`Men leave me as I cannot have children’: women’s experiences with ofvoluntary childlessness

Abstract

BACKGROUND: Den här studien utforskar de bekymmer och upplevelser som är relaterade till ofrivillig barnlöshet hos infertila kvinnor som lever i ett mångkulturellt urbant samhälle i Sydafrika. METOD: Djupintervjuer genomfördes med 30 kvinnor som sökte behandling för ofrivillig barnlöshet. Kvinnorna intervjuades vid sitt första besök på en infertilitetsklinik vid ett tertiärt remisscentrum. RESULTAT: Alla kvinnor verbaliserade intensiva känslor om sin ofrivilliga barnlöshet. Dessutom upplevde ett stort antal kvinnor negativa sociala konsekvenser, bland annat äktenskaplig instabilitet, stigmatisering och missbruk. SLUTSATSER: Dessa resultat visar att infertilitet kan ha en allvarlig effekt på både det psykologiska välbefinnandet och den sociala statusen hos kvinnor i utvecklingsländerna. Dessutom ger studien en inblick i den kulturella kontexten för ofrivillig infertilitet i Sydafrika. För att kunna ge god vård för infertilitet i ett samhälle krävs medvetenhet om konsekvenserna av infertilitet och insikt i det sammanhang där dessa uppstår. Eftersom många av de negativa sociala konsekvenserna av infertilitet troligen har sina rötter i kvinnor med låg status i utvecklingsländerna, kommer ett effektivt ingripande i slutändan att kräva sociala, ekonomiska och politiska förändringar.

Introduktion

Trots den höga befolkningstillväxten i Afrika förblir infertilitet ett stort reproduktivt hälsoproblem. Prevalensen är hög och den underliggande patologin påverkar ofta kvinnors fysiska hälsa. I en studie utförd av Världshälsoorganisationen kunde orsaken till infertilitet i de afrikanska länderna tillskrivas infektioner – näst efter sexuellt överförbara sjukdomar och graviditetskomplikationer – hos >85 % av kvinnorna (Cates et al., 1985).

Infertilitet är dock inte enbart ett medicinskt problem. De psykosociala konsekvenserna av infertilitet har studerats ingående och förekomsten av stress, ångest, depression och äktenskapliga svårigheter samt andra symtom har rapporterats (Berg och Wilson, 1990; Downey och McKinney, 1992). Fram till nyligen har studierna främst varit inriktade på patienter i industriländer, medan upplevelsen av infertilitet i utvecklingsländerna har fått jämförelsevis lite uppmärksamhet (Ericksen och Brunette, 1996; Papreen et al., 2000; van Balen och Gerrits, 2001). Efter den internationella konferensen om befolkning och utveckling 1994 och världskvinnokonferensen 1995 har detta fokus gradvis skiftat i takt med att den dåliga statusen för reproduktiv hälsa i utvecklingsländerna och svårigheterna med att tillhandahålla effektiv reproduktiv hälsovård i områden med små resurser uppskattas alltmer (van Balen och Gerrits, 2001; Walraven m.fl., 2001).

En central del av tillhandahållandet av effektiv behandling av infertilitet är en förståelse för erfarenheterna av och konsekvenserna av ofrivillig barnlöshet och för den religiösa och kulturella kontext i vilken dessa erfarenheter uppstår. Även om det börjar komma fram studier som ger en sådan insikt har man erkänt den övergripande bristen på information och behovet av att öka medvetenheten hos både beslutsfattare och allmänheten (van Balen och Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001).

Denna studie rapporterar om erfarenheter, oro och beteende hos infertila kvinnor från ett mångfacetterat urbant samhälle i Sydafrika. Den syftade till att öka medvetenheten hos beslutsfattare och vårdgivare på två sätt: vi hoppades öka känsligheten för kulturella behov/krav vid tillhandahållandet av reproduktiv hälsovård och även förbättra kunskapen om de potentiellt allvarliga konsekvenserna av infertilitet i Sydafrika. För att fånga komplexiteten i de psykologiska och sociala fenomen som studerades användes kvalitativa forskningsmetoder. Detta tillvägagångssätt undviker det mer rigida formatet för insamling av kvantitativa uppgifter, ett format som begränsar respondentens möjlighet att svara och förhindrar utforskning av oväntade ämnen (Berg, 1994). Värdet av kvalitativa metoder i utvärderingen av de psykosociala konsekvenserna av infertilitet har blivit alltmer erkänt (Berg, 1994; van Balen och Visser, 1997).

Studien genomfördes bland kvinnor som presenterade sig för en infertilitetstjänst på tertiär nivå inom den offentliga hälsosektorn. I Sydafrika erbjuder det offentliga hälsovårdssystemet hälsovård till låg kostnad för alla patienter som inte har råd med privata inrättningar. Patienter som kan få tillgång till privat vård kan fortfarande gå in i det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet, men betalar högre avgifter. Det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet är indelat i primär, sekundär och tertiär vårdnivå. Även om en viss preliminär bedömning av infertilitet görs på primär- och sekundärnivå i den lokala miljön i Kapstaden, behandlas par med ofrivillig barnlöshet huvudsakligen inom tertiärvården. Detta innebär att kvinnorna i vår studie inte hade någon infertilitetsbehandling före intervjuerna, såvida de inte hade tillgång till privat sjukvård.

Material och metoder

Denna studie genomfördes vid Groote Schuur-sjukhuset i Kapstaden, Sydafrika. Ytterligare undersökningar utfördes på samma undergrupp (grupp A) av en studiepopulation som diskuterades i en samtidig publikation (Dyer et al., 2002). Kvinnor från lokalsamhället rekryterades till studien. Samhället i Kapstaden, som formats av både kolonisationen och apartheidsystemet, består av tre stora rasgrupper. För närvarande är ungefär hälften av befolkningen i Västra Kapprovinsen färgad (blandad härstamning), medan vita och svarta utgör vardera en femtedel av befolkningen. Det jämförelsevis låga antalet svarta är ett arv från apartheidpolitiken som hindrade svarta sydafrikaner från att bosätta sig i området. Det finns tre huvudspråk i denna region: svarta människor talar huvudsakligen xhosa och engelska och färgade och vita människor talar huvudsakligen engelska och/eller afrikaans.

Detaljer om urvalet av deltagare och insamling av data har rapporterats (Dyer et al., 2002). I korthet intervjuades trettio kvinnor som presenterade sig för sitt första besök på infertilitetskliniken. De bestod av fyra breda grupper av kvinnor: 12 svarta Xhosa-talande kvinnor, sex kvinnor från det muslimska samfundet, sex färgade eller vita kvinnor och sex kvinnor vars ekonomiska status innebar att de klassificerades som `privata patienter’ och betalade högre sjukhusavgifter. Detta urval av informanter från olika grupper av kvinnor gjordes för att få ett urval som var representativt för den befolkning som betjänades på våra kliniker. Syftet var inte att analysera skillnader mellan befolkningsgrupperna.

Kvalitativa forskningsmetoder tillämpades för att få en inblick i de komplexa erfarenheterna av infertilitet. Data samlades in med hjälp av djupgående semistrukturerade intervjuer som hölls på varje kvinnas föredragna språk (xhosa, engelska eller afrikaans). Alla intervjuer hölls på infertilitetskliniken innan kvinnorna träffade någon medlem av det kliniska teamet. Kvinnorna intervjuades ensamma. Partnerna uteslöts eftersom man räknade med att misshandel kan vara en del av kvinnornas erfarenheter och att närvaron av en partner skulle kunna hämma kommunikationen. Alla intervjuer genomfördes av en professionell sjuksköterska som hade utbildning i djupgående intervjuer och rådgivning. Samtalen bandades, transkriberades och översattes till engelska.

En intervjuguide utvecklades och frågorna fokuserade på kvinnornas psykologiska och sociala erfarenheter av infertilitet. Intervjuguiden var öppen och gjorde det möjligt att utforska nya ämnen i takt med att de uppenbarade sig under intervjun. Intervjuutskrifterna analyserades induktivt med hjälp av grundad teori. I korthet omfattar dataanalys och presentation enligt principerna för grundad teori en systematisk process för datakodning som består av öppen, axial och selektiv kodning. I den inledande processen med öppen kodning delas uppgifterna upp i ”kategorier” (som innehåller återkommande begrepp) och underkategorier. Detta följs av en axiell kodning där sambanden mellan kategorierna undersöks och sammanhang och orsaker till beteendet identifieras. Den axiella kodningsprocessen återspeglas främst i avsnittet Resultat men även i diskussionen i detta dokument. Slutligen hänvisar selektiv kodning till processen att utarbeta en berättande rapport (diskussion) som integrerar kategorierna från den axiella kodningen och presenterar slutsatser (teorier) som är ”grundade” i de ursprungliga uppgifterna (Creswell, 1998). Den narrativa rapporten från kvalitativ forskning bör ge data en sammanhållning och struktur samtidigt som den bevarar de enskilda deltagarnas berättelser (Berg, 1994; Ritchie och Spencer, 1996). I den här artikeln erbjuder rubrikerna (kategorierna) i avsnittet Resultat en sådan struktur. De inbäddade citaten (som används i avsnittet Resultat) bevarar den ursprungliga berättelsen och ger specifika bevis i informanternas ord för att stödja den information som utvanns ur uppgifterna (Resultat) och de slutsatser som drogs (Creswell, 1998).

Samtycke till att genomföra denna studie erhölls från den etiska kommittén vid den hälsovetenskapliga fakulteten, University of Cape Town. Alla deltagare gav informerat samtycke till intervjun. Det betonades att om de avböjde att delta i studien skulle det inte påverka den fortsatta behandlingen.

Resultat

Demografisk information

Kvinnorna hade en medelålder på 31,5 år (intervall 21-41) och en genomsnittlig varaktighet av infertilitet på 4,8 år (intervall 1-15). Arton kvinnor hade inget levande barn och endast tre deltagare hade ett barn i det aktuella förhållandet. Ingen av kvinnorna hade mer än ett levande barn. Alla utom fyra av deltagarna var gifta.

Psykologiskt lidande

Alla kvinnor verbaliserade intensiva känslor när de talade om sin barnlöshet. `Brännande smärta’, ilska, djup sorg, bitterhet, skuld, ensamhet och desperation var känslor som ofta beskrevs. Flera informanter grät under intervjun. Vissa kvinnor hänvisade till episoder av `burn out’ och `break downs’ som de upplevde på grund av barnlösheten. Två kvinnor hänvisade till självmordstankar. En av dem sade: Jag gick ut med en kille och jag kunde inte bli gravid. Nu gick han för män, han gick för att ha sex med män. Så det betyder att jag är värdelös … . Den kvällen… … ville jag lägga mig under tåget. Denna kvinna hade upplevt att flera förhållanden hade brutits på grund av hennes oförmåga att bli gravid.

Kvinnorna förklarade att ”att vilja ha ett barn var deras enda önskan” och att de var beredda att göra ”vad som helst” för att se den gå i uppfyllelse. Svaren på frågan om varför man ville ha ett barn var vanligtvis följande: Alla kvinnor vill ha barn, alla män vill ha barn, det finns inget syfte med livet om man inte kan få barn och man vill ge kärlek till ett barn.

Instabilitet i äktenskapet

Många kvinnor kände att infertilitet utgjorde ett allvarligt hot mot deras relationer och var djupt oroade över detta. Kvinnorna fruktade och upplevde detta hot på två olika sätt: övergivande och/eller skilsmässa eller otrohet. De flesta informanter verkade försvarslösa mot hoten mot deras relation och många ansåg att fertilitet var en primär funktion av att vara kvinna. De flesta kvinnor verkade inte ifrågasätta denna roll och var medvetna om konsekvenserna om de inte uppfyllde sin ”funktion”. En informant sade: Jag kan inte vara någon i världen om jag inte kan föda barn. Han kommer att leta efter en annan kvinna som kan föda barn. En annan förklarade att ”om man inte får barn blir det dåliga relationer i familjen” och att vissa kvinnor undvek att gifta sig på grund av detta. Storfamiljens inflytande på det äktenskapliga förhållandet var tydligt i flera intervjuer. Detta inflytande var både positivt (stöd och vägledning) och negativt (en källa till övergrepp och ytterligare påtryckningar).

Underkastelse till konsekvenserna av infertilitet avspeglades också i denna kvinnas erfarenhet: `Då började min man skaffa barn utanför vårt äktenskap … . Jag följde till och med med honom för att besöka alla hans barn”. Några kvinnor funderade på att själva bryta förhållandet, men inte utan ångest: ”Jag har legat vaken på nätterna och tänkt på vad han kommer att göra. Kommer han att gå någon annanstans eller kommer han att stötta mig? … . Jag kommer att ge honom sin frihet … han kan fortfarande skapa ett liv för sig själv”. Några av de muslimska kvinnorna fruktade att mannen skulle ta en andra hustru. En informant förklarade att enligt deras religion måste mannen ha den första hustruns välsignelse innan han kan ta en andra hustru. Men detta krävs inte av en kvinna som inte kan bli gravid.

Inte alla kvinnor kände sig hotade i sin relation. Flera kvinnor beskrev sin man som stödjande och förstående. De litade på sin partner och såg honom som en vän, ofta som sin enda vän. Några kvinnor uttryckte oro och sympati för sina män. De kände att de också ”missade mycket”. Några kvinnor var dock oroliga för att ett gott förhållande skulle kunna förändras om problemet med infertilitet kvarstod. Om han får reda på att jag inte kan föda barn kan han börja behandla mig illa, men nu behandlar han mig fortfarande bra.”

Och även om kvinnorna tycktes bära den största bördan av de sociala konsekvenserna av infertilitet fanns det vissa tecken på att männens roll också kunde vara hotad. `Om han inte kan ge mig barn kan jag faktiskt göra som jag vill. Han är mannen och huvudpersonen i familjeenheten, men om han inte kan fullborda den är han inte längre huvudpersonen”, sade en kvinna.

Stigmatisering och övergrepp

För de flesta kvinnor hade infertilitet avsevärda sociala konsekvenser utöver att det påverkade deras äktenskapliga relation. Många kvinnor kände sig stigmatiserade och förlöjligade i sina familjer och i samhället. Kvinnorna beskrev sina erfarenheter på många olika sätt. `Du förstår, hemma i hemländerna tar man inte bort `doek’ förrän man har fått ett barn. Om man inte får ett barn är det bättre att springa iväg, annars blir man utskrattad”, förklarade en informant. Det är illa bland oss Xhosa-folk, för de skrattar åt en när man inte kan få ett barn. De säger: ”Varför gifte du dig med en sak som inte kan få barn?”

Många kvinnor beskrev hur de svor, skrek, förbannades och utsattes för kränkningar. Vissa kände att de var utstötta, särskilt inom sin mans familj. `Idlolo’ (ofruktbar) och `stjoekoe’ (misslyckande) var ord som användes för att förakta en infertil kvinna. Även om vissa kvinnor kunde ignorera sådana verbala övergrepp orsakade de känslor av smärta, sorg och ilska hos många andra. Stjoekoe, de kastar det på mig… Jag känner mig som ett skräp. Det är därför jag inte har några vänner”, förklarade en informant. Några få kvinnor anklagades för att ha orsakat sin egen barnlöshet. Var är alla barn … varje gång du är gravid dricker du bort dem … (du) spolar ner dem i toaletten”, fick en kvinna höra av sin mamma.

Förutom verbal och känslomässig misshandel talade ett fåtal kvinnor om fysisk misshandel. Detta var alltid från en manlig partner och hade oftast inträffat i ett tidigare förhållande. De flesta kvinnor tillskrev misshandeln till deras barnlöshet: `Han började slå mig, det var nästan som om han tog ut allt agg för att jag inte kan ge honom ett barn’. Svårigheten att få hjälp och att bryta sig ur denna kränkningscykel bekräftas av följande rapport: Han började bara slå mig och slå mig. Vi hyrde (boende) av folk, men de lyssnade aldrig på mig. När han började slå mig skulle jag aldrig göra ett ljud. Jag vill inte att folk ska veta vad som händer i mitt liv.”

Sociala påtryckningar

Om inte öppet beskyllda, kände sig kvinnor ofta pressade att bli gravida. Vanliga frågor som ”när ska du ha barn”, även om de inte nödvändigtvis var avsedda att skada, orsakade ofta smärta. En kvinna hävdade att det nästan var ”som om de tittade på min mens”. Många kvinnor upplevde denna press särskilt vid familjesammankomster och kände sig påminda, både avsiktligt och oavsiktligt, om sin annorlunda status som infertil kvinna. Man känner sig nästan utelämnad från bilden. Alla har sina barn, de skickar dem till skolan och här sitter man fortfarande utan barn”, förklarade en informant. En annan var i tårar när hon sa: Man känner att man vill åka och hälsa på. Som vid sammankomsterna vill mammorna prata om sina barn … . Då sitter man där och bara lyssnar, man kan inte prata med dem. Det är vid sådana tillfällen som det verkligen gör ont.”

Stöd och hemlighetsmakeri

Kvinnorna tillfrågades inte direkt om sina stödstrukturer. När kvinnorna berättade om sina erfarenheter av ofrivillig infertilitet framkom dock källor till stöd och sätt att hantera situationen. Flera kvinnor uppgav att de fick stöd från sina män. Men den gemensamma bördan av infertilitet verkade skapa hinder för vissa par som undvek att diskutera detta ämne. Några kvinnor fick hjälp från den utvidgade familjen. Vi har stöd från alla familjemedlemmar. Båda familjerna. Vi gick till familjen och pratade med dem och de gav oss råd. Min mamma och hans mamma, de är de äldre personerna och de vet mer om dessa saker”, förklarade en informant.

Religiös tro var en viktig källa till stöd. Detta upplevdes av alla grupper av informanter och uttrycktes på liknande sätt: Vi överlåter allt till Gud. Gud kommer att skydda oss. Tron på att Gud kommer att ge oss försörjning hindrade inte kvinnorna från att aktivt söka hjälp. `Vår tro är att Gud gav läkarna idén om hur de ska gå till väga med dessa saker’, förklarade en informant. Religionen var dock inte alltid en källa till stöd, eftersom en kvinna kände sig straffad av Gud med infertilitet för att hon hade haft sex före äktenskapet.

Ett hinder för stöd tycktes vara det ”hemlighetsmakeri” som många kvinnor hanterade sin barnlöshet med. Få informanter kände att de kunde diskutera sitt problem öppet. Många kvinnor var försiktiga och selektiva när de anförtrodde sig åt andra. De anförtroendevalda hade ofta en liknande bakgrund. Min andra väninna har också problem med att bli gravid … . Vi delar den smärtan tillsammans. För vissa kvinnor skapade detta band med en annan infertil kvinna känslor av både stöd och svartsjuka. En kvinna talade om ”tävlingen” om att bli gravid först och hur hon bad att hennes väninna ”inte skulle bli gravid före mig”. Senare i tårar kände hon sig skyldig till dessa tankar.

En del kvinnor ville inte alls tala med andra om sin ofrivilliga barnlöshet. Ibland återspeglade denna önskan om hemlighet en känsla av ”avskildhet”, en känsla av att det var ”mellan mig och min man”. Många andra gånger var den baserad på rädsla. Jag är rädd för att tala med folk om något sådant … eftersom de kommer att berätta för hela världen att … jag inte kan bli gravid. För att skydda sin ”hemlighet” ljög vissa kvinnor: ”Jag ljög för dem …”. Jag berättade för dem att jag med min nuvarande man inte vill ha ett barn och att jag vill få min livmoder borttagen”, berättade en informant. En annan förklarade: Om någon frågar mig: ”Åh, du har fortfarande inget barn” säger jag: ”Åh, vad ska jag göra med ett barn”, men det är smärtsamt på insidan”.

En kvinna försökte slutligen hantera situationen med hjälp av droger. Jag började till och med dricka … för att hjälpa mig att glömma … eftersom männen lämnar mig eftersom jag inte kan få barn. Man måste ha ett eget, även om barnet dör senare säger de att man åtminstone hade ett.”

Diskussion

Resultaten av denna studie visar på ett betydande personligt lidande tillsammans med möjliga allvarliga sociala konsekvenser bland infertila kvinnor från ett kulturellt varierat, urbant samhälle i Sydafrika. Våra resultat stämmer överens med andra kvalitativa och kvantitativa studier som visar på en överväldigande negativ upplevelse av oförmågan att bli gravid (Sabatelli et al., 1988; Wright et al., 1991; Van Balen och Trimbos-Kemper, 1993; Kemmann et al., 1998; Matsubayashi et al., 2001). Förlust av självkänsla, ångest och depression, hopplöshet, skuldkänslor och äktenskapliga svårigheter är alla erkända konsekvenser av infertilitet. Eftersom önskan att få ett barn har sagts vara bland de starkaste känslor som människor upplever, är det inte förvånande att infertilitet har betraktats som livets värsta erfarenhet av dem som lider av den (Freeman et al., 1985; Downey och McKinney, 1992; Greil, 1997; Seibel, 1997). I likhet med andra studier verkade många infertila klienter villiga att göra ”vad som helst” för att lösa sin ofrivilliga barnlöshet (Kemmann et al., 1998).

Studier från alla delar av världen rapporterar om ett ”normativt tryck” på reproduktion. Enligt Sandelowski resulterar det – om än ofrivilliga – brottet mot beteendenormen att reproducera i en `avvikande status’ för de infertila (Sandelowski, 1988). Detta skapar i sin tur känslor av att ”inte passa in”, ”vara annorlunda” och ”förlora”. Resultaten av vår studie stämmer överens med detta koncept. När de psykologiska och sociala konsekvenserna av denna avvikande status analyseras verkar kvinnor i utvecklingsländerna emellertid bära på ytterligare negativa erfarenheter. Stigmatisering, utstötning, äktenskaplig instabilitet och missbruk är inte unika fynd, men de tycks förekomma oftare och med ökad svårighetsgrad. Detta bekräftas av några andra studier som har utvärderat de sociala konsekvenserna av infertilitet i Afrika. I princip alla afrikanska kulturer ser barn som syftet med äktenskapet. Infertilitet erkänns som en viktig orsak till skilsmässa och övergivande på hela kontinenten (Leke et al., 1993; Sundby, 1997; Larsen, 2000; Walraven et al., 2001).

En studie från Nigeria visade att infertila kvinnor utsätts för fysisk och psykisk misshandel, försummelse, ekonomisk utsatthet och social utstötning (Alemnji och Thomas, 1997). Infertila kvinnor i Moçambique utesluts från viktiga sociala händelser och ceremonier (Gerrits, 1997). Ekonomisk utsatthet har också rapporterats från Gambia där barnlösa kvinnor enligt vissa sedvanerättslagar har mycket liten rätt att ärva egendom från sina män (Sundby, 1997). Det är av intresse att notera att liknande sociala konsekvenser har rapporterats från utvecklingssamhällen i andra delar av världen. Ofruktbara kvinnor från en urban slumbefolkning i Bangladesh har rapporterats uppleva en förlust av syfte i livet, äktenskaplig osäkerhet, stigmatisering och misshandel (Papreen et al., 2000). I likhet med vår studie drabbades dessa kvinnor ofta av övergrepp från makens familj. Nivån på misshandeln ansågs vara tillräckligt hög för att driva en kvinna till självmord. Dessa likheter mellan olika utvecklingssamhällen skulle tyda på att de negativa sociala konsekvenserna av infertilitet troligen inte är en följd av en specifik kultur, utan är sekundära till kvinnornas extremt låga sociala och ekonomiska status i många delar av utvecklingsländerna, där deras främsta funktion är framgångsrik reproduktion.

För många kvinnor förvärrades de psykologiska konsekvenserna och de sociala konsekvenserna av ofrivillig barnlöshet av en brist på stöd. Ett hinder för stöd kan vara det hemlighetsmakeri med vilket många kvinnor hanterade sitt problem. Eftersom detta ofta skedde av rädsla för negativa sociala återverkningar måste man anta att stödet verkligen saknas. För att undvika etiketten infertilitet låtsades vissa kvinnor att de inte ville bli gravida. En liknande strategi hittades bland infertila kvinnor som bodde i ett slumområde i Bangladesh, som låtsades göra missfall för att framstå som fertila (Papreen et al., 2000). Vissa kvinnor fick hjälp av andra infertila kvinnor, men en ”konkurrens om att bli gravid” underminerade en del av dessa band. Den tunna relationen mellan infertila kvinnor, som kan vara en orsak till deras ofrivilliga samvaro och som kan få en fientlig komponent, har tidigare beskrivits (Sandelowski, 1988). Oviljan att öppet ta upp statusen av infertilitet kan till och med kvarstå under en konsultation med en hälsovårdare, när kvinnor kan klaga på vaga smärtor, vaginala flytningar eller menstruationsoregelbundenheter snarare än ofrivillig barnlöshet (Dyer et al., opublicerade uppgifter). Denna ”hemlighet” med vilken många kvinnor hanterar sin ofrivilliga barnlöshet – av ”integritetsskäl” och rädsla – bidrar sannolikt till den ”tystnadskultur” som sägs omgärda flera reproduktiva hälsoproblem i Afrika (Walraven et al., 2001).

Infertilitetens inverkan på den reproduktiva hälsan i utvecklingsländerna börjar uppskattas, och rekommendationen har gjorts att länderna, trots dåliga resurser, bör utveckla en politik för vård av infertilitet (Van Balen och Gerrits, 2001). Vi stöder helt och hållet denna rekommendation. Som tidigare betonats måste en sådan politik ta hänsyn till den sociokulturella kontexten av ofrivillig barnlöshet i ett visst land eller samhälle och kräva kulturell lyhördhet vid tillhandahållandet av hälsovårdstjänster. Vår studie ger viktig information i detta avseende eftersom den belyser utbudet och djupet av erfarenheter i samband med ofrivillig barnlöshet i denna heterogena studiepopulation. Insikten om dessa olika erfarenheter kommer att bidra till en kulturellt känslig hälso- och sjukvård, t.ex. genom att förstå att vissa kvinnor inte kan gifta sig utan att visa att de är fruktsamma, medan andra kan betrakta infertilitet som ett straff för sex före äktenskapet. En förståelse för de djupa erfarenheterna bör öka medvetenheten hos planerare och tillhandahållare av hälso- och sjukvårdstjänster om de potentiellt allvarliga konsekvenserna av ofrivillig barnlöshet bland kvinnor i vårt samhälle. Generellt sett saknas fortfarande denna medvetenhet eftersom nationell och internationell uppmärksamhet riktas mot nedregleringen av fertiliteten i utvecklingsländerna (Papreen et al., 2000; Van Balen och Gerrits, 2001).

Vår studie genomfördes på 30 kvinnor från ett mångfaldigt kulturellt urbant samhälle som presenterade sig på en tertiär institution för infertilitetsbehandling. Även om ett medvetet beslut hade tagits för att utesluta män från denna studie, är deras inflytande på kvinnors erfarenheter och på hälsosökande praxis erkänt och kräver ytterligare forskning. Framtida studier indikeras också för att utvärdera erfarenheter och attityder hos infertila par som antingen är ovilliga eller oförmögna att få tillgång till medicinsk behandling.

Vi drar slutsatsen att denna kvalitativa studie av 30 infertila kvinnor från ett sydafrikanskt urbantsamhälle tyder på att ofrivillig barnlöshet för ett stort antal kvinnor har allvarliga sociala konsekvenser. Även om man bör vara försiktig med att generalisera – inte alla deltagare drabbades – utsattes kvinnorna i vår studie för avsevärda övergrepp, stigmatisering och äktenskaplig instabilitet. Våra resultat stämmer överens med rapporter från andra afrikanska länder. De allvarliga sociala konsekvenserna bygger troligen på en starkare beteendenorm att reproducera sig jämfört med industriländer. Nära kopplat till detta är kvinnornas låga sociala och ekonomiska status i Afrika. För många infertila kvinnor i utvecklingsländerna utgör dessa negativa erfarenheter en integrerad del av ofrivillig barnlöshet.

Folkhälsoplanerare måste uppmärksamma de psykologiska och sociala konsekvenserna av ofrivillig barnlöshet i utvecklingsländerna. Det är till stor del genom dessa konsekvenser som det till synes ”godartade” tillståndet infertilitet allvarligt påverkar både kvinnors reproduktiva och allmänna hälsa. Stödjande rådgivning, som ges på ett kulturellt känsligt sätt, måste utgöra en integrerad del av behandlingen. I slutändan sträcker sig de underliggande frågorna långt bortom en effektiv hantering av infertilitet och utgör en uppmaning till erkännande av de reproduktiva rättigheterna för kvinnor från utvecklingsländer och, ännu viktigare, till förbättring av deras sociala och ekonomiska status.

Författarna vill uttrycka sin tacksamhet till alla kvinnor som delat med sig av sina erfarenheter till oss. Vi vill tacka Jeanette Bouverie, som genomförde intervjuerna och transkriberade ljudbanden, Medical Research Council och Research Committee of the Faculty of Health Sciences of the University of Cape Town som finansierade projektet.