Hyperkalciuri
Hyperkalciuri är den vanligaste metaboliska faktorn för stenbildning och förekommer hos 30-50 % av alla barn med urolithiasis.22 Hyperkalciuri definieras som >4 mg/kg per dag av kalcium i urinen eller som en kvot mellan kalcium och kreatinin i urinen >0,21 (högre i spädbarnsåldern) och förekommer hos 3-4 % av friska barn,19 och kan predisponera för hematuri, dysuri, trängningar i urinen och kanske urinvägsinfektioner3 samt för urolithiasis. Orsaker till hyperkalciuri visas i ruta 44-3. De flesta hyperkalciurier är idiopatiska och identifieras som ett isolerat fynd. Den kan förekomma sporadiskt eller vara ärftlig. Ärftliga former har beskrivits väl och kan utgöra upp till 40 % av patienterna med idiopatisk hyperkalciuri, och de flesta uppgifter tyder på ett autosomalt dominant mönster.8 Den ansvariga genen eller de ansvariga generna har ännu inte identifierats. Bland barn med idiopatisk hyperkalciuri har två subtyper beskrivits, den ena relaterad till en ökad gastrointestinal absorption av kalcium (absorptiv hyperkalciuri) och den andra relaterad till minskad renal tubulär reabsorption av kalcium från det glomerulära filtratet (renal läckagehyperkalciuri).14, 27 Den förstnämnda subtypen kännetecknas av ett normalt kalcium/kreatinin-förhållande i urinen i fastande tillstånd med hyperkalciuri efter ett oralt kalciumintag. Renal läckagehyperkalciuri förekommer både i fastande och postprandiala tillstånd. Oral kalciumbelastning har förespråkats för att skilja mellan typerna, men dessa tester möjliggör ofta ingen tydlig åtskillnad. Detta beror delvis på att natrium spelar en förvirrande roll för kalciumutsöndringen i urinen och på att vissa barn med idiopatisk hyperkalciuri har natriumberoende hyperkalciuri på grund av ett högt natriumintag i kosten. Andra fysiologiska mekanismer har postulerats som ansvariga för idiopatisk hyperkalciuri, inklusive ett renalt tubulärt fosfatläckage, ökad 1,25-dihydroxyvitamin D-syntes, ökad renal prostaglandin E2-produktion och ökad benresorption27 .
Av barn med idiopatisk hyperkalciuri som inte har urolithiasis var sannolikheten att utveckla stenar 13 % i en 3-årig uppföljningsstudie av 30 patienter och 4 % i en 4- till 11-årig uppföljningsstudie av 33 barn.1, 27, Risken för urolithiasis verkar öka med åldern. Förutom symtom från urinvägarna kan idiopatisk hyperkalciuri förknippas med minskad benmassa. För barn med hyperkalciuri som utvecklar urolithiasis eller andra symtom är behandling med tiazider och undvikande av överskott av kostsalt vanligen effektivt för att minska den renala utsöndringen av kalcium.
Sekundära former av hyperkalciuri (se ruta 44-3) är också vanliga,22 och uppträder oftast som svar på överskott av kostsalt, på kronisk användning av kortikosteroider och vid administrering av loopdiuretika som furosemid. Långvarig immobilisering hos barn eller ungdomar eller överdrivet intag av kalcium eller D-vitamin samt höga koncentrationer av cirkulerande bisköldkörtelhormon predisponerar alla för hyperkalciuri. Alla orsaker till hyperkalcemi leder sannolikt till sekundär hyperkalciuri. Metabolisk acidos resulterar i mobilisering av kalcium från benet, följt av utsöndring i urinen. Vid distal renal tubulär acidos (RTA) leder bristen på syrasekretion till metabolisk acidos, som i sin tur resulterar i hyperkalciuri. När den metabola acidosen är helt korrigerad med exogen tillförsel av baser försvinner hyperkalciuri.
Sällsynta, ärftliga former av hyperkalciuri inkluderar X-bundna sjukdomar som är relaterade till mutationer i kloridkanalen CLCN5.24 Mutationer i denna kanal har nu påvisats i fyra tillstånd, som tidigare beskrivits som separata kliniska enheter: X-bunden nefrolithiasis med njursvikt, Dents sjukdom, X-bunden recessiv hypofosfatemisk raketsjukdom och lågmolekylär proteinuri med hyperkalciuri och nefrokalcinos. Alla ingår nu i begreppet Dents sjukdom. Gemensamt för dessa tillstånd är hyperkalciuri, nefrolithiasis, nefrokalcinos, dysfunktion i njurtuberna som kännetecknas av proteinuri med låg molekylvikt och nedsatt absorption av fosfor samt progressiv njurinsufficiens.24 Drabbade män uppvisar proteinuri av njurtubernas ursprung med särskild förhöjning av retinolbindande protein, och utvecklar ofta nefrokalcinos och/eller stenar i urinvägarna under barndomen. Thiazider är effektiva för att minska hyperkalciuri vid Dents sjukdom. Bärande kvinnor utvecklar också ibland kliniska fynd. Andra sällsynta, ärftliga sjukdomar är förknippade med hyperkalciuri, inklusive mutationer i kalciumsensorreceptorn som leder till hypokalcemi och hyperkalciuri, och familjär hypomagnesemi-hyperkalciuri.25