Adjuvanta smärtstillande läkemedel är läkemedel som inte i första hand används som smärtstillande läkemedel, men som kan ge smärtstillande effekt vid vissa typer av smärta. Adjuvanta analgetika kan administreras tillsammans med icke-opioida och opioida analgetika på varje steg i WHO:s analgetikatstege. De bör ges när det finns en ytterligare eller specifik indikation, men bör inte användas som en ersättning för en grundlig behandling med opioider och icke-opioider. Adjuvanta analgetika kan klassificeras i grupper beroende på vilken typ av smärta som ska behandlas: kontinuerlig neuropatisk smärta eller lansinerande neuropatisk smärta, sympatiskt underhållen smärta, bensmärta och smärta som kan användas för flera ändamål. Adjuvanta läkemedel som används vid kontinuerlig neuropatisk smärta är bl.a. lokalanestetika, klonidin, capsaicin och antidepressiva läkemedel. Tricykliska antidepressiva är den grupp som har undersökts bäst och är därför de läkemedel som väljs. En smärtstillande effekt uppnås troligen genom en ökning av transmittorkoncentrationerna i smärtmodulerande banor. Detta sker vid lägre doser än de som är nödvändiga för att behandla depression. Antikolinerga effekter, akut glaukom, förstoppning, ortostatisk hypotoni och hjärtarytmier är biverkningar som främst ses med teritiära aminläkemedel och mer sällan med sekundära aminföreningar. Initiala doser bör vara små för att undvika dessa biverkningar. Lokalanestetika används mer sällan på grund av den höga förekomsten av biverkningar (särskilt med tokainid och flekainid). En analgetisk effekt har dock beskrivits vid neuropatisk smärta, troligen på grund av membranstabilisering och minskning av avvikande signalledning. Mexiletin anses vara det säkraste lokalanestetikumet och bör initialt användas i små doser (100-150 mg/d). Om biverkningar inte uppstår kan doserna ökas stegvis upp till 900 mg/d. Lokalbedövningsmedel är indicerat för behandling av svår neuropatisk smärta; denna behandling är kontraindicerad hos patienter med hjärtarytmier. Systemisk eller intratekal klonidin kan prövas vid neuropatisk smärta som är refraktär mot opioidbehandling. Detsamma gäller topisk applicering av capsaicin vid vissa typer av smärta. Lancinerande neuropatisk smärta är en indikation för antikonvulsiva läkemedel. Karbamazepin, klonazepam, valproat och fenytoin verkar minska avvikande signalledning i skadade nerver på ett sätt som liknar undertryckandet av epileptiform aktivitet i hjärnan. Vanliga biverkningar är sedering, yrsel och illamående. Mer oroande är de allvarligare biverkningarna, såsom benmärgsdepression (karbamazepin) och hepatotoxicitet (fenytoin, valproat). Låga initiala doser och stegvis ökning av dosen, upprepade blodräkningar och övervakning av plasmanivåerna är till hjälp för att känna igen och undvika dessa biverkningar. Baclofen, en GABA-agonist som främst används för spasticitet, är effektiv vid behandling av trigeminusneuralgi och används ofta vid behandling av lanserande smärta av ospecifikt ursprung. Den initiala dosen är 10-15 mg/d och ökar till 30-90 mg/d eller högre. Om neuroblockad misslyckas med att minska sympatiskt upprätthållen smärta i tillräcklig utsträckning kan specifika adjuvanter användas. Sympatholytiska läkemedel, t.ex. fenoxybenzamin (60-120 mg/d) eller prazosin, kan administreras till patienter utan större kardiovaskulär dysfunktion. Det finns experimentella bevis för att kalciumkanaler är inblandade i nociception, och en gynnsam klinisk effekt av nifidepin vid reflexsympatisk dystrofi (RDS) har påvisats. Bensmärta är vanligt förekommande hos tumörpatienter och kan ofta behandlas effektivt med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Bifosfonater (etidronat, klodronat, pamidronatderivat) ger också analgetiska effekter hos patienter med benmetastaser. Skillnaderna mellan de olika föreningarna har dock ännu inte utvärderats klart och tydligt. Potenta och specifika radioisotoper är fortfarande under utveckling och användningen av kalcitonin vid bensmärta anses kontroversiell.