Innehållsförteckning

Nyckelord

Temporomandibulära ledstörningar, Retrognathia, Snarkning, Intraoral verticosagital ramus osteotomi, Oscillometri

Introduktion

Temporomandibulära ledstörningar (TMJ) är underdiagnostiserade hos barnpatienter, och infantil TMJ-luxation är ett mycket ovanligt tillstånd . Luxation tidigt i livet kan orsaka skeletofaciala problem, och den kan resultera i allvarlig retrognathi om den lämnas obehandlad under lång tid .

Korrigering av retrognathi är alltid tekniskt svårare än korrigering av prognatiska missbildningar eftersom det finns ett minimalt benmaterial som kan användas för att utföra osteotomin, och det finns kanske inte tillräckligt med mjukvävnad för att täcka den kirurgiskt förlängda käken, särskilt i fall av mikrognathi . 1992 introducerade Choung en alternativ metod för ortognatisk kirurgi, intraoral vertico-sagittal ramusosteotomi (IVSRO). Denna metod innehåller de fördelaktiga egenskaperna hos både sagittal delad ramusosteotomi (SSRO) och intraoral vertikal ramusosteotomi (IVRO), men få fallrapporter har beskrivit behandlingen av mandibulärt avancemang med IVSRO hos patienter med allvarlig klass II-maloklusion.

Det är väl känt att svår retrognathi är ett vanligt kraniofaciellt kännetecken för sömnstörd andning (SDB), t.ex. tung, vanemässig snarkning och obstruktiv sömnapné eller hypopné, och i den här artikeln presenteras ett fall där IVSRO valdes framför IVRO och SSRO för att korrigera mandibulär retrognathi med SDB sekundärt till bilateral infantil TMJ-luxation.

Fallbeskrivning

En 12-årig pojke kom till vår öppenvårdsklinik med klagomål på kraftig, vanemässig snarkning, och han hade en historia av nattliga apnéer. Han var också orolig för att han hade en liten underkäke. Han hade ingen historia av trauma eller symtom eller tecken på inflammation i TMJ. Kliniska och röntgenundersökningar visade malokklusion av klass II med TMD, eftersom det förekommer klickande och knäppning samt smärta i TMJ och käkmuskeln vid öppning av munnen. Panoramaröntgen och datortomografi (CT) av TMJ ledde till misstanke om bilateral luxation av TMJ. Ett beslut fattades om att vänta och se tills patienten var 18 år gammal och hans underkäke var fullt utvecklad. När han var 18 år gammal visade de kliniska och radiografiska undersökningarna att han hade en retrognathi i mandibulaturen med en främre overjet på cirka 10 mm, och en retruderad mandibula (SNB på 65°) och bilateral luxation av TMJ var uppenbara på panoramaröntgenbilder och CT av TMJ (figur 1 och figur 2). Före operationen utvärderade författarna patientens luftvägskaliber med cefalometrisk radiografi och bedömde hans luftvägsresistens med hjälp av impulsoscillometri (IOS). Arteriell syremättnad (SpO2) övervakades kontinuerligt med en pulsoximeter under natten (tabell 1).

Det planerade kirurgiska ingreppet var att avancera mandibeln med 6 mm på höger sida och med 8 mm på vänster sida kombinerat med en median avancemang av mandibularspetsen på cirka 7 mm. Författarna beslutade att IVSRO var den lämpligaste tekniken för att undvika att tryckkraft appliceras på TMJ. IVSRO utfördes, följt av skelettmässig maxillomandibulär fixering i två veckor. Därefter påbörjades elastisk terapi, och träningselastikerna hölls på plats i 2 månader. Förfarandet gav goda resultat, dvs. det upphävde patientens snarkning och SDB utan att orsaka neurologiska komplikationer. En postoperativ cefalometrisk röntgenbild visade en breddning av de faryngeala luftvägarna och minskningar av luftvägsmotståndet på IOS och graden av nattlig syrgasavmattning två månader efter operationen (figur 3 och tabell 1). Patienten har följts upp i 2 år och ingreppet verkar ha varit en framgång.

Diskussion

Närheten mellan TMJ och andra anatomiska strukturer gör diagnosen av TMD utmanande, eftersom det är svårt att fastställa ursprunget till klagomålen. Luxation definieras vanligen som en självreducerande, partiell dislokation av en led på grund av traumatisk överextension. När man hänvisar till TMJ innebär denna definition att kondylen passerar främre delen av ledbenet vid öppnandet av käken. TMJ-luxation, som är ett asymtomatiskt komplex snarare än en sjukdom, beror på onormalt lösa ligament. När det gäller det växande ansiktsskelettet föreslås det att bilateral infantil luxation, antingen medfödd eller förvärvad (t.ex. betydande trauma före fem års ålder, vilket är så tidigt i livet att de flesta människor inte kan minnas det), fördröjer eller stoppar kondylärtillväxten, vilket resulterar i kortare vertikala dimensioner i de proximala mandibulära segmenten och i slutändan i mandibulär brist på grund av bilateral TMJ-degeneration. TMJ-degeneration har visat sig inträffa så tidigt som vid 7 års ålder, vilket leder till stoppade eller regressiva proximala mandibulära segment, och patienter som lider av detta tillstånd utvecklar ett progressivt främre öppet bett och skelettproblem, t.ex. retrognathi eller mandibulär asymmetri .

SDB förknippas med en rad olika tillstånd som orsakar förträngning av de övre luftvägarna, och hypotesen var att förträngning av de övre luftvägarna kan inträffa hos patienter hos vilka retrognathi utvecklas efter TMJ-destruktion. Eftersom patienten i det aktuella fallet klagade över SDB beslutade författarna att utvärdera genomsläppligheten av hans luftvägar i svalget med hjälp av cefalometrisk radiografi och bedömde även hans luftvägsresistens funktionellt med hjälp av IOS . IOS använder sig av tryckoscillation med låg amplitud som överlagras av lugn andning för att mäta impedansen i andningssystemet, och det har börjat användas för att bedöma luftvägsobstruktion hos patienter med SDB under de senaste åren. I IOS används det andningsmotstånd som observeras vid 5 och 20 Hz (R5 och R20) som index för det totala respektive centrala luftvägsmotståndet, och ett ökat motstånd i de övre luftvägarna som mäts med IOS är förknippat med ökad känslighet för luftvägsförträngning och kollaps. Den är väl underbyggd teoretiskt och har den fördelen att den är bekväm, icke-invasiv och kräver minimal medverkan från patientens sida. I det här fallet utfördes IOS på ett säkert sätt strax efter operationen, vilket visade att patientens luftvägsmotstånd hade minskat avsevärt. Denna förändring skedde i samband med att luftvägarna i svalget vidgades och snarkningen försvann.

SSRO och IVRO är de viktigaste teknikerna som används för att behandla mandibulära deformationer. IVRO har ett antal fördelar jämfört med SSRO, t.ex. är den förknippad med en lägre förekomst av skador på den nedre alveolärnerven och en kortare operationstid, och den ger ett gynnsamt förhållande mellan kondylen och ledskivan . Den mest fördelaktiga egenskapen hos IVRO är dess kondylektomi effekt, varvid den främre-inferiora omplaceringen av kondylen resulterar i en ökning av volymen av ledrummet, en förbättring av förhållandet mellan ledskiva och kondyl och en minskad belastning på glenoidfossan. Dessa effekter kan lindra TMJ-symtomen. IVRO är således en utmärkt teknik för behandling av TMJ-symtom hos patienter med mandibulär prognathism. Det är dock svårt att tillämpa den på mandibulärt avancemang, förmodligen på grund av den lilla kontaktytan mellan ytorna på de proximala och distala segmenten. 1992 introducerade Choung en alternativ metod för ortognatisk kirurgi, IVSRO, som innefattar de fördelaktiga egenskaperna hos både SSRO och IVRO, men få fallrapporter har beskrivit behandlingen av mandibulär avancemang med IVSRO hos patienter med allvarlig klass II-maloklusion . Författarna har nyligen uppnått tillfredsställande resultat med IVSRO. Fujimura et al. drog slutsatsen att IVSRO är potentiellt lika användbart som IVRO för behandling av käkdeformitetspatienter med TMD, och IVSRO kan användas selektivt i de fall där IVRO är kontraindicerat, t.ex. i de fall som involverar mandibulärt avancemang, setback > 10 mm, eller horisontell och/eller vertikal rotation (rotation moturs) av det distala segmentet. Författarna valde att utföra avancemang med hjälp av IVSRO i det aktuella fallet, eftersom de ansåg att det var den idealiska tekniken för att behandla patienter med mandibulära brister i samband med TMD, eftersom det handlar om en osteotomi som inte kräver rigid fixering av kondylen. IVSRO utfördes enligt metoden av Fujimura m.fl. I likhet med IVRO exponerades den laterala aspekten från den sigmoida notchen till den antegoniala notchen. Bauer retraktorer placerades i den sigmoida och den antegoniala notchen. Temporalissenan lossades mestadels från coronoidprocessen. Den laterala aspekten av den subkoronoida processen reducerades tills sigmoidklyftan kunde identifieras (figur 4A, pil), då den laterala aspekten av den koronoida processen var utbrett eller förstorad. För att undvika skador på den nedre alveolärnerven och käkartären exponerades också ramusens mediala aspekt försiktigt från området för sigmoidinkanalen till lingula och ramusens bakre kant på samma sätt som vid SSRO, och en retraktor fördes in mellan den mjuka vävnaden och ramusens mediala aspekt. En kortikotomilinje upprättades från den mellersta signumklyftan eller något anteriort till den och sträckte sig till den antegoniala klyftan. En full tjockleksklippning av sigmoidsprickan utfördes med en spaltfräs eller en oscillerande såg längs kortikotomilinjen nedåt tills benmärgen exponerades (figur 4B). Operatören bekräftade att spetsen på fräsen eller sågen skar det mediala kortikala benet genom att titta från den mediala aspekten av ramus. En kilformad dekorticering av den laterala aspekten av ramus från sigmoideumklyftan till antegonialklyftan utfördes med hjälp av en platt spaltstång (cylindrisk form) parallellt med det ursprungliga sagittalplanet, tills benmärgen exponerades (figur 4C och figur 4D). Vertikal osteotomi utfördes längs det ursprungliga sagittalplanet till den mediala bakre gränsen av ramus med en osteotom (ett tunt rakblad med en kantbredd på ca 8 mm) (figur 4E). Det spongiösa benet delades försiktigt i nivå med foramen. Hos patienter med TMD ska den mediala pterygoidmuskeln och en del av tuberositeten i masseterus lossas så mycket som möjligt från det proximala segmentet, men i fall utan TMD ska strippningen av tuberositeten i masseterus hållas till ett minimum. Efter osteotomi av den bilaterala ramusen separerades den mediala pterygoidmuskelns fästen från de proximala och distala segmenten. Det distala segmentet kunde flyttas fritt, och den inre aspekten av det proximala segmentet överlappade det dekorticerade distala segmentet (figur 4F). Rigid fragmentfixering utfördes inte i det här fallet. I stället tillämpades maxillomandibulär fixering (MMF) med trådar före suturering, och trådarna hölls på plats i 15 dagar postoperativt. MMF-perioden var liknande den som rapporterats i tidigare publicerade studier , men den ökade kontaktytan mellan osteotomins segment möjliggjorde en förbättrad osseös läkning. En interokclusal skena användes i detta fall, eftersom man vid författarnas institution anser att interokclusala skenor ger en mer balanserad ocklusion och därmed förbättrar slutresultatet. Fujimura, et al. beskrev användningen av skenor hos alla sina patienter medan Júnior, et al. rapporterade att vid deras institution används interokclusala skenor endast i fall där för tidig kontakt inte kan förhindras före operationen eller i fall som innefattar segmentell överkäkkirurgi.

Hashami, et al. rapporterade att den totala komplikationsfrekvensen för IVSRO är 11 %, med skador på den nedre alveolarnerven (IAN) i 3,8 % av fallen. Hashami, et al. stötte på liknande komplikationer som de som Júnior, et al. rapporterade, bland annat dåliga sprickor och blödningar; de rapporterade dock inga skador på IAN. Det fanns inga komplikationer i det aktuella fallet.

Slutsats

IOS är ett användbart, icke-invasivt och enkelt verktyg som kan användas för att på ett känsligt sätt uppskatta luftvägsresistansen före och efter ortognatisk kirurgi. Vidare uppvisar IVSRO en låg morbiditet och är en mångsidig och effektiv osteotomiteknik med låg komplikationsfrekvens. Denna osteotomiteknik bör övervägas vid behandling av skletofaciala deformationer, inklusive mandibulär avancemang och setback, särskilt i fall som involverar TMD.

Oppenbarhetsförklaring

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel. Författarna är ensamma ansvariga för innehållet och skrivandet av artikeln. Dessutom har författarna inga ekonomiska intressen relaterade till ämnet eller materialet som diskuteras i detta manuskript.

Finansiering

Denna studie stöddes inte av finansiering från någon organisation.

1. Kaneyama K, Segami N, Hatta T (2008) Kongenitala deformiteter och utvecklingsavvikelser av mandibulära kondylen i den temporomandibulära leden. Congenit Anom 48: 118-125.
2. Pedersen TK, Norholt SE (2011) Early orthopedic treatment and mandibular growth of children with temporomandibular joint abnormalities. Seminars in Orthodontics 17: 235-245.
3. Caldwell J, Hayward J, Lister R (1968) Correction of mandibular retrognathia by vertical L osteotomy: En ny teknik. J Oral Surg 26: 259-264.
4. Farrell CD, Kent JN (1997) Utvärdering av den kirurgiska stabiliteten i 20 fall av inverterade L- och C-osteotomier. J Oral Surg 35: 239-245.
5. Choung PH (1992) A new osteotomy for the correction of mandibular prognathism: Tekniker och rationale för intraoral vertico-sagittal ramus osteotomi. J Craniomaxillofac Surg 20: 153-162.
6. Paesani D, Salas E, Martinez A, Isberg A (1999) Prevalence of temporomandibular joint disk displacement in infants and young children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 87: 15-19.
7. Howard JA (2013) Temporomandibular joint disorders in children. Dent Clin North Am 57: 99-127.
8. Yamaguchi M, Niimi A, Ueda T, Takemura M, Matsuoka, et al. (2009) Effect of inhaled corticosteroids on small airways in asthma: Undersökning med hjälp av impulsoscillometri. Pulm Pharmacol Ther 22: 326-332.
9. Cao J, Que C, Wang G, He B (2009) Effect of posture on airway resistance in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome by means of impulse oscillation. Respiration 77: 38-43.
10. Bell WH, Yamaguchi Y, Poor MR (1990) Treatment of temporomandibular joint dysfunction by intraoral vertical ramus osteotomy. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 5: 9-27.
11. Fujimura K, Segami N, Sato J, Kanayama K, Nishimura M, et al. (2004) Advantages of intraoral verticosagittal ramus osteotomy in skeletofacial deformity patients with temporomandibular joint disorders. J Oral Maxillofac Surg 62: 1246-1252.
12. Hashemi HM (2008) Evaluation of intraoral verticosagittal ramus osteotomy for correction of mandibular prognathism: En 10-årsstudie. J Oral Maxillofac Surg 66: 509-512.
13. Júnior SML, Granato R, Marin C, de Souza Maliska MC, Gil JN (2009) Analysis of 40 cases of intraoral verticosagittal ramus osteotomies to treat dentofacial deformities. J Oral Maxillofac Surg 67: 1840-1843.
14. Fujimura K, Segami N, Sato J, Kaneyama K, Nishimura M (2005) Comparison of the clinical outcomes of patients having sounds in the temporomandibular joint with skeletal mandibular deformities treated by vertico-sagittal ramus osteotomy or vertical ramus osteotomy. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99: 24-29.