Skador på den nedre alveolarnerven (IAN) och de lingualnerverna (LN) under tand- och käkkirurgiska ingrepp är en ovanlig komplikation, men det är viktigt att förstå hur skadan ska hanteras. Skador på någon av nerverna kan leda till domningar och smärta i läppen, slemhinnan och tungan samt smakförlust. Dessa brister kan leda till betydande funktionella och sociala svårigheter. En korrekt utvärdering av varje enskilt fall gör det möjligt att minska sannolikheten för skador. Skador på IAN uppstår oftast i samband med extraktion av impakterade tredje kindtänder, men kan också uppstå vid injektioner, implantatplacering, ortognatisk kirurgi och rotfyllning. Skador på lingualnerven kan uppstå vid extraktion av impakterade mandibulära tredje molarer, trauma, injektioner och cancerresektionskirurgi.
Det är av avgörande betydelse att fastställa risken för nervskador med korrekt bildbehandling. En panorex- och CBCT-skanning görs för att bestämma risknivån under en extraktion. Om en tand anses ha hög risk är en koronektomi indicerad. En koronektomi är avlägsnandet av hela kronan på den tredje kindtanden och lämnar rötterna på plats. Detta alternativ minskar avsevärt risken för skador på IAN (<1 %) och liknande infektionsrisker som vid extraktion (3 %). Rötterna migrerar ofta bort från IAN efter coronectomy vilket sällan kräver att rötterna avlägsnas i ett andra ingrepp (3-4 %).
Figur 1A: Impacted #32 Närhet till IAN Figur 1B: S/P Coronectomy
IAN-skada under implantatplacering kan vara ett resultat av retraktion av den mentala nerven, termisk skada eller mekanisk skada med borren eller implantatet. Korrekt utvärdering av avbildningen före implantatplacering i den bakre underkäken är avgörande. Bildtagning efter operationen föreslås alltid. Om avbildningen avslöjar en kränkning av IAN rekommenderas avlägsnande av implantatet.
Om en nervskada inträffar är en grundlig anamnes och neurosensorisk undersökning avgörande för att utvärdera fallet. Både kvalitativa och kvantitativa data tas vid varje uppföljningsbesök. Detta inkluderar patientens svar på sensoriska utmaningar som innefattar riktningsbestämning, tvåpunktsdiskriminering, mjuk beröring och nålstick. Om man inte ser någon förbättring av känseln vid de månatliga seriella undersökningarna överväger man en kirurgisk reparation tre månader efter skadan. MRI-neurografi kan också övervägas, vilket är ett bildprotokoll som gör det möjligt att utvärdera lingualnerven. Om nervsmärta förekommer och lindras med en diagnostisk blockering, övervägs kirurgisk reparation även i detta fall. De kirurgiska resultaten för patienter med enbart domningar tenderar att vara bättre än för patienter med smärta och domningar (85 % jämfört med 65 %).
Ett mycket viktigt övervägande vid hantering av nervskador är tidpunkten. Om nerven skadas under rotbehandling eller är synligt transekterad bör patienten planeras för mikrokirurgisk reparation så snart som möjligt, helst inom 48 timmar efter skadan. Om nerven skadas vid implantatplacering rekommenderas att implantatet avlägsnas så snart som möjligt. För alla andra skador rekommenderas månatliga neurosensoriska undersökningar.
Nervskador kan klassificeras i tre huvudkategorier: neuropraxi, axonotmesis och neurotmesis. Neuropraxi är den lindrigaste och är ofta resultatet av trubbig skada eller tryck. Spontan återhämtning tenderar att ske snabbt vid neuropraxi. Axonotomesis är ofta ett resultat av en klämskada. Det kan ta 6-12 månader att återhämta sig, men kan resultera i en viss permanent dysfunktion beroende på skadans art och svårighetsgrad. Neurotmesis är ett fullständigt avskiljande av nerven och kommer att kräva mikrokirurgisk reparation för att uppnå någon betydande återhämtning.