Hantering av tremor hos äldre personer

Författare: Rebecca Hartwell, Moe T

Tremor är ett vanligt fenomen på äldre dagar. Det skulle inte vara något nytt för geriatriker, neurologer, andra läkare och allmänläkare som arbetar med äldre personer. Det är en gammal men fortfarande intressant och ibland utmanande ”gåta” för oss alla. Det definieras som en rytmisk, oscillerande och ofrivillig rörelse av en kroppsdel.1 Omfattningen av tremor kan variera från ett lindrigt tillstånd till ett allvarligt tillstånd. Varje form av allvarlig tremor kan ha en negativ effekt på aktiviteter i det dagliga livet samt på livskvaliteten hos äldre.1

Det kan ha en djupgående psykologisk påverkan och bidrar till socialt lidande hos äldre människor. Tremor kan vara en viktig ledtråd för en akut underliggande patologi såsom cerebellär stroke. Därför är det absolut nödvändigt att förstå de olika kategorierna av tremor, genomföra en systematisk utvärdering för att utforska en korrekt diagnos och fastställa lämplig behandling.

Incidens och prevalens av tremor

De olika typerna av tremor har olika incidens och prevalens i olika äldre populationer. Essentiell tremor är vanligare hos vita äldre än hos afrikanska och asiatiska äldre.2 Incidensen av essentiell tremor är cirka 616 på 100 000 personer i åldern 65 år och äldre.3 Prevalensen är cirka 40 på 1 000 personer i åldern 65 år och äldre.2,4 I allmänhet har cirka 4 % av den medelålders och äldre befolkningen i Storbritannien (personer som är 65 år och äldre) essentiell tremor.4

En spansk epidemiologisk studie av neurologiska sjukdomar (NEDICES) belyste att prevalensen av essentiell tremor var cirka 4,8 % bland spanska äldre personer.3 Denna studie noterade också att prevalensen av essentiell tremor var direkt proportionell mot avancerat åldrande hos äldre människor.3

På samma sätt ökar prevalensen av tremor relaterad till idiopatisk Parkinsons sjukdom med stigande ålder.4 Prevalensen av idiopatisk Parkinsons sjukdom är cirka 100-190 per 100 000 personer i västvärlden.4 Den är vanligare hos män än kvinnor.4
Drogerelaterad tremor är en annan vanlig form av tremor på äldre dagar. Den utgör cirka 9 % av vilande tremor av parkinsontyp.4

Klassificeringar av tremor

Tremor kan klassificeras enligt nedan:1,4,5
A. Vilande tremor: en tremor som vanligen uppträder i vila. De vanligaste etiologierna är:

• 1. Idiopatisk Parkinsons sjukdom
• 2. Sekundär parkinsonism (främst läkemedelsinducerad parkinsonism, stroke, tidigare hjärninflammation, hiv-infektion, posttraumatisk parkinsonism, ses vanligen hos boxare som är berusade av slag)
• B. Postural tremor: en tremor uppstår vid vissa positioner, t.ex. med utsträckta händer. De vanligaste bakomliggande orsakerna är:
• 1. Essentiell tremor
• 2. Stress och ångestrelaterad
• 3. Alkoholavvänjning
• 4. Läkemedelsrelaterad (t.ex. inhalerade bronkdilatatorer, teofylliner)
• 5. Endokrina orsaker (t.ex. hypertyreoidism, hypoglykemi)
• 6. Livsstilsrelaterad (t.ex. överdrivet koffeinintag)
• C. Action tremor: En tremor noteras vid handling, t.ex. under finger-nos-testet. De vanligaste etiologierna är:
• 1. Strokes i bakre cirkulationen
• 2. Cerebellära tumörer (antingen primära eller sekundära)
• 3. Andra lesioner som ockuperar det bakre fossautrymmet (t.ex. hjärnabscess)
• 3. Kroniskt överskott av alkohol (orsakar cerebellär atrofi)
• 4. Multipel skleros (mindre vanligt hos äldre)
• D. Annat
• 1. Flapping tremor (ett tecken på röd flagga för medicinska nödsituationer som akut leversvikt)
• 2. Ortostatisk tremor.

Differentierade varianter av rörelsestörningar

Det finns vissa rörelsestörningar som bör särskiljas från tremor när man bedömer en äldre person med tremor. Ibland kan tremor och andra rörelsestörningar samexistera och överlappa varandra. Sådana komplexa situationer kan orsaka ”en diagnostisk utmaning” för kliniker. Dessa rörelsestörningar omfattar:5, 6

• Atetos: långsam, oregelbunden, vriden, muskeldistorsioner, vanligen i händer och fötter
• Chorea: Runkande, nästan ändamålsenliga och explosiva rörelser (hos äldre är vanliga etiologier för chorea basala gangliainfarkt, läkemedel som fenytoin, alkoholöverskott)
• Dyskinesi: rastlösa, repetitiva och ofrivilliga rörelser främst i ansikte och nacke (t.ex. läpp-smickrande)
• Dystoni: ihållande ofrivillig muskelsammandragning i vissa delar av kroppen
• Hemiballism: våldsamma svängande rörelser i ena sidan av kroppen (huvudorsaken är kontralateral sub-thalamisk infarkt eller blödning)
• Myoklonus: Plötsliga ofrivilliga ryckrörelser (hos äldre är nattlig myoklonus vanlig och normalt inte patologisk)
• Tics: repetitiva ryckningar kring muskelgrupper i ansikte och hals. Dessa börjar vanligtvis från barndomen och är inte patologiska.

Diagnostisk utredning hos en äldre person med tremor

Relevant anamnesupptagning

Som vid andra kliniska presentationer är relevant och grundlig anamnesupptagning väsentlig vid den diagnostiska utredningen av tremor. Personer med essentiell tremor har till exempel vanligen en längre varaktighet (över flera år) och liknande tillstånd hos närmaste familjemedlemmar, medan personer som lider av idiopatisk Parkinsons sjukdom har en kortare varaktighet (över några månader) och tillhörande hypokinetiska drag, t.ex. bradykinesi.4,5,6 Den andra viktiga ledtråden i anamnesen, som talar för essentiell tremor, är att tremorens svårighetsgrad eller frekvens stabiliseras när människor dricker alkohol.6 Anamnesen kan dock vara en utmaning för äldre personer eftersom omständigheter som kognitiv nedsättning, hörselnedsättning, talstörningar, språkbarriärer och underliggande inlärningssvårigheter kan äventyra anamnesen. Det kan vara viktigt att inhämta en kompletterande historia eller relevant information om tremor från familjer och vårdgivare. Det är också viktigt att fokusera på hur tremor påverkar patientens dagliga aktiviteter, personliga och sociala liv.1 Exempelvis kan en äldre person som tycker om att rita vara frustrerad när hen får tremor eller när tremor blir värre.1

Fysisk undersökning

Det är viktigt att bedöma på vilken nivå patienten kan utföra rutinaktiviteter och funktioner.1,4. Be till exempel patienten att skriva en mening och kontrollera sin handstil eller be patienten utföra en enkel uppgift som att kontrollera hur mycket vatten som spillts medan han eller hon håller i en kopp vatten.1,4,5 Personer med essentiell tremor visar i allmänhet en skakig handstil, men personer som lider av idiopatisk Parkinsons sjukdom uppvisar mikrografi.6 Återigen blir tremor påtaglig när en person med essentiell tremor ombeds att hålla i en kopp. TUG-testet (time-up and go test) bör utföras för att bedöma gångförmåga, allmän rörlighet och balans. I detta test ombeds patienten att resa sig upp från en stol, gå cirka tre meter, vända sig om och gå tillbaka till stolen. En normal äldre person kan utföra denna enkla uppgift på mindre än 20 sekunder.4,5

När TUG utförs tyder egenskaper som avsaknad av armsvängningar i ena sidan, tremor som är framträdande när man går på idiopatisk Parkinsons sjukdom, och egenskaper som en gång med små steg tyder på en aterosklerotisk Parkinsonism.4 En cerebellär patologi bör övervägas när patientens gång uppvisar en bred ataktisk karaktär.4 Alla dessa bedömningar är okomplicerade och kan enkelt utföras utan några särskilda instrument. De kan tillämpas i vilken klinisk miljö som helst: antingen primär- eller sekundärvård. Den information som erhålls från dessa bedömningar är värdefull kliniskt när det gäller att särskilja en tremor.

En fullständig neurologisk undersökning (särskilt andra cerebellära tecken, vertikal gaze palsy), bedömning av kliniska kännetecken för hypertyreoidism och kontroll av blodtrycket i liggande och stående positioner (för att utesluta postural hypotension) bör genomföras5,6 . Dessutom bör en kapillär slumpmässig blodsockerkontroll göras för att utesluta hypoglykemi.5,6

Tremor och bedömning av kognitiv funktion

En annan viktig bedömning är bedömning av minne eller kognitiv funktion.4,5 Seriella bedömningar och registreringar av kognitiv funktion behövs för att avslöja odiagnostiserad kognitiv nedsättning eller för att övervaka en eventuell process av kognitiv nedgång hos äldre personer med tremor.4,5 Till exempel kan en äldre person med Lewy-kroppsdemens uppvisa visuella hallucinationer, tremor i vila och kognitiv nedsättning.4
Det finns många olika skalor för bedömning av kognitiv funktion som är tillgängliga i nuvarande klinisk praxis. I en hektisk klinisk miljö bör AMTS (abbreviated mental test scale), MMSE (mini-mental state examination) eller andra skattningsskalor användas på lämpligt sätt i linje med lokala kliniska riktlinjer. Testet att rita klockan (be patienten sätta siffror som en urtavla i en cirkel) är ett användbart test för visuo-spatial funktion, men kan vara svårt att utföra.4 Tremor kan begränsa patientens ritförmåga och patientens läs- och skrivförmåga kan hindra honom eller henne från att slutföra denna uppgift.

Laboratorie- och avbildningstester

Blodtester som t.ex. sköldkörtelfunktionstester och radiologisk avbildning som t.ex. hjärnscanning med datortomografi (CT) eller hjärnscanning med magnetisk resonanstomografi (MRT) kan övervägas i enlighet med detta utifrån patientens presentation.4,5,6 Men att begära alla tillgängliga blodtester och avbildningstester på ett sätt som går ut på att ”kryssa i rutan” är inte en bra metod. I just denna patientgrupp är anamnes och fysisk undersökning mer tillämpliga än avancerade undersökningar. Den andra radiologiska avbildningen är DaT-Scan.7 Denna nukleära avbildningsskanning använder ioflupan (en radioaktiv isotop) som tas upp i caudat- och putamenområdena i de basala ganglierna och är indicerad för att skilja idiopatisk Parkinsons sjukdom från essentiell tremor och läkemedelsrelaterad sekundär parkinsonism.7 Det är dock inte ett enda diagnostiskt verktyg för att bedöma äldre personer med tremor.7 De tre vanligaste orsakerna till tremor hos äldre personer är idiopatisk Parkinsons sjukdom, vaskulär parkinsonism och essentiell tremor. Anamnes och undersökning kan inriktas på att hjälpa till att skilja mellan dessa tillstånd.4,5,6

Hantering av tremor hos äldre personer är inte alltid enkel och okomplicerad. Äldre personer har underliggande multipla komorbiditeter och komplexa sociala omständigheter. De tar vanligtvis mer än en regelbunden medicinering. Ännu viktigare är att de flesta etiologier som orsakar tremor hos äldre personer är kroniska tillstånd och kan vara progressiva till sin natur.4,5 Därför är integrerade långsiktiga hanteringsplaner som inkluderar patientens förståelse och medvetenhet samt familjens stöd absolut nödvändiga för att hantera tremor.4,5

Nonfarmakologiska interventioner

Integrerad medverkan av ett multidisciplinärt team är avgörande i detta steg. Beroende på tremorens svårighetsgrad, dess inverkan på patientens aktiviteter i det dagliga livet och specifika sociala behov måste patienten erbjudas individualiserade multidisciplinära teambaserade bedömningar och vårdarrangemang.7 Detta tillvägagångssätt omfattar sjukgymnastik, arbetsterapi, logopedi, bedömning av psykisk hälsa, näringsbedömning, läkemedelsgenomgång och långsiktig social omsorg.7 Kommunikationen med patienter och familjer är central och bör omfatta tremorens karaktär, eventuell bakomliggande etiologi och hanteringsplaner.7 Alla dessa hanteringsstrategier är lika viktiga som terapeutiska interventioner i hanteringen av äldre personer med tremor.7

Terapeutiska interventioner

Farmakologiska medel används beroende på typ av tremor:

För äldre personer med vilande tremor

Den kliniskt viktigaste orsaken till vilande tremor är idiopatisk Parkinsons sjukdom. Om en person uppfyller UK PDS Brain Bank Diagnostic Criteria of Parkinson’s disease (bradykinesi med ett av tre nyckelsymtom: vilande tremor, rigiditet och postural instabilitet) bör denna person utan dröjsmål remitteras till en specialisttjänst för rörelsestörningar.4,7 De första linjens läkemedel som rekommenderas vid idiopatisk Parkinsons sjukdom är levodopa, dopaminagonister såsom ropinirol och monoaminoxidas B-hämmare (MAOI) såsom selegilin.7 Levodopa med modifierad frisättning, katekol-o-methlytransferashämmare (COMT) som entakapon, amantadin (svag dopaminagonist), apomorfin (dopaminagonist som verkar på D1- och D2-receptorer i intermittent subkutan injektion eller kontinuerlig subkutan infusion) är indicerade som andrahandsbehandling vid idiopatisk Parkinsons sjukdom.7

Anticholinergika som benshexol är effektiva för att kontrollera tremor men dess administrering är inte populär hos äldre personer på grund av dess biverkningar (t.ex. förvirring).4,5,7

Vid handläggning av vilande tremor på grund av sekundär parkinsonism är det viktigaste tillvägagångssättet att utforska den underliggande orsaken och optimera den på lämpligt sätt.5,6 Vanliga orsaker till sekundär parkinsonism hos äldre är läkemedel och stroke (flera små infarkter).5,6 Antipsykotiska medel som klorpromazin, haloperidol, risperidon och olanzapin är ökända för att orsaka sekundär parkinsonism.4,5,6 Det finns ingen specifik behandling för läkemedelsinducerad vilande tremor. Rationalisering av antipsykotiska läkemedel kan dock minska eller kontrollera svårighetsgraden av läkemedelsrelaterad vilotrorn.5,6

Patienter med vaskulär parkinsonism (parkinsonism som huvudsakligen är sekundär till återkommande lacunära infarkter) uppvisar stelhet i benen och en gång med små steg snarare än vilotrorn.4 Dessa patienter kan drabbas av tidig kognitiv försämring, känslomässig labilitet och urininkontinens.4 Antiparkinsonismläkemedel fungerar inte bra vid vaskulär parkinsonism.4 I likhet med sekundära strokeförebyggande åtgärder omfattar dess behandling trombocythämmande medel som aspirin, clopidrogel och kontroll av vaskulära riskfaktorer som sänkning av kolesterol och optimering av blodtrycket.4

För äldre personer med postural tremor

I denna patientgrupp är den vanligaste orsaken essentiell tremor. Det finns vissa terapeutiska medel tillgängliga för att hantera essentiell tremor. Dessa inkluderar betablockerare, topiramat, primidon och gabapentin.4 Bland dessa medel är en betablockerare (propranolol) det förstahandsalternativet.4,8 Hos äldre bör propranolol påbörjas med en startdos på 10 mg tre gånger dagligen, sedan 40 mg två gånger dagligen, sedan 80 mg två gånger dagligen och 160 mg två gånger dagligen som en maximal dos.8,9 Andrahandsmedel: topiramat (från 25 mg till 400 mg per dag), primidon (från 12,5 mg till 750 mg per dag) bör övervägas endast när propranolol inte har fungerat.9

Dessa terapeutiska interventioner bör dock inte vara förstahandsalternativet hos äldre personer. De bör endast övervägas när människor känner sig obekväma med skakningar eller har svårt att hantera dem. Det är viktigt att göra en noggrann klinisk bedömning innan man börjar med något av dessa läkemedel och en ”start low and go slow”-strategi måste tillämpas.4,5

När medicineringen införs bör patienterna ses under de första fyra till sex veckorna för att kontrollera läkemedlets effektivitet och oönskade effekter. Regelbunden uppföljningsgranskning, t.ex. var sjätte månad, på specialisttjänst eller allmänpraktik bör ordnas på lämpligt sätt.
Det kirurgiska ingreppet: Djup hjärnstimulering (DBS) av de thalamiska kärnorna kan föreslås för att kontrollera en allvarlig essentiell tremor.8 Återigen bör det övervägas endast när de terapeutiska ingreppen inte fungerar bra. Det är inte ett gynnsamt alternativ hos äldre personer med essentiell tremor.

För äldre personer med actiontremor

Hantering av actiontremor (avsiktstremor) är huvudsakligen beroende av den underliggande etiologin. Att utforska tremorens varaktighet är kliniskt viktigt. Till exempel bör man utesluta posteriort cirkulatorisk stroke när en äldre person presenterar sig med akut begynnande intentionstrillning och andra cerebellära tecken. Diagnoser med ”röda flaggor” som en rymdkrävande lesion, t.ex. sekundär hjärnmetastasering (vanligare hos äldre), bör övervägas, liksom alkoholbruk och hjärnabscess. Dessa kan hanteras på lämpligt sätt.5,6 Neurosyfilis är en sällsynt men erkänd orsak till action tremor hos äldre personer.6

Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (CJD), en sällsynt men dödlig neurodegenerativ sjukdom, kan orsaka snabbt försämrad kognitiv funktion, hallucinationer, ataxi och intention tremor.6 Därför är ett brett övervägande och ett systematiskt diagnostiskt arbete avgörande vid handläggning av äldre personer med action tremor.

För äldre personer med andra former av tremor och rörelsestörningar

Av dessa sorter är ”flapping tremor” ett solitt tecken på en potentiell medicinsk nödsituation. Vissa tillstånd som andningssvikt av typ II och hepatisk encefalopati måste övervägas, baserat på patientens presentation och andra viktiga kliniska kännetecken.
Primär ortostatisk tremor är en form som gör äldre personer rädda för att falla och ökar den psykiska ohälsan.10 Den kan vara lätt att feldiagnostisera. Den kännetecknas av grov skakighet i benen och känsla av instabilitet i stående ställning.10 Dessa symtom lindras i allmänhet av att gå och upphör när man sitter ner.10 Det är en sällsynt form av godartad tremor och kan ses hos kvinnor i åldrarna 60 år och äldre.10 Elektromyogrammet (EMG) på ytan kan påvisa rytmiska svängningar i benmusklerna med en frekvens på 13-18 Hz per sekund.10 Det finns inga specifika terapeutiska åtgärder tillgängliga, men primidon, klonazepam eller natriumvalproat kan ge ett positivt svar hos vissa personer.11
Multidisciplinär teambaserad rehabiliteringsbedömning spelar en viktig roll i hanteringen av de andra formerna av rörelsestörningar.1,5 Vissa terapeutiska alternativ (dvs. regelbundna botulinumtoxininjektioner) kan övervägas vid vissa tillstånd som cervikal dystoni (spasmodisk torticollis).6

Vi bör alla vara medvetna om att vi inte alltid kan klarlägga orsaken till en rörelsestörning och att funktionella eller icke-organiska orsaker bör övervägas inom spektrumet av tremor vid hög ålder.

Slutsats

Äldre personer kan visa sig ha olika former av tremor. Grundlig anamnestisering, inklusive kollateral anamnes, funktionella bedömningar och klinisk bedömning är absolut nödvändigt vid handläggning av äldre personer med tremor. Ett systematiskt och förnuftigt kliniskt tillvägagångssätt är mycket viktigare än sofistikerade undersökningar. Patienternas livsstil och personliga intressen bör beaktas i behandlingsplanerna.
Intressekonflikt: ingen deklarerad

1. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Essential tremor-the most common movement disorder in older people. Age Ageing. 2006; 35(4): 344-49
2. Louis ED, Marder K, Cote L et al. Differences in the prevalence of essential tremor among elderly African Americans, whites, and Hispanics in northern Manhattan, NY. Arch Neurol 1995; 52: 1201-1205
3. Romero JP, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. The NEDICES Study: Nya framsteg i förståelsen av epidemiologin för essentiell tremor. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y) 2012; 2: 346-52
4. Woodford H. Movement disorders. Essential geriatrics. 2:a reviderade upplagan. Abingdon Oxon: Radcliffe Publishing Ltd; 2010. pp. 123-155.
5. Bowker K, Price J, Smith S. Tremor. Oxford handbook of geriatric medicine. 1st ed. Oxford: Oxford University Press; 2006. s. 166-172.
6. Kumar P, Clarke M. Movement disorders. Klinisk medicin. 5th edition. London: Elesevier Science Ltd;2002. ss. 1183-1197.
7. Klinisk riktlinje från NICE. Parkinsons sjukdom: diagnos och behandling inom primär- och sekundärvården (CG35) . London: NICE; 2006. Tillgänglig från: http://www.nice.org.uk/cg035 Tillgänglig 10/05/14
8. Zesiewicz TA, Shaw JD, Allison KG, et al. Update on treatment of essential tremor. Curr Treat Options Neurol. 2013; 15(4): 410-23
9. Stewart DA. Essential tremor. CME Geriatric Medicine 2011;13(1): 17-20
10. Fernandes S, Kausar S. Varför kan jag inte stå stilla. CME Geriatric Medicine 2011; 13(3): 110.
11. McManis PG, Sharbrough FW. Ortostatisk tremor: kliniska och elektrofysiologiska egenskaper. Muscle Nerve 1993; 16:
1254-60

.