	53.0	395.3	13,4%
Ghana	Kompakt	2006 – 2012	Basisk dricksvattenförsörjning och sanitet	13,0	547.0	2,4%
Indonesien	Tröskelvärde	2006 – 2010	Barnhälsa (vaccination)	20,0	55,0	36.4%
Indonesien	Compact	2011 – 2018	Barnhälsa/näring	131,5	600.0	21,9%
Jordanien	Compakt	2010 – 2016	Stora system*; grundläggande dricksvattenförsörjning	253.8	275,1	92,2%
Kenya	Tröskelvärde	2007 – 2010	Hälsovårdsförsörjning och tillhandahållande av hälso- och sjukvård	4,0	12.7	31,5%
Lesotho	Kompakt	2007 – 2013	HIV/AIDS; hälsovård för mödrar och barn; tuberkulos	122,4	362,6	33.8%
			Vattenresursskydd, politik	164,0	”	45,2%
Mongoliet	Kompakt	2007 – 2013	Inte smittsamma sjukdomar	17.0	285,0	6,0%
Mozambique	Compakt	2007 – 2013	Stora system; grundläggande dricksvattenförsörjning	203,6	506,9	40.2%
Namibia	Kompakt	2008 – 2014	HIV/AIDS utbildning	1,3	304.5	0,4%
Peru	Tröskelvärde	2008 – 2012	Barnhälsa (vaccination)	11.5	35.6	32.3%
Tanzania	Kompakt	2008 – 2013	Stora system*	63.3	698.0	9.5%
Timor-Leste	Tröskelvärde	2011 – 2014	Barnhälsa (vaccination)	2,6	10,5	24.8%
Zambia	Compact	2012 – 2018	Vattenförsörjning, sanitet och dränering	354,8	354,8	100,0%
NOTER: Finansiering i miljoner. Från och med augusti 2019. *Stora system avser investeringar i infrastruktur för vatten och sanitet. ” anger att den totala avtalsfinansieringen är densamma som ovan, eftersom projekten ingår i ett enda avtal. Källor: KFF-analys av data från MCC:s sidor om tröskelavtal och avtal (https://www.mcc.gov/where-we-work); CRS, Millennium Challenge Corporation, RL32427, april 2018.

Vatten & Sanitetsprojekt

Vatten- och sanitetsprojekt har ingått i nio avtal och ett tröskelavtal med tio länder. Som andel av den totala finansieringen av ländernas pakten varierade stödet till dessa projekt från 2 % av Ghanas finansiering av pakten till 100 % av Zambias finansiering av pakten (se tabell 2). Några exempel på vatten- och sanitetsprojekt som stöds av MCC är:

• Jordans compact (avslutat 2016) syftade till att rehabilitera vattenförsörjnings- och distributionsnätet, förbättra avloppssystemen och utöka reningen av avloppsvatten.
• Mozambiques compact (avslutat 2013) inriktade sig delvis på investeringar i rehabilitering av vattenförsörjningssystem i städerna.
• Tanzanias compact (avslutat 2013) stödde förbättring av dricksvattenförsörjningen i två stadsområden.
• Cabo Verdes compact (slutfört 2018) var till stor del inriktat på vatteninfrastruktur och reglering av landets vattensektor, medan Zambias compact (slutfört 2018) var inriktat på att förbättra infrastruktur, förvaltning och politik för vatten och sanitet.

Samordning med andra amerikanska insatser

MCC har gjort ansträngningar för att samordna sig med andra amerikanska biståndsorgan på hälsoområdet. Genom sitt avtal med Lesotho med fokus på hiv/aids och andra hälsofrågor samordnade MCC till exempel med presidentens katastrofplan för aidshjälp (PEPFAR, den amerikanska regeringens svar på den globala hiv/aidsfrågan) program i landet.24 MCC och PEPFAR skapade också tillsammans ett initiativ Data Collaboratives for Local Impact (Datasamarbeten för lokal påverkan) 2015 för att hjälpa till att bygga upp kapaciteten hos samhällen att generera och använda data på ett effektivt sätt.25 MCC har vid vissa tillfällen fungerat som en resurs för andra organ som vill lära sig av dess tillvägagångssätt. MCC har till exempel samarbetat med utrikesdepartementets Office of the Global AIDS Coordinator (OGAC), som administrerar PEPFAR, för att främja ömsesidigt lärande om landets egenansvar och hållbarhet i fråga om utländskt bistånd.26

Nyckelfrågor för USA

MCC, som en gång i tiden ansågs vara ett nytt tillvägagångssätt i fråga om amerikanskt utländskt bistånd, är nu etablerat och har kommit en bra bit in i sitt andra decennium av verksamhet. Hållbarheten i finansieringen av MCC är en utmaning, eftersom finansieringsnivåerna har halverats från den högsta nivån för över tio år sedan. Även om MCC har förklarat att man erkänner värdet av hälsa för utveckling, har endast en liten del av de utbetalda medlen gått till projekt för hälsa/vatten och sanitet. De flesta av dessa medel har gått till vatteninfrastrukturprojekt, medan endast en liten del har gått till hälsovårdsspecifika projekt. Trots detta har byrån visat ett visst engagemang för att samordna verksamheten med den verksamhet som bedrivs inom ramen för USA:s globala hälsoinsatser, t.ex. PEPFAR.