Mikrobiell keratit (Acanthamoeba sp.)

Vänligen logga in för att se bilderna eller gå med i College idag.

Etiologi

Acanthamoebae är allestädes närvarande fritt levande protozoer som förekommer i:

• brunnsvatten, avlopp, jord, damm
• kan förekomma i hushållens kranvatten (särskilt från lagringstankar)

Kan existera i två former

• motil, födosökande och replikerande form: trophozoit (den vanligaste formen som finns i vatten och är lätt att förstöra)
• dormant form: cysta (mycket motståndskraftig mot desinfektion, kan överleva under långa perioder i fientliga miljöer)

Acanthamoeba keratit är sällsynt hos befolkningen (uppskattad årlig incidens: 1.4 per miljon per år) men mycket vanligare hos kontaktlinsbärare
I Storbritannien är incidensen högre i distrikt med hårt vatten och där badrummen försörjs med tanklagrat vatten
I 10 % av fallen finns det associerad sklerit. Acanthamoeba sklerokeratit är förknippad med ett dåligt kliniskt resultat

Predisponerande faktorer

Kontaktlinsbärande är förknippat med >90% av fallen av Acanthamoeba keratit

• De flesta är mjuka linser (särskilt återanvändningsbara eller med förlängd livslängd)
• Otillräcklig desinficering
• användning av icke-sterila lösningar
• sköljning med kranvatten av linser och/eller förvaringsfodral
• kontaminering av förvaringsfodral med bakterier och svampar (± biofilm) som utgör substrat för Acanthamoebae
• exponering för dusch, pool- eller bubbelbadvatten

Lantbruksskador

Symtom mikrobiell keratit (Acanthamoeba sp.)

• Smärta (kan vara svår och oproportionerlig i förhållande till graden av ögoninflammation; kan också vara smärtfri i tidiga stadier)
• synförlust
• rödhet
• epifora
• fotofobi

Kan vara bilateral
Kan ha en lång historia och tillståndet kan missiviseras som herpetiskt, bakteriell eller svamp keratit
NB i de tidigaste stadierna, smärtan kan vara minimal

Signaler mikrobiell keratit (Acanthamoeba sp.)

Första tecken

• epiteliala eller subepiteliala infiltrat
• pseudodendriter
• radial keratoneurit (infiltrat längs hornhinnans nerver)
• återkommande nedbrytning av hornhinnans epitel

Senare tecken

• djup inflammation i hornhinnan bestående av en central eller paracentral ring-formade eller skivformade infiltrat eller abscess
• strömmig gallring
• utbredning av inflammation till sclera
• yttersta kammarceller och flare
• hypopyon

Differentialdiagnos

Tecknen kan förkläs som herpes simplex med tillfällig förbättring vid antiherpetisk behandling, vilket fördröjer diagnosen ytterligare

Missa varje smärtsam epiteliopati som..:

• inte svarar på normal behandling
• har känd riskfaktor (t.ex.g. kontaktlinsbärare eller hornhinnetrauma i samband med jord eller förorenat vatten)

(OBS: Dendritisk keratit hos en kontaktlinsbärare bör höja indexet för misstanke om en Acanthamoeba-infektion)

Bakteriell eller svampig keratit
Samtida bakteriell eller svampig infektion kan förekomma

Hantering av mikrobiell keratit (Acanthamoeba sp.) av optiker

Praktiker bör inse sina begränsningar och vid behov söka ytterligare råd eller hänvisa patienten till annan ort

GRADE* Evidensnivå och rekommendationsstyrka avser alltid påståendet/påståendena omedelbart ovan

Inte farmakologiskt

Slutar omedelbart med att bära kontaktlinser (båda ögonen)
(GRADE*: Bevisnivå=låg, Rekommendationsstyrka=stark)

Farmakologisk

Ingen

Hanteringskategori

A1: akut (samma dag) remiss till ögonläkare utan ingrepp. Acanthamoeba keratit kan vara svår att behandla; därför är det viktigt med snabb och aggressiv behandling. Fördröjning är förknippat med en sämre prognos. Betona för patienten att tillståndet är brådskande och be honom eller henne att komma till det lokala sjukhusets ögonavdelning eller sjukhus A & E samma dag och förklara att du kommer att lämna ett meddelande så att han eller hon är väntad. Ring till avdelningen för att förklara vad du har gjort och lämna helst ditt meddelande till en läkare eller annan sjukvårdspersonal. Uppmana patienten att ta med sig linser och linsfodral för eventuell odling

Möjligt omhändertagande av ögonläkare

Diagnosen bekräftas vanligen genom histologi (hornhinneskrap) och odling eller PCR. Cystisk form kan också avbildas med konfokalmikroskopi
Intensiv (dag och natt) topisk medicinsk behandling med antingen en biguanid eller en diamidin eller en kombination av de två:
Biguanider: polyhexametylenbiguanid (PHMB), klorhexidin
Diaminer: Diaminer: propamidin (Brolene), dibromopropamidin (Brolene-salva), hexamidin
Kontinuerlig behandling kan vara nödvändig i veckor eller månader
(En nyligen genomförd systematisk översikt identifierade en brist på evidens för att informera robusta slutsatser för behandling av AK i praktiken)
Systemisk analgesi vid behov
Topisk steroid för att begränsa inflammation
Topisk antibiotika vid behov för sekundär bakterieinfektion
Penetrerande keratoplasty om hornhinnan är oregelbunden, är allvarlig efter fullständig kontroll av infektionen

Evidensbas

*GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (bedömning, utveckling och utvärdering av rekommendationer) (www.gradeworkinggroup.org)

Evidenskällor

Alkharashi M, Lindsley K, Law HA, Sikder S. Medical interventions for acanthamoeba keratitis.Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD010792

Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):77-92

Carrijo-Carvalho LC, Sant’ana VP, Foronda AS, de Freitas D, de Souza Carvalho FR. Terapeutiska medel och biocider för okulära infektioner av fritt levande amöbor av släktet Acanthamoeba. Surv Ophthalmol. 2017;62(2):203-218

Iovieno A, Gore DM, Carnt N, Dart JK. Acanthamoeba Sclerokeratitis. Ophthalmology 2014;121:2340-7

Ross J, Roy SL, Mathers WD, Ritterband DC, Yoder JS, Ayers T, Shah RD, Samper ME, Shih CY, Schmitz A, Brown AC. Kliniska egenskaper hos Acanthamoeba keratitis-infektioner i 28 stater, 2008-2011. Cornea. 2014;33(2):161-8

Lay summary

Acanthamoeba är en protozo (encellig organism) som är mycket utbredd i hela miljön, särskilt där det finns stillastående vatten, och den kan finnas i otillräckligt behandlat kranvatten. Den har två former: trophozoiten, som är aktiv, kan livnära sig, förflytta sig och föröka sig, och som är lätt att förstöra, och cystan, som är vilande och svår att förstöra. Acanthamoeba kan växla mellan dessa två former beroende på om den befinner sig i en gynnsam eller fientlig miljö.

Acanthamoeba är normalt ofarlig för människor, men om den överförs till ögat via en kontaminerad kontaktlins kan den infektera hornhinnan (det genomskinliga fönstret längst fram i ögat). Sådana infektioner kan vara svåra att behandla på grund av bristen på eller avsaknaden av antiamöbiska läkemedel. Det är mycket bättre att förebygga infektionen genom att använda effektiv kontaktlinshygien, särskilt genom att undvika att linsen och linsfodralet kommer i kontakt med kranvatten.

Patienter med tidig Acanthamoeba keratit klagar vanligtvis över obehag, rodnad och ljuskänslighet i det drabbade ögat. I senare stadier kan ögat bli mycket smärtsamt eftersom nerverna och de djupare delarna av hornhinnan påverkas.

En optiker som misstänker en sådan infektion rekommenderas att remittera patienten akut (samma dag) till en ögonläkare, som kommer att försöka bekräfta diagnosen och sedan förskriva speciella ögondroppar som ges dag och natt. Ofta måste patienten läggas in på sjukhus. Om det finns mycket ärrbildning på hornhinnan efter det att infektionen eventuellt eliminerats, och synen är allvarligt påverkad, kan en hornhinnetransplantation rekommenderas.