Användning av Ibuprofen tillsammans med samtidiga NSAID:er, inklusive cyklooxygenas-2-selektiva hämmare, bör undvikas på grund av den ökade risken för ulceration eller blödning (se avsnitt 4.5).
Oönskade effekter kan minimeras genom att använda den lägsta effektiva dosen under den kortaste tid som krävs för att kontrollera symtomen (se avsnitt 4.2 och GI- och kardiovaskulära risker nedan). Patienter som behandlas med NSAID på lång sikt ska genomgå regelbunden medicinsk övervakning för att övervaka biverkningar.
Ibuprofen ska endast administreras under strikt övervägande av nytta-riskförhållandet under följande förhållanden:
– Systemisk lupus erythematosus (SLE) eller blandade bindvävssjukdomar.
– Medfödd störning av porfyrinmetabolismen (t.ex. akut intermittent porfyri)
– Graviditetens första och andra trimester
– Laktation
Särskild försiktighet måste iakttas i följande fall:
– Gastrointestinala sjukdomar inklusive kronisk inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös kolit, Crohns sjukdom)
– Hjärtinsufficiens och högt blodtryck
– Nedsatt njurfunktion
– Leverdysfunktion
– Störd hematopoies
– Blodkoagulationsdefekter
– Allergier, hösnuva, kronisk svullnad av nässlemhinnan, adenoider, kronisk obstruktiv luftvägssjukdom eller astma
– Omedelbart efter större kirurgiska ingrepp
Gastrointestinala blödningar, ulceration och perforation
Gastrointestinala blödningar, ulceration eller perforation, som kan vara dödliga, har rapporterats med alla NSAID när som helst under behandlingen, med eller utan förvarningssymtom eller en tidigare historia av allvarliga gastrointestinala händelser.
Risken för GI-blödning, ulceration eller perforation är högre med ökande NSAID-doser, hos patienter med en historia av ulcus, särskilt om det komplicerats med blödning eller perforation (se avsnitt 4.3), och hos äldre. Dessa patienter ska påbörja behandlingen med den lägsta tillgängliga dosen.
Kombinationsbehandling med skyddande medel (t.ex. misoprostol eller protonpumpshämmare) bör övervägas för dessa patienter, och även för patienter som kräver samtidig lågdos acetylsalicylsyra, eller andra läkemedel som sannolikt ökar den gastrointestinala risken. (Se nedan och avsnitt 4.5). Patienter med en historia av GI-toxicitet, särskilt om de är äldre, bör rapportera alla ovanliga buksymtom (särskilt GI-blödning) särskilt i de inledande skedena av behandlingen.
Försiktighet bör rekommenderas hos patienter som får samtidig medicinering som kan öka risken för ulceration eller blödning, t.ex. orala kortikosteroider, antikoagulantia som warfarin eller heparin, selektiva serotoninåterupptagshämmare eller trombocythämmande medel som acetylsalicylsyra (se avsnitt 4.5).
När gastrointestinala blödningar eller ulcerationer uppträder hos patienter som får Ibuprofen, ska behandlingen avbrytas.
NSAID ska ges med försiktighet till patienter med anamnes på gastrointestinal sjukdom (ulcerös kolit, Crohns sjukdom) eftersom deras tillstånd kan förvärras. (Se avsnitt 4.8).
Äldre
Äldre har en ökad frekvens av biverkningar av NSAID, särskilt gastrointestinal blödning och perforation som kan vara dödliga (se avsnitt 4.2).
Kardiovaskulära och cerebrovaskulära effekter
Att lämplig övervakning och rådgivning krävs för patienter med anamnes på hypertoni och/eller mild till måttlig kongestiv hjärtsvikt eftersom vätskeretention, hypertoni och ödem har rapporterats i samband med NSAID-behandling.
Kliniska studier tyder på att användning av ibuprofen, särskilt i höga doser (2400 mg/dag) kan vara förknippad med en liten ökad risk för arteriella trombotiska händelser (till exempel hjärtinfarkt eller stroke). Sammantaget tyder epidemiologiska studier inte på att lågdos ibuprofen (t.ex. ≤ 1200 mg dagligen) är förknippat med en ökad risk för arteriella trombotiska händelser.
Patienter med okontrollerad hypertoni, kongestiv hjärtsvikt (NYHA II III), etablerad ischemisk hjärtsjukdom, perifer artärsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom bör endast behandlas med ibuprofen efter noggrant övervägande, och höga doser (2400 mg/dag) bör undvikas.
Det bör också övervägas noga innan långtidsbehandling inleds av patienter med riskfaktorer för kardiovaskulära händelser (t.ex. hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning), särskilt om höga doser ibuprofen (2400 mg/dag) krävs.
Svåra hudreaktioner
Seriösa hudreaktioner, vissa av dem med dödlig utgång, inklusive exfoliativ dermatit, Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys, har rapporterats mycket sällan i samband med användning av NSAID (se avsnitt 4.8). Patienter tycks löpa störst risk för dessa reaktioner tidigt under behandlingen, då reaktionsdebuten i majoriteten av fallen inträffar inom den första behandlingsmånaden. Akut generaliserad exanthematös pustulos (AGEP) har rapporterats i samband med ibuprofeninnehållande produkter. Ibuprofen ska avbrytas vid första uppkomsten av hudutslag, slemhinneförändringar eller andra tecken på överkänslighet.
Exceptionellt kan varicella ligga till grund för allvarliga infektiösa komplikationer av kutana och mjuka vävnader. Hittills kan man inte utesluta att NSAID har en bidragande roll i försämringen av dessa infektioner. Därför är det lämpligt att undvika användning av Ibuprofen vid varicella.
Maskering av symtom på underliggande infektioner
Ibuprofen kan maskera symtom på en infektion, vilket kan leda till fördröjd insättande av lämplig behandling och därmed försämra utfallet av infektionen. Detta har observerats vid bakteriell samhällsförvärvad pneumoni och bakteriella komplikationer till varicella. När Ibuprofen administreras för feber eller smärtlindring i samband med infektion rekommenderas övervakning av infektionen. Utanför sjukhus ska patienten kontakta läkare om symtomen kvarstår eller förvärras.
Njurpåverkan
Ibuprofen kan orsaka retention av natrium, kalium och vätska hos patienter som inte tidigare lidit av njursjukdomar på grund av dess effekt på njurperfusionen. Detta kan orsaka ödem eller till och med leda till hjärtinsufficiens eller hypertoni hos predisponerade patienter.
Som med andra NSAID:er har långvarig administrering av ibuprofen till djur resulterat i njurpapillär nekros och andra patologiska njurförändringar. Hos människor har det rapporterats om akut interstitiell nefrit med hematuri, proteinuri och ibland nefrotiskt syndrom. Fall av njurtoxicitet har också observerats hos patienter hos vilka prostaglandiner spelar en kompensatorisk roll för att upprätthålla njurperfusionen. Hos dessa patienter kan administrering av NSAID orsaka en dosberoende minskning av prostaglandinbildningen och i andra hand av njurblodflödet, vilket kan påskynda en öppen njurdekompensation. Patienter som löper störst risk att drabbas av denna reaktion är de med njurdysfunktion, hjärtsvikt, leverdysfunktion, de som tar diuretika och ACE-hämmare samt äldre. Avbrytande av NSAID-behandling följs i allmänhet av återhämtning till tillståndet före behandlingen.
Hepatisk:
Hepatisk dysfunktion (se avsnitt 4.2, 4.3 och 4.8).
SLE och blandade bindvävssjukdomar
För patienter med systemisk lupus erythematosus (SLE) och blandade bindvävssjukdomar kan det finnas en ökad risk för aseptisk meningit.
Aseptisk meningit
Symtom på aseptisk meningit, såsom stel nacke, huvudvärk, illamående, kräkningar, feber eller desorientering har observerats.
Aseptisk meningit har observerats vid sällsynta tillfällen hos patienter som behandlas med ibuprofen. Även om det troligen är mer sannolikt att den förekommer hos patienter med systemisk lupus erythematosus och relaterade bindvävssjukdomar, har den rapporterats hos patienter som inte har någon underliggande kronisk sjukdom.
Andra försiktighetsåtgärder
Svåra akuta överkänslighetsreaktioner (till exempel anafylaktisk chock) observeras mycket sällan. Vid de första tecknen på en överkänslighetsreaktion efter intag/administrering av ibuprofen måste behandlingen avbrytas. Medicinskt nödvändiga åtgärder, i linje med symtomen, måste initieras av specialistpersonal.
Bronkospasm, urtikaria eller angioödem kan fällas hos patienter som lider av eller har en tidigare historia av bronkialastma, kronisk rinit, bihåleinflammation, näspolyper, adenoider eller allergiska sjukdomar. Ibuprofen kan maskera tecken eller symtom på en infektion (feber, smärta och svullnad).
Vid långvarig användning av analgetika i höga doser kan huvudvärk uppstå som inte bör behandlas med förhöjda doser av läkemedlet.
I allmänhet kan det vanemässiga intaget av analgetika, särskilt kombinationsanvändning av olika analgetiska substanser, orsaka permanenta njurskador och risk för njursvikt (analgetika nefropati). Ibuprofen kan tillfälligt hämma trombocytaggregationen och förlänga blödningstiden. Därför bör patienter med koagulationsdefekter eller på antikoagulantiabehandling observeras noggrant.
Vid långtidsbehandling med ibuprofen är en periodisk övervakning av lever- och njurfunktion samt blodstatus nödvändig, särskilt hos högriskpatienter.
Konsumtion av alkohol bör undvikas eftersom det kan intensifiera biverkningarna av NSAID, särskilt om de påverkar mag-tarmkanalen eller det centrala nervsystemet.
Patienter som får ibuprofen ska rapportera till sin läkare tecken eller symtom på gastrointestinal ulceration eller blödning, suddig syn eller andra ögonsymtom, hudutslag, viktökning eller ödem.
Pediatrisk population
Det finns en risk för nedsatt njurfunktion hos dehydrerade ungdomar.