Perineal uretrostomi är en kirurgisk metod för att lindra urinrörsobstruktion hos katter med komplicerad eller återkommande obstruktiv kattsjukdom i nedre urinvägarna. Även om den långsiktiga livskvaliteten efter perineal uretrostomi hos katter med obstruktiv kattsjukdom i nedre urinvägarna är god (enligt ägarnas bedömning) och återfallsfrekvensen är låg, finns det flera potentiella intraoperativa och postoperativa komplikationer. Den goda nyheten är att med rätt teknik och utrustning kan dessa undvikas.
Traditionell teknik för perineal uretrostomi
Steg 1. Placera katten i perineal position, med stoppning under de kraniala låren för att förhindra neurovaskulära skador under fasthållning. Förbered perinealområdet på ett aseptiskt sätt, vilket vanligtvis kräver att man tar bort urinkatetern om en sådan placerats före operationen.
Steg 2. Efter förklädning, placera och säkra en urinkateter. Jag föredrar att använda en 5-Fr röd gummikateter, och säkrar den antingen med en sutur med fingerfälla eller genom att klämma fast katetern i penis med hjälp av Allis vävnadstång. Den sistnämnda tekniken gör det möjligt att manipulera penis och ge spänning under dissektionen. Det är bra att använda en steril markör för att planera snittets placering och dra ett fusiformsformat snitt som omfattar penis och pung, men som slutar minst 1 cm ventralt om anus (figur 1).
Figur 1 (figurer med artighet av Dr Christopher Adin)
Steg 3. Efter att ha gjort ett snitt med ett skalpellblad skär du in den subkutana vävnaden tills penis är isolerad (figur 2). Börja dissektionen runt penis på den laterala sidan och dra penis till motsatt sida för att skapa spänning på dissektionsstället och förbättra exponeringen i det området. Jag föredrar att använda tenotomisaxar för att utföra denna dissektion eftersom de känsliga, trubbiga spetsarna är väl lämpade för detta område.
Figur 2
Steg 4. Om du utför det här ingreppet på egen hand hjälper det att efter den inledande dissektionen placera en självhållande retraktor genom att använda antingen en Lone Star-retraktor eller flera pediatriska Gelpi-retraktorer. Med korrekt retraktion kan de parade ischiourethralismusklerna palperas och sättas in på ischium på vardera sidan av penis (figur 3). Isolera dessa muskler och lyft dem antingen från benet med hjälp av en periostal elevator eller skalpellblad eller transektera dem helt enkelt med elektrokauteri för att minimera blödning.
Figur 3
Du vet att du har uppnått fullständig transektion om du kan föra ett finger lateralt till penis och in i bäckenkanalen utan motstånd. Upprepa detta på den kontralaterala sidan.
Steg 5. Dra sedan penis dorsalt för att sätta spänning på penis ventrala ligament och transektera detta ligament med hjälp av tenotomisaxen Figur 4.
Figur 4
Fortsätt den ventrala dissektionen tills du kan föra ett finger utan motstånd in i bäckenkanalen även i detta område (Figur 5. Utför den slutliga dissektionen dorsalt, men gör det med större försiktighet eftersom det är här som den uretrala blodtillförseln och innerveringen finns.
Figur 5
Steg 6. När penis är helt mobiliserad lokaliserar du de bulbourethrala körtlarna (dåligt utvecklade hos kastrerade hanar). Dissektera retraktorpenismuskeln från penisens dorsala sida, transektera den proximalt och ta bort den för att exponera urinröret på penisens dorsala yta.
Steg 7. Skär sedan försiktigt in urinröret på ett distalt ställe med ett skalpellblad för att göra ett litet sticksnitt över den röda gummikatetern (figur 6).
Figur 6
Vävnaden är tjockare än vad du kanske först förväntar dig, och det krävs ett fast snitt för att tränga in i urinrörets lumen och frilägga katetern. Utöka det urethrala snittet genom att föra in den fina tenotomisaxen i snittet och flytta proximalt till nivån för bulbourethralkörtlarna. Incisionen kan förlängas ca 1 cm kranial till bulbourethralkörtlarna för att maximera urethraldiametern, men incisionen bortom denna punkt kommer att ge överdriven spänning på stomin när perinealskinnet sys ihop. När en mygghemostat kan föras upp till gångjärnet är den uretrala diametern tillräcklig och sutureringen kan påbörjas (figur 7).
Figur 7
Steg 8. Vid denna tidpunkt tar du bort retraktorerna och placerar de första suturerna med början vid uretrostomins apex (dorsalt). Jag placerar suturerna från insidan till utsidan (urethralslemhinnan till huden) och placerar en avbruten sutur i mitten av urinröret och den proximala aspekten av snittet, följt av ytterligare två avbrutna suturer 45 grader från den första suturen, med ett avstånd på cirka 1 till 2 mm mellan suturerna (figur 8). Det är bra att placera alla dessa tre suturer i förväg för att maximera exponeringen av slemhinnan och uppnå en perfekt placering. Det är viktigt att slemhinnan och huden är väl placerade i detta skede, så det är lämpligt att använda förstoring. Om du är tveksam tar du ut suturerna och byter ut dem.
Figur 8
Steg 9. Efter placering av dessa tre nyckelsuturer vid den dorsala aspekten av uretrostomin fullbordar du stomin genom att placera avbrutna suturer med 1 till 2 mm mellanrum, vilket skapar en dräneringsplatta av uretralslemhinnan. Ligera sedan lätt penis och transektera den distalt innan stomin färdigställs (Figur 9).
Figur 9
Modifieringar av tekniken
Flera modifieringar har utvecklats för att uppnå optimala resultat.
Tips för kirurgisk framgång
Användning av förstoring säkerställer korrekt identifiering av vävnadslager. Jag rekommenderar 3,5x, brett fält.
Användning av känsliga suturer och korrekt instrumentering kommer att förbättra framgångsfrekvensen vid uretrostomier.
Den försiktiga vävnadshanteringen är nödvändig, eftersom trauma mot slemhinnan kommer att orsaka nekros och dehiscens.
Den vanligaste orsaken till striktur efter perineal uretrostomi är underlåtenhet att adekvat dissekera ischiourethralismusklerna från bäckenet och underlåtenhet att korrekt apponera slemhinna mot hud. Spänningsfri anastomos måste uppnås.
Placera suturer från insidan till utsidan.
Stentar kan användas för att uppmuntra läkning av partiella defekter eller för att förhindra att urin kommer i kontakt med snittet under den initiala läkningen.
Primärrevision av den ursprungliga stomin är den bästa behandlingen vid misslyckad perineal uretrostomi.
Kontinuerligt mönster med absorberbar sutur. I en studie beskrevs en mindre modifiering av tekniken som innebär att man tillämpar två kontinuerliga suturmönster med absorberbart suturmaterial (polydioxanon).1 Denna modifiering möjliggör minskad operationstid, minimerar volymen suturmaterial i såret och undviker behovet av suturborttagning, vilket ofta kan kräva sedering. Inga strikturer eller dehiskenser noterades i de 18 fall som rapporterades, och den totala komplikationsfrekvensen liknade tidigare rapporter.
Positionering och tillvägagångssätt. Perineal uretrostomi kan också utföras med katten placerad i dorsal liggställning. Detta är en stor fördel hos katter med blåsten, eftersom det möjliggör samtidig cystotomi och perineal uretrostomi utan ompositionering. För att underlätta exponering av perineum dras bäckenledarna framåt och fästs på bordet. Även om denna teknik inte är svårare än ett perinealt tillvägagångssätt kräver den lite övning innan du är bekväm med den.
Postoperativa vårdtips
- En elisabetansk krage måste sättas på innan du återhämtar dig från anestesi, eftersom omedelbart självtrauma är en vanlig orsak till omedelbar incisionsdehiskens.
- Analgesi med en långtidsverkande opioid som buprenorfin kan kombineras med en enda perioperativ dos av ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel hos katter som inte uppvisar några tecken på njurdysfunktion på grund av obstruktiv uropati.
- Täck över såret med vaselin för att minimera urinskållning. Det avråds från att ta bort proppar som bildas på snittet eftersom detta orsakar ytterligare trauma för både katten och snittet.
- Underhåll av en urinkateter kan övervägas för att överbrygga snitten tills en fibrintätning har uppnåtts. Vissa kirurger undviker att använda urinkateter på grund av oro för att katetern kan orsaka trauma på snittlinjen och öka risken för strikturbildning.
- Intravenösa antibiotika (cefazolin) administreras vid induktionstillfället men avbryts vanligen efter operationen om inte specifika odlings- och sensitivitetsresultat indikerar det.
- Ny kontroll av urinodlingar indikeras var sjätte till tolfte månad på grund av en ökad risk för stigande urinvägsinfektioner.
Komplikationer
Trots den utbredda framgången för perineal uretrostomi när det gäller att åstadkomma patenterad urinomledning hos katter har ett antal komplikationer rapporterats, inklusive striktur i uretrostomin, subkutant urinläckage i den perineala regionen, blödning, urinvägsinfektion och inkontinens2. Även om en del av dessa komplikationer kan hanteras konservativt, kräver många av dem en kirurgisk revision för att återställa urinfunktionen. Därför har det nästan ända sedan det perineala uretrostomiprocedurens början funnits ett behov av revideringsmetoder.
Revisionstekniker
Prepubisk uretrostomi. En av de ursprungliga metoderna för att rädda misslyckad perineal uretrostomi-operation är prepubisk uretrostomi, som innebär att man transekterar urinröret och transponerar stomat till ett kaudalt bukläge, kranial till pubis. Tyvärr visade senare erfarenheter av denna teknik en hög frekvens av postoperativa komplikationer, inklusive urininkontinens (sex av 16 katter) och skållning av urin (sju av 16 katter).3 Sex katter avlivades inom sex månader efter operationen, och medelöverlevnaden var endast 13 månader.
Subpubisk uretrostomi. En enkel utvidgning av tekniken för antepubisk uretrostomi innebär att man bevarar urinröret i bäckenet och sedan transponerar det till ett subpubiskt läge.4 Med denna teknik undviker man den urinskållning som är förknippad med prepubisk uretrostomi hos katter genom att placera stomin kaudalt i förhållande till den abdominella fettkudden. Bevarandet av mer uretralängd kan också bidra till förbättrad kontinens med denna teknik och förbättrad motståndskraft mot urinvägsinfektion, även om inga stora studier har publicerats hittills.
Primär revision. I en studie från 2006 beskrevs resultaten av primär revision av perineal uretrostomi genom reviderad dissektion och apposition av slemhinna mot hud.5 I den här studien hade åtta av elva katter otillräcklig dissektion till nivån för de bulbourethrala körtlarna och tre katter hade dålig apposition av hud mot slemhinna under den första operationen. Primär revision av stomin var effektiv hos åtta av nio katter som var tillgängliga för långtidsuppföljning.
Transpelvial uretrostomi. I en annan nyligen genomförd studie beskrevs transpelvial uretrostomi som ett alternativt räddningsprocedur för katter med distalt uretralt trauma eller misslyckad perineal uretrostomikirurgi.6 Den kaudala aspekten av ischium avlägsnas genom ett ventralt tillvägagångssätt, och det uretrala stomatummet translokeras till ett subpubiskt läge. Fördelen med denna teknik är att man undviker den höga andelen inkontinens och skållning av urin som ses vid prepubisk uretrostomi genom att bevara det intrapelvinska urinröret och den uretrala sfinktern. Endast en katt utvecklade tillfällig inkontinens som försvann fyra veckor efter operationen.
Konserverande behandling. Som många kliniker har lärt sig kan konservativ terapi med uretruskateterisering eller urinomledning ge en acceptabel långsiktig lösning hos utvalda djur med uretrarslitage och urinläckage. I en nyligen genomförd klinisk retrospektiv studie utvärderades prognostiska faktorer för djur med uretraltrauma hos 20 hundar och 29 katter.7 Urethralruptur var vanligare hos hanar av båda arterna, och etiologin var oftast relaterad till fordonstrauma hos hundar och iatrogen skada under kateterisering hos katter. Förekomsten av multipla traumatiska skador fungerade som den enda negativa prognostiska indikatorn i denna serie, där platsen för rupturen, klinisk-patologiskt fynd, behandlingsmetod (kirurgi kontra kateterisering) och etiologi inte hade någon signifikant effekt på utfallet.
Rörcystostomi. Tube cystostomi är en accepterad metod för kort- eller långsiktig urinavledning. En banbrytande studie som utfördes i en experimentell modell av intrapelvial urethral transektion och primär reparation hos normala hundar visade att det inte fanns någon skillnad i läkning av urethralsår när tubcystostomi jämfördes med transuretral kateter eller båda teknikerna kombinerade8 .
En nyligen genomförd uppföljningsstudie av tubcystostomi på 76 djur visade att komplikationer var vanliga (49 %), även om de flesta kunde behandlas genom icke-kirurgiska ingrepp.9 Urinvägsinfektion var nästan universell (16 av 17 djur som fick urinodling kontrollerad efter tubimplantation hade positiva) resultat. Oavsiktligt avlägsnande av tuben var den vanligaste större komplikationen (inträffade hos 12 av de 76 djuren) men hanterades vanligen konservativt (n=8) eller genom tubbyte (n=4). Endast ett djur krävde kirurgisk revision på grund av uroperitoneum efter avlägsnande av tuben. Den vanligaste mindre komplikationen var irritation runt röret (n=7) eller urinläckage runt röret (n=7). Komplikationsfrekvensen var inte förknippad med djurslag, typ av rör eller hur länge röret var kvar.
1. Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, et al. Ett enkelt kontinuerligt mönster med absorberbar sutur för perineal uretrostomi hos katt: 18 fall (2000-2002). J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(6):479-483.
2. McLoughlin MA. Komplikationer vid kirurgi i de nedre urinvägarna hos smådjur. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41(5):889-913.
3. Baines SJ, Rennie S, White RS. Prepubisk uretrostomi: En långtidsstudie på 16 katter. Vet Surg 2001;30(2):107-113.
4. Ellison GW, Lewis DD, Boren FC. Subpubisk uretrostomi för att rädda en misslyckad perineal uretrostomi hos en katt. Compend Contin Educ Pract Vet 1989;11:946-951.
5. Phillips H, Holt DE. Kirurgisk revision av urinrörsstoma efter perineal uretrostomi hos 11 katter: (1998-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(3):218-222.
6. Bernarde A, Viguier E. Transpelvic urethrostomy in 11 cats using an ischial ostectomy. Vet Surg 2004;33(3):246-252.
7. Anderson RB, Aronson LR, Drobatz KJ, et al. Prognostiska faktorer för lyckat resultat efter urinrörsruptur hos hundar och katter. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(2):136-146.
8. Cooley AJ, Waldron DR, Smith MM, et al. Effekterna av transuretral kateterisering och cystostomi med rör på urethrala anastomoser hos hundar. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35(4):341-347.
9. Beck AL, Grierson JM, Ogden DM, et al. Utfall och komplikationer i samband med tubcystostomi hos hundar och katter: 76 fall (1995-2006). J Am Vet Med Assoc 2007;230(8):1184-1189.
Christopher Adin, DVM, DACVS
Department of Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
North Carolina State University
Raleigh, North Carolina