Kina

Hur fungerar universell sjukförsäkring?

Kina uppnådde i stort sett universell försäkringstäckning 2011 genom tre offentliga försäkringsprogram1:

• Urban Employee Basic Medical Insurance (grundläggande sjukförsäkring för anställda i städerna), som är obligatorisk för invånare i städerna som har ett formellt arbete, lanserades 1998.
• Det frivilliga Newly Cooperative Medical Scheme (nytt kooperativt sjukförsäkringssystem) erbjöds till landsbygdsbor 2003.
• Den frivilliga grundläggande sjukförsäkringen för stadsbor lanserades 2007 för att täcka stadsbor utan formellt arbete, inklusive barn, äldre och egenföretagare.

2016 meddelade Kinas centralregering, statsrådet, att man skulle slå samman det nya kooperativa sjukförsäkringssystemet och den grundläggande sjukförsäkringen för stadsbor för att utöka riskpoolen och minska de administrativa kostnaderna.2 Denna konsolidering pågår fortfarande. Det kombinerade offentliga försäkringsprogrammet kallas nu Urban-Rural Resident Basic Medical Insurance.

Då Kina har en enorm befolkning ökade försäkringstäckningen gradvis. År 2011 omfattades cirka 95 procent av den kinesiska befolkningen av någon av de tre sjukförsäkringarna. Försäkringstäckning är inte ett krav i Kina.

Regeringens roll: Kinas centralregering har det övergripande ansvaret för nationell hälso- och sjukvårdslagstiftning, politik och administration. Den styrs av principen att alla medborgare har rätt till grundläggande hälsovårdstjänster. Lokala myndigheter – provinser, prefekturer, städer, län och städer – ansvarar för att organisera och tillhandahålla dessa tjänster.

Både nationella och lokala hälsovårdsorgan och -myndigheter har ett övergripande ansvar för hälsokvalitet och -säkerhet, kostnadskontroll, avgiftsbestämmelser för vårdgivare, hälsoinformationsteknik, kliniska riktlinjer och jämlikhet på hälsoområdet.

I mars 2018 omorganiserade statsrådet centralregeringens struktur för hälso- och sjukvård. De olika myndigheternas ansvarsområden omfattar följande:

• Den nationella hälsokommissionen är den viktigaste nationella hälsovårdsmyndigheten. Kommissionen formulerar nationell hälsopolitik, samordnar och främjar medicinska och hälsovårdsreformer samt övervakar och administrerar folkhälsa, medicinsk vård, hälsokriser och familjeplaneringstjänster. State Administration of Traditional Chinese Medicine är knuten till myndigheten.
• The State Medical Insurance Administration övervakar de grundläggande sjukförsäkringsprogrammen, katastrofmedicinska försäkringar, ett moderskapsförsäkringsprogram, prissättning av läkemedelsprodukter och hälsovårdstjänster samt ett program för finansiellt stöd inom sjukvården.
• Den nationella folkkongressen är ansvarig för hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Större hälsopolitiska åtgärder och reformer kan dock initieras av statsrådet och kommunistpartiets centralkommitté, och dessa betraktas också som lag.
• Den nationella utvecklings- och reformkommissionen övervakar planer för hälsoinfrastruktur och konkurrens mellan vårdgivare.
• Finansministeriet tillhandahåller finansiering för statliga hälsobidrag, sjukförsäkringsavgifter och infrastruktur för hälsovårdssystem.
• Den nyligen inrättade State Market Regulatory Administration omfattar China Drug Administration, som ansvarar för läkemedelsgodkännanden och licenser.
• Kina Center for Disease Control and Prevention, som visserligen inte är ett statligt organ, administreras av den nationella hälsokommissionen.
• Den kinesiska akademin för medicinsk vetenskap, som lyder under den nationella hälsokommissionen, är det nationella centret för hälsoforskning.

De lokala myndigheterna (i prefekturer, län och städer) kan ha egna kommissioner, byråer eller hälsodepartement. Centren för sjukdomsbekämpning och förebyggande finns också i lokala områden och administreras likaså av lokala kommissioner, byråer eller hälsovårdsavdelningar. På nationell nivå ger China Center for Disease Control and Prevention endast tekniskt stöd till de lokala centren.

Rollen för den offentliga sjukförsäkringen: År 2018 spenderade Kina cirka 6,6 procent av BNP på hälso- och sjukvård, vilket motsvarar 5 912 miljarder CNY (1 665 miljarder US-dollar).3 Tjugoåtta procent finansierades av den centrala och lokala regeringen, 44 procent finansierades av offentligt finansierade sjukförsäkringar, privata sjukförsäkringar eller sociala hälsobidrag och 28 procent betalades ur egen ficka.4

Urban Employee Basic Medical Insurance finansieras huvudsakligen genom löneskatter för anställda och arbetsgivare, med minimal statlig finansiering. Deltagande är obligatoriskt för arbetstagare i stadsområden. År 2018 hade 316,8 miljoner 316,8 miljoner en arbetstagarbaserad försäkring.5 Basen för arbetstagarnas löneskatteavgift är begränsad till 300 procent av den genomsnittliga lokala lönen; individuell lönesumma över denna nivå beskattas inte. I de flesta provinser är de individuella skattesatserna cirka 2 procent. Skattesatserna för arbetsgivare varierar från provins till provins. Basen för arbetsgivaravgifter är summan av de anställdas löner. Arbetstagares icke-anställda familjemedlemmar omfattas inte.

Urban-Rural Resident Basic Medical Insurance omfattar landsbygdsbor och stadsbor, egenföretagare, barn, studenter, äldre vuxna och andra. Försäkringen är frivillig på hushållsnivå. År 2018 omfattades 897,4 miljoner av de två försäkringar (landsbygdsplanen och planen för icke-yrkesverksamma i städerna) som ingår i detta program.

Urban-Rural Resident Basic Medical Insurance finansieras genom årliga fasta premier. De individuella premieavgifterna är minimala, och de statliga bidragen till försäkringspremierna utgör majoriteten av försäkringsgivarens intäkter. I regioner där ekonomin är mindre utvecklad ger centralregeringen en mycket större andel av subventionerna än provins- och prefekturregeringarna. I mer utvecklade provinser tillhandahålls de flesta subventioner lokalt (främst av provinsregeringarna).

De få permanent bosatta utlänningarna har rätt till samma försäkringsförmåner som medborgarna. Invandrare utan papper och besökare omfattas inte av den offentligt finansierade sjukförsäkringen.

Den privata sjukförsäkringens roll: Den privata försäkringen, som främst köps av personer med högre inkomster och av arbetsgivare för sina anställda, kan användas för att täcka självrisker, egenavgifter och annan kostnadsdelning samt för att ge täckning för dyra tjänster som inte betalas av den offentliga försäkringen.

Ingen statistik finns tillgänglig om hur stor andel av befolkningen som har privat täckning. Privat sjukförsäkring tillhandahålls huvudsakligen av kommersiella försäkringsbolag med vinstsyfte.

Det totala värdet av privata sjukförsäkringspremier ökade med 28,9 procent per år mellan 2010 och 2015.6 År 2015 stod privata sjukförsäkringspremier för 5,9 procent av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna.7 Den kinesiska regeringen uppmuntrar utvecklingen av den privata försäkringsmarknaden, och en del utländska försäkringsbolag har nyligen gått in på marknaden.

Tjänster som omfattas: Förmånspaketet definieras ofta av de lokala myndigheterna. Den offentligt finansierade grundläggande sjukförsäkringen täcker vanligtvis:

• sjukhusvård i slutenvård (utvalda provinser och städer)
• primär- och specialistvård
• receptbelagda läkemedel
• sjukhusvård
• fysikalisk terapi
• sjukhusvård i akutfall
• traditionell kinesisk medicin.

Enstaka tandvårdstjänster (t.ex. tandutdragning, men inte tandrengöring) och optikertjänster täcks, men de flesta måste betalas ur egen ficka. Hemvård och hospicevård ingår ofta inte heller. Varaktig medicinsk utrustning, t.ex. rullstolar och hörapparater, täcks ofta inte.

Förebyggande tjänster, t.ex. vaccinering och sjukdomsscreening, ingår i ett separat förmånspaket för folkhälsa som finansieras av de centrala och lokala myndigheterna; alla invånare har rätt till dessa utan egenavgifter eller självrisker. Täckningen är personspecifik; det finns inga familje- eller hushållsförmåner.

Mödravård omfattas också av ett separat försäkringsprogram; det håller för närvarande på att slås samman med den grundläggande sjukförsäkringsplanen.

Kostnadsdelning och utgifter ur egen ficka: För sluten- och öppenvård, inklusive receptbelagda läkemedel, gäller olika självrisker, egenavgifter och ersättningstak beroende på försäkringsplan, region, typ av sjukhus (kommunalt, sekundärt eller tertiärt sjukhus) och andra faktorer:

• Avgifter för läkarbesök i öppenvården är ofta små (CNY 5-10, eller USD 2-3), även om läkare med professorstitlar har mycket högre egenavgifter.
• Preceptbelagda läkemedels egenavgifter varierar; de var cirka 50 procent till 80 procent av kostnaden för läkemedlet i Peking 2018, beroende på sjukhustyp.
• Påläggningar för intagningar i slutenvården är mycket högre än för öppenvårdstjänster.

Det finns inga årliga tak för utgifterna ur egen fickavgift. År 2018 var utgifterna per capita 1 186 CNY (262 US-dollar) – vilket motsvarar cirka 28 procent av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna.8 En ganska hög procentandel av utgifterna för utgifterna är för receptbelagda läkemedel.

De offentliga försäkringsprogrammen ersätter endast patienter upp till ett visst tak, över vilket invånarna måste stå för alla utgifterna för utgifterna. Ersättningstaken är betydligt lägre för öppenvård än för slutenvård. År 2018 var t.ex. taket för öppenvård 3 000 CNY (845 US-dollar) för invånare i Peking inom ramen för Urban-Rural Resident Basic Medical Insurance. Som jämförelse var taket för slutenvård 200 000 CNY (56 338 USD). Årliga självrisker måste uppfyllas innan ersättningar betalas ut, och olika årliga självrisker kan gälla för öppenvård och slutenvård.

Förebyggande tjänster, t.ex. cancerundersökningar och influensavaccinationer, täcks av ett separat folkhälsoprogram. Barn och äldre har ingen egenavgift för dessa tjänster, men andra invånare måste betala 100 procent av dessa tjänster ur egen ficka.

Personer kan använda hälso- och sjukvårdstjänster utanför nätverket (även mellan olika provinser), men dessa har högre egenavgifter.

Säkerhetsnät: För personer som inte har råd med individuella premier för offentligt finansierad sjukförsäkring eller som inte kan täcka sina egna utgifter fungerar ett program för ekonomiskt stöd till sjukvård, som finansieras av lokala myndigheter och sociala donationer, som ett skyddsnät i både stads- och landsbygdsområden.

Det ekonomiska stödprogrammet för sjukvård prioriterar katastrofkostnader, med viss täckning av kostnader för akutmottagningar och andra utgifter. Medlen används främst för att betala individuella självrisker, egenavgifter och sjukvårdskostnader som överskrider det årliga förmånstaket, samt individuella premier för offentligt finansierade sjukförsäkringar. År 2018 fick 76,7 miljoner människor (cirka 5,5 % av befolkningen) sådant stöd för inskrivning i sjukförsäkringen, och 53,6 miljoner människor (3,8 % av befolkningen) fick medel för direkta hälsokostnader.9

Hur är leveranssystemet organiserat och hur betalas vårdgivarna?

Läkarutbildning och arbetskraft: Antalet läkare regleras inte på nationell nivå, och regeringen försöker uppmuntra fler att fullfölja läkarutbildningen. Alla läkarutbildningar är offentliga. Studieavgifterna varierar beroende på region och ligger mellan 5 000 CNY (1 408 US-dollar) och 10 000 CNY (2 816 US-dollar) per år. Studieavgifterna är kraftigt subventionerade av regeringen.

För att säkerställa tillgången på sjukvårdspersonal på landsbygden eller i avlägsna områden avstår Kina från studieavgifter och sänker inträdeskraven för vissa läkarstudenter. Läkarstudenter som deltar i dessa utbildningsprogram måste arbeta på landsbygden eller i avlägsna områden i minst sex år efter examen.

Primärvård: Primärvården tillhandahålls främst av:

• Bymedicinare och hälsovårdspersonal på landsbygdskliniker
• Allmänläkare eller familjeläkare på landsbygdssjukhus och samhällssjukhus i städerna
• Medicinska yrkesutbildade personer (läkare och sjuksköterskor) på sekundär- och tertiärsjukhus.

Under 2018 fanns det 506 003 offentliga primärvårdsinrättningar och 437 636 privata bykliniker. Byaläkare, som inte är legitimerade allmänläkare, kan endast arbeta på bykliniker. År 2018 fanns det 907 098 byaläkare och hälsovårdare. Bykliniker på landsbygden får tekniskt stöd från township-sjukhusen.

Patienter uppmuntras att söka vård på bykliniker, township-sjukhus eller samhällssjukhus eftersom kostnadsdelningen är lägre på dessa vårdplatser än på sekundära eller tertiära sjukhus. Invånarna kan dock välja att träffa en allmänläkare på ett sjukhus på högre nivå. Det är inte nödvändigt att anmäla sig till en allmänläkare i förväg, och det behövs i allmänhet ingen remiss för att träffa specialister i öppenvården. Det finns få orter som använder allmänläkare som portvakter.

Under 2018 hade Kina 308 740 legitimerade och assisterande allmänläkare, vilket motsvarar 8,6 procent av alla legitimerade läkare och assisterande läkare10 . Till skillnad från byläkare och hälsovårdare på bykliniker arbetar allmänläkare sällan i solo- eller grupppraktiker; de flesta är anställda av sjukhus och arbetar med sjuksköterskor och icke-medicinska kliniker, som också är sjukhusanställda.

Sjuksköterskor och icke-medicinska kliniker anställs ibland som vårdledare eller samordnare för att hjälpa allmänläkare att behandla patienter med kroniska sjukdomar eller komplexa behov. Vårdsamordning ges i allmänhet inte några goda incitament, även om den alltid uppmuntras av hälsomyndigheterna.

Avgiftstaxorna för primärvård vid statligt finansierade hälso- och sjukvårdsinrättningar regleras av de lokala hälsomyndigheterna och byråerna för råvarupriser. Primärvårdsläkare på offentliga sjukhus och kliniker får inte fakturera över avgiftsschemat. För att uppmuntra icke-statliga investeringar i hälso- och sjukvård började Kina 2014 tillåta icke-offentliga kliniker och sjukhus att ta ut högre avgifter än vad som anges i taxan.11

Läkare och hälsovårdspersonal på bykliniker tjänar pengar genom ersättningar för kliniska tjänster och folkhälsotjänster som vaccinationer och screening av kroniska sjukdomar; statliga subventioner är också tillgängliga. Inkomsterna varierar kraftigt från region till region. Allmänläkare på sjukhus får en grundlön tillsammans med aktivitetsbaserade ersättningar, t.ex. avgifter för patientregistrering. Eftersom avgift för service fortfarande är den dominerande betalningsmekanismen för sjukhus (se nedan) har sjukhusbaserade läkare starka ekonomiska incitament att stimulera efterfrågan. Det uppskattas att lönen endast utgör en fjärdedel av läkarnas inkomster; resten tros härröra från verksamheten i praktiken. Det finns ingen officiell inkomststatistik för läkare.

Under 2018 var 42 procent av kostnaderna för öppenvård och 28 procent av kostnaderna för slutenvård i genomsnitt för receptbelagda läkemedel som tillhandahölls patienter på sjukhus.12

Specialistvård i öppenvård: Specialister inom öppenvård är anställda av och arbetar vanligtvis på sjukhus. De flesta specialister praktiserar på endast ett sjukhus, även om praktik på flera olika ställen införs och uppmuntras i Kina. Specialister får ersättning i form av en grundlön plus aktivitetsbaserade ersättningar, med avgiftsscheman som fastställs av de lokala hälsomyndigheterna och Bureaus of Commodity Prices.

Patienterna har möjlighet att välja specialist genom sitt sjukhus. Specialister i öppenvården betalas på basis av avgifter för tjänster genom de sjukhus där de arbetar, och specialistläkare på de offentliga sjukhusen kan inte fakturera över avgiftstaxan.

Administrativa mekanismer för direkta patientbetalningar till vårdgivare: Patienterna betalar självrisker och egenavgifter till sjukhusen för besök på primärvårds- och specialistläkarmottagningar och för sjukhusinläggningar på plats. Sjukhusen fakturerar försäkringsbolagen direkt för den återstående täckta betalningen samtidigt genom elektroniska faktureringssystem.

After-timmarsjukvård: Eftersom byaläkare och hälsovårdspersonal ofta bor i samma samhälle som patienterna erbjuder de frivilligt viss vård efter arbetstid vid behov. Dessutom har bysjukhus på landsbygden och sekundära och tertiära sjukhus i städerna akutmottagningar där både primärvårdsläkare och specialister finns tillgängliga, vilket minimerar behovet av jourmottagningar för vård efter arbetstid. På akutmottagningarna krävs ingen triage av sjuksköterskor och det finns få andra begränsningar, så människor kan helt enkelt gå in och registrera sig för vård när som helst. Användning av akutmottagningen är inte väsentligt dyrare än vanlig vård för patienterna.

Information om patienternas akutbesök skickas inte rutinmässigt till deras primärvårdsläkare. Patienterna kan när som helst ringa 120 eller 999 för akuta ambulanstjänster.

Sjukhus: Sjukhus kan vara offentliga eller privata, ideella eller vinstdrivande. De flesta township-sjukhus och samhällssjukhus är offentliga, men både offentliga och privata sekundära och tertiära sjukhus finns i stadsområden.

Sjukhusen på landsbygden och samhällssjukhusen i städerna betraktas ofta som primärvårdsinrättningar, mer som bykliniker än som riktiga sjukhus.

Under 2018 fanns det cirka 12 000 offentliga sjukhus och 21 000 privata sjukhus (exklusive township-sjukhus och samhällssjukhus), varav cirka 20 500 var icke-vinstdrivande och 12 600 var vinstdrivande.13

Den nationella hälsokommissionen äger direkt vissa sjukhus i Peking, och nationella universitet (som administreras direkt av utbildningsministeriet) äger också anslutna sjukhus. Lokala statliga hälsovårdsmyndigheter i varje provins kan ha en liknande struktur och äger ofta provinssjukhus.

Sjukhusen betalas genom en kombination av betalningar ur egen ficka, ersättning från sjukförsäkringen och, när det gäller offentliga sjukhus, statliga subventioner. Dessa subventioner utgjorde 8,5 procent av de totala intäkterna 2018.14

Och även om avgift för tjänstgöring är den dominerande formen av leverantörsbetalning blir diagnosrelaterade gruppbetalningar (DRG-betalningar), kapitation och globala budgetar alltmer populära för slutenvård i utvalda områden. Betalning för prestationer är sällsynt. Lokala hälsomyndigheter fastställer avgiftslistor, och läkares löner och andra betalningar ingår i sjukhusens ersättningar. Det finns inga särskilda ersättningar för införande av ny teknik.

Psykvård: Diagnostik, behandling och rehabilitering av psykiska sjukdomar tillhandahålls på särskilda psykiatriska sjukhus och på psykologiavdelningar vid tertiära sjukhus. Patienter med lindriga sjukdomar behandlas ofta hemma eller på kommunala kliniker; endast svårt psykiskt sjuka patienter behandlas på psykiatriska sjukhus. Den psykiska vården är inte integrerad med primärvården.

Psykiatriska tjänster för öppen och sluten vård täcks av båda de offentliga sjukförsäkringsprogrammen (Urban Employee Basic Medical Insurance och Urban-Rural Resident Basic Medical Insurance). Under 2018 fanns det 42 miljoner patientbesök inom psykisk hälsa på särskilda psykiatriska sjukhus; i genomsnitt behandlade en psykiatriker 4,7 patienter per dag.15

Långtidsvård och socialt stöd: Långtidsvård och socialt stöd ingår inte i Kinas offentliga sjukförsäkring.

I enlighet med kinesisk tradition tillhandahålls långtidsvård huvudsakligen av familjemedlemmar i hemmet. Det finns mycket få formella långtidsvårdsleverantörer, även om privata leverantörer (en del av dem internationella enheter) håller på att ta sig in på marknaden, med tjänster som riktar sig till medelklassfamiljer och rika familjer. Familjevårdare har inte rätt till ekonomiskt stöd eller skatteförmåner, och långtidsvårdsförsäkringar är praktiskt taget obefintliga; kostnaderna för vård på de få befintliga långtidsvårdsinrättningarna betalas nästan helt och hållet ur egen ficka.

Regeringen har utsett 15 städer till pilotområden för långtidsvårdsförsäkringar, med målet att utveckla en formell nationell politisk ram senast 2020. Lokala myndigheter ger ofta vissa bidrag till långvårdsinrättningar.

I genomsnitt är förhållandena på långvårdsinrättningar dåliga och det finns långa väntelistor för inskrivning på högklassiga inrättningar. Formella långtidsvårdsinrättningar tillhandahåller vanligtvis hushållsarbete, måltider och grundläggande tjänster som transport, men mycket få hälso- och sjukvårdstjänster. Vissa kan dock samordna hälso- och sjukvården med lokala sjukhus.

Regeringarna uppmuntrar integrationen av långtidsvård med andra hälso- och sjukvårdstjänster, särskilt de som finansieras genom privata investeringar. Det fanns 3,8 miljoner sängar för äldre och funktionshindrade 2016.16

En del hospicevård finns tillgänglig, men den täcks normalt inte av sjukförsäkringen.17

Vilka är de viktigaste strategierna för att säkerställa vårdkvaliteten?

Det är avdelningen för kvalitet i hälso- och sjukvården, som ingår i byrån för hälso- och sjukvårdspolitik och sjukhusförvaltning och som övervakas av den nationella hälsokommissionen, som på nationell nivå ansvarar för kvaliteten i vården. Den nationella hälsovårdsundersökningen för patienter och vårdgivare genomförs vart femte år (den senaste var 2018), och efter varje undersökning publiceras en rapport som belyser uppgifter om utvalda kvalitetsindikatorer. Behandlingsprogram för kroniska sjukdomar ingår i Essential Public Health Equalization Program och är gratis för alla kinesiska medborgare.

För att bli ackrediterade måste sjukhusen få en licens från den lokala hälsomyndigheten. Läkare får sina praktiklicenser genom sjukhusen; licenserna måste förnyas. Lokala hälsomyndigheter är ansvariga för läkares omcertifiering och förlängning samt för ackreditering av sjukhus för att säkerställa kompetens. Flera nationella rankningar av sjukhus publiceras av tredje part, även om det inte finns några ekonomiska incitament för sjukhusen att uppfylla kvalitetsmålen.18 Ingen offentlig information om enskilda läkare, vårdhem eller hemsjukvårdsmyndigheter görs tillgänglig.

Efter att det tidigare hälsoministeriet offentliggjorde ”Temporary Directing Principles of Clinical Pathway Management” 2009, regleras nu kliniska vägar nationellt och används på samma sätt som kliniska riktlinjer i västerländska länder. Tidigare skapades banor på sjukhusnivå och inte på nationell nivå.

Vad görs för att minska skillnaderna?

Det finns fortfarande stora skillnader i tillgången till och kvaliteten på hälso- och sjukvård, även om Kina har gjort betydande förbättringar i detta avseende under det senaste decenniet. Inkomstrelaterade skillnader i tillgången till hälso- och sjukvård var särskilt allvarliga före reformen av sjukförsäkringssystemet för mer än tio år sedan, eftersom de flesta människor inte hade något skydd alls. Hälsoskydd genom offentligt finansierade försäkringar är nu nästan universellt, och det finns skyddsnät för de fattiga (se ovan). Som ett resultat av detta har de inkomstrelaterade skillnaderna minskat avsevärt. Det finns dock inget tillsynsorgan som övervakar eller rapporterar om hälsoskillnader och det finns inga riktade program för att minska skillnaderna för specifika grupper.

De kvarvarande skillnaderna i tillgång beror främst på variationer i försäkringsförmånspaket som bestäms lokalt, faktorer i städer och på landsbygden samt inkomstskillnader. Urban Employee Basic Medical Insurance erbjuder lägre kostnadsdelning än Urban-Rural Resident Basic Medical Insurance. Statliga och lokala subventioner till grundläggande sjukförsäkring för stadsbor och landsbygdsbor har ökat under de senaste åren.

De flesta bra sjukhus (särskilt tertiärsjukhus) med bättre kvalificerad sjukvårdspersonal finns i stadsområden. Byaläkare är ofta underutbildade. För att bidra till att överbrygga hälsovårdsklyftan mellan stad och landsbygd sponsrar centralregeringen och lokala myndigheter utbildning av läkare på landsbygden på sjukhusen i städerna och kräver att nyutexaminerade läkare ska arbeta som bosatta vid hälsovårdsinrättningar på landsbygden. Trots detta visar China Health Statistical Yearbook att betydande skillnader kvarstår.

Vad görs för att främja integrering av leveranssystem och samordning av vård?

Medicinska allianser av regionala sjukhusgrupper (som ofta omfattar ett tertiärsjukhus och flera sekundärsjukhus) och primärvårdsinrättningar tillhandahåller primärvård för patienterna. Syftet är att minska onödiga besök på tertiära sjukhus, sänka vårdkostnaderna och förbättra effektiviteten. Samtidigt kan patienter med allvarliga hälsoproblem lätt hänvisas till tertiära sjukhus och flyttas tillbaka till primärvården när deras tillstånd förbättras. Sjukhusen inom en medicinsk allians har ett gemensamt system för elektroniska patientjournaler (EHR), och laboratorieresultat, röntgenbilder och diagnoser är lätt tillgängliga inom alliansen. Förhoppningen är att denna typ av vårdsamordning ska tillgodose efterfrågan på vård av kroniska sjukdomar, förbättra vårdkvaliteten och begränsa de ökande kostnaderna, men den används sällan effektivt.

Det finns tre huvudsakliga modeller för medicinska allianser.19 Sjukhusen i Zhenjiang-modellen har bara en ägare (vanligtvis den lokala hälsobyrån). Sjukhusen i Wuhan-modellen tillhör inte samma ägare, men administration och ekonomi sköts av ett tertiärt sjukhus. Sjukhusen i Shanghaimodellen delar endast förvaltning och teknisk kompetens; ägande och ekonomiskt ansvar är åtskilda. Shanghaimodellen är dominerande i Kina.

Hur ser det ut med elektroniska patientjournaler?

Nästan alla vårdgivare har inrättat sitt eget EHR-system. Inom sjukhusen är EHR också kopplade till sjukförsäkringssystemen för betalning av ersättningsanspråk, med unika patientidentifierare (försäkrings-ID eller medborgar-ID). EHR-systemen varierar dock avsevärt från sjukhus till sjukhus och är vanligtvis inte integrerade eller driftskompatibla. Patienterna måste ofta ta med sig en utskriven journal om de vill träffa läkare på olika sjukhus. Även om sjukhusen ägs av samma lokala hälsobyrå eller är anslutna till samma universitet kan olika EHR-system användas.

Patienterna använder i allmänhet inte EHR-system för att få tillgång till information, boka möten, skicka säkra meddelanden, fylla på recept eller få tillgång till läkares anteckningar. Det finns ingen nationell strategi för att inrätta standardiserade EHR-system, men vissa regioner befinner sig i ett inledande skede av planeringen för att inrätta regionala EHR-system.

Hur hålls kostnaderna nere?

Sjukvårdsutgifterna har ökat betydligt under de senaste decennierna på grund av sjukförsäkringsreformen, en åldrande befolkning, ekonomisk utveckling och hälsotekniska framsteg. Hälsoutgifterna ökade från 584 CNY (164 US-dollar) per capita 2004 till 4 237 CNY (1 194 US-dollar) 2018.20

En reform av ersättningen till vårdgivarna är en viktig strategi för att begränsa kostnaderna. Innan DRG:er, globala budgetar och kapitation infördes 2009 var avgift för service den huvudsakliga betalningsmekanismen, och konsument- och läkarinducerad efterfrågan ökade kostnaderna avsevärt. Globala budgetar har använts i många regioner; dessa är relativt lätta att genomföra för myndigheterna.

Som nämnts ovan uppmuntrar regeringen också användningen av närsjukhus och township-sjukhus i stället för den dyrare vården som tillhandahålls på tertiära sjukhus. Sjukhusen konkurrerar på kvalitet, tekniknivå och egenavgifter.

På township-, samhälls- och länssjukhusen infördes 2013 en kampanj med ”nollmarginaler” för receptbelagda läkemedel för att begränsa de stigande läkemedelskostnaderna. Detta program utvidgades till sekundära och tertiära sjukhus i många regioner.

Den nationella utvecklings- och reformkommissionen och den nationella hälsovårdskommissionen inför dessutom stränga utbudsbegränsningar för nya sjukhusbyggnader och sjukhussängar, och de kontrollerar även inköp av högteknologisk utrustning, t.ex. MRT-skannrar.

Vilka större innovationer och reformer har nyligen införts?

I mars 2018 presenterade den 13:e nationella folkkongressen en plan för omstrukturering av det största kabinettet (statsrådet) i syfte att förbättra effektiviteten och de offentliga tjänsterna (se ovan).