För Maureen Carroll, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
Kobalamin eller vitamin B12 är ett vattenlösligt vitamin som är en viktig kofaktor för många enzymsystem hos människor och djur. Djur kan inte syntetisera kobalamin och är beroende av näringskällor. Brist på detta mycket viktiga vitamin är vanligt och förekommer endast när patienten lider av gastrointestinal (GI) malabsorption. Kobalamin är en viktig kofaktor för vissa enzymsystem, nukleinsyrasyntes, aminosyrametabolism och hematopoiesis. Intrinsic factor krävs för absorption av kobalamin i ileum.
Kobalaminmetabolism:
Då kobalamin endast erhålls genom födointag, när det väl intagits binds det till transportproteinet haptocorrin och levereras därefter till tunntarmen för absorption.
Fritt kobalamin frigörs i tunntarmen och binds till intrinsic factor (IF), ett glykoprotein som produceras av parietalcellerna i magsäcken (människor/hundar) och bukspottkörteln (hundar, och uteslutande för katter). Kobalamin-IF-komplexet absorberas av receptorer i ileum till mitten av jejunum hos hundar, och hos katter (och människor) endast i ileum. Denna membranbundna receptor kallas Cubam-receptorn och består av två proteinunderenheter: den ena är cubilin (CUBN)-underenheten och den andra är den amnionlösa (AMN)-underenheten. När den är bunden till dessa receptorunderenheter sker endocytos och kobalamin absorberas i cellen.
De två viktigaste intracellulära reaktionerna som involverar kobalamin avbildas i diagrammet nedan: Den ena är omvandlingen av metylmalonyl-CoA till succinyl-CoA, som sker i mitokondrierna. Den andra är återmetyleringen av homocystein till metionin, som sker i cytoplasman.
Defekter i Cubam-receptorn och dess associerade subenheter eller defekter i den intracellulära metabolismen av kobalamin kan också leda till malabsorption och brist.
Tillstånd som är förknippade med kobalaminbrist
Geniska defekter har identifierats hos många hundraser, inklusive Beagles, Border Collies, Shar Pei’s, Giant Schnauzers och Australian Shepards. Till exempel är defekten hos Beagles och Border Collies: Två oberoende mutationer i Cubilin-genen. Medfödda Shar Peis lider av en defekt i den intracellulära metabolismen av kobalamin. Rödschnauzer har en defekt i AMN-genen. Hos människor är Imerslund-Gräsbecks syndrom (IGS) en defekt i någon av underenhetsgenerna Cubilin eller AMN. Rasrelaterade medfödda defekter i kobalaminmetabolismen har inte identifierats hos katter.
Kobalaminbrist observeras vid flera sjukdomar, bland annat: Det finns flera olika sjukdomar: inflammatorisk tarmsjukdom, GI-lymfom, tarmdysbios, exokrin pankreasinsufficiens, korttarmsyndrom, pankreatit samt vid gastrinom, eftersom detta kan påverka både mag- och bukspottkörtelns sekretion av intrinsisk faktor.
Kliniska tecken på kobalaminbrist:
Kobalaminbrist hos människor kan resultera i sviktande tillväxt, perniciös anemi (normocytär/icke-regenerativ), proteinuri och neurologiska skador (mänskliga spädbarn). Hos hundar kan medfödd kobalaminbrist resultera i kliniska avvikelser, bl.a. bristande tillväxt, dålig kondition, viktförlust, oförmåga att öka i vikt, kachexi, letargi, svaghet, anorexi, diarré, kräkningar, dysfagi, munsår, hematopoetiska avvikelser (icke-regenerativ anemi, neutropeni) och proteinuri. Symtomen kan uppträda så tidigt som vid 6-12 veckors ålder, med fall som identifieras kliniskt hos patienter upp till 3-4 års ålder.
I Border Collies finns fallrapporter som beskriver medfödd leverdysfunktion, som histologiskt svarar på kobalamintillskott när bristen väl är identifierad. Hyperhomocysteinemi (se diagram) kan orsaka leverskador hos möss genom oxidativ stress, stress i det endoplasmatiska retikulumet och aktivering av proinflammatoriska faktorer. Vid kroniska inflammatoriska tillstånd producerar stellatceller kollagen, som deponeras som ett känsligt retikulinnätverk i Disse-utrymmet vid kronisk leverskada. Detta kan resultera i inflammatorisk cellinfiltration och tecken på hepatit och potentiellt mild fibros.
Akvarierade former av kobalaminbrist uppvisar vanligen gastrointestinala symtom; bloddyskrasier är ovanliga. Neurologiska symtom rapporteras ibland (blindhet hos katter), men är ovanliga.
Diagnos av kobalaminbrist:
Det finns flera metoder för att diagnostisera kobalaminbrist, från att helt enkelt mäta en serumkobalaminnivå, till att köra serumhomocystein- och metylmalonsyra (MMA)-nivåer, samt köra MMA-urinnivåer. Hos Shar Peis har dessa hundar, på grund av den genetiska defektens natur, inte bara brist på kobalamin utan kan också ha 10 gånger högre nivåer av metylmalonsyra i serum än andra hundar/raser med kobalaminbrist (se återigen diagrammet/mitokondriell väg). Hos katter återspeglar förhöjda koncentrationer av metylmalonsyra i serum faktiskt mer exakt kobalaminbrist än mätning av själva kobalaminet. Hos katter som man kan misstänka kobalaminbrist, med en kobalaminmätning inom referensintervallet, kan därför en MMA-nivå visa sig vara diagnostisk för bristen. Förekomsten av kobalaminbrist hos katter med GI-lymfom är högre än hos katter med inflammatorisk tarmsjukdom.
Bearbetning
Bearbetning av kobalaminbrist är mycket enkel och kan försökas som enda behandling eller i samband med behandling av den underliggande sjukdomsprocessen. Jag har haft vissa hundpatienter som svarat på enbart kobalamintillskott och löst sina underliggande symtom i samband med enteropati. Det är också väl etablerat att hypokobalaminemiska katter med IBD eller GI-lymfom har bättre svar på medicinsk behandling av sjukdomsprocessen när kobalamintillskott är en del av behandlingsregimen.
Subkutana och orala vägar har publicerats, där vägen identifieras baserat på patologin hos patienten. Till exempel skulle patienter med korttarmssyndrom, särskilt om ileum är komprometterat, behöva subkutana B12-injektioner eftersom området för absorption av B12 huvudsakligen sker i vid Ileum. För andra patienter publicerades nyligen en artikel där man undersökte oralt B12-tillskott till hundar med kroniska enteropatier och fann att normala nivåer kan uppnås med denna administreringsväg. Erfarenheten har visat att katter som får oralt kobalamin kan uppnå normala serumnivåer med tiden.
Hundar
Oral dosering: med en kroppsvikt på 1-10 kg fick ¼ av en 1 mg tablett dagligen; 10-20 kg ½ av en 1 mg tablett dagligen, >20 kg fick 1 tablett dagligen.
Subkutan dosering:
Subkutan dosering: 250- 1200 µg en gång i veckan i 6 veckor och sedan en gång i månaden baserat på uppföljningsnivåer av kobalamin
Katter:
Oral dosering: 1/8 till ¼ av en 1 mg tablett dagligen
250 µg subkutant en gång i veckan i 6 veckor, därefter månadsvis baserat på uppföljande tester.
Sammanfattning:
Kobalaminbrist hos hundar och katter bör misstänkas och testas hos alla patienter med anamnesen av enteropati, pankreassjukdom och leversjukdom hos katter. Unga hundar, särskilt de av de raser som beskrivs ovan, bör testas för medfödd kobalaminbrist om oförklarliga symtom på gastrointestinala, hematologiska, lever-, njur- eller sviktande symtom identifieras.
Genetisk testning finns tillgänglig för border collies, beagles, australiska herdar och jättesnauzers. Organisationer som tar emot prover för testning är bland annat Paw Print Genetics, Genomia, PennGen och Laboklin.
Supplementering är mycket enkel och kan i de flesta fall resultera i normala serumnivåer med tiden.
För mer information, vänligen kontakta Angells internmedicinska avdelning på 617-541-5186 eller [email protected].
- J Vet Intern Med 2014;28:666-671 Degenerativ leversjukdom hos unga beaglar med ärftlig
kobalaminmalabsorption på grund av en mutation i Cubilin
genen P.H. Kook, M. Drogem € uller, T. Leeb, J. Howard och M. Ruetten - J Vet Intern Med 2014;28:356-362 Selektiv intestinal kobalaminmalabsorption med proteinuri
(Imerslund-Gr€ asbecks syndrom) hos unga beaglar J.C. Fyfe, S.L. Hemker, P.J. Venta, B. Stebbing och U. Giger - The Veterinary Journal 197 (2013) 420-426 Serumkoncentrationer av homocystein och metylmalonsyra hos kinesiska Shar-Pei-hundar med kobalaminbrist Niels Grützner a,, Romy M. Heilmann a, Kenneth C. Stupka a, Venkat R. Rangachari a, Katja Weber a,
Andreas Holzenburg b,c, Jan S. Suchodolski a, Jörg M. Steiner a
4.Vet Clin Pathol. March 2013;42(1):61-5.
Utvärdering av MYC_CANFA-genen hos kinesiska Shar Peis med kobalaminbrist.
Niels Grützner 1, Micah A Bishop, Jan S Suchodolski, Jörg M Steiner
- Vet Intern Med 2013;27:1056-1063 Förhållandet mellan serumkobalamin och metylmalonsyra
koncentrationer och kliniska variabler hos katter
P. Worhunsky, O. Toulza, M. Rishniw, N. Berghoff, C.G. Ruaux, J.M. Steiner och K.W. Simpson - 25:e ECVIM-CA-kongressen, 2015
Oral kobalamintillförsel hos katter med hypokobalaminemi
- Toresson1; J.M. Steiner2; J. Suchodolski2; M. Göransson1; L. Elmgren1; T. Spillmann3
- J Vet Intern Med. 2016 Jan-Feb;30(1):101-7.
Oral kobalamintillskott till hundar med kroniska enteropatier och hypokobalaminemi.
Språk: Engelska
L Toresson 1, J M Steiner 2, J S Suchodolski 2, T Spillmann 1