Introduktion
Hamatfrakturer är sällsynta och underrapporterade. Dessa skador feldiagnostiseras vanligen eller förväxlas med enkla handledsförsträckningar. Försenad diagnos är inte ovanlig.
Hamaten är ett triangelformat ben som utgör en del av den distala karpalraden och som artikulerar med kapitaten (radialt), triquetrum (proximalt) och femte och fjärde metakarpalben (distalt).
Med tanke på dess unika anatomi brukar hamatfrakturer delas in i två breda grupper: krokfrakturer och kroppsfrakturer.
Anatomi
Hamatbenet är ett av åtta karpala ben, det är ett triangulärt ben, som består av en kropp och en krok (hamulus), och som är placerat på den ulnara sidan av den distala karpalraden.
Hamatbenet är ett triangelformat ben som utgör en del av den distala karpalraden och som artikulerar med kapitaten (radialt), triquetrum (proximalt) samt femte och fjärde metakarpalbenet (distalt).
Guyonkanalen (en fibro-osseös struktur som bildar ett spår mellan pisiform och kroken på hamate) bär ulnarartären och -nerven, av denna anledning bör krokfrakturer antyda en hög sannolikhet för skada på ulnarartären och -nerven.
Etiologi
- Hamatets krokfraktur förekommer ofta i sporter där det krävs ett fast grepp, till exempel tennis, baseball och golf.
- Hamatekroppens frakturer är relaterade till trauma med högre energi, t.ex. ett slag, och kan vara förknippade med samtidiga karpala frakturer och karpometakarpala dislokationer. Frakturer i kroppen är mindre vanliga.
Epidemiologi
Hamatfrakturer är ovanliga skador och står för 2 till 4 % av karpalfrakturerna.
- Distala frakturer i karpalraden är mindre vanliga än frakturer i första raden.
- Hamatfrakturer (krok och kropp) tenderar att förekomma hos unga, aktiva patienter. De är ovanliga hos barn.
Skademekanism/patologisk process
- Hamatekrokskador beror främst på upprepad påverkan, vanligen en idrottsaktivitet (racket, klubba, slagträ) som utövar en direkt kraft mot hamatekroppen.
- Hamatekroppen är alltid i riskzonen på grund av sin säregna anatomi, den sticker ut från kroppen in i den ulnara sidan av handflatan.
- Avulsionsfrakturer på kroken kan också förekomma, eftersom hamatens krok fungerar som fästpunkt för tre senor (opponens digiti minimi, flexor digiti minimi och flexor carpi ulnaris).
- Kroppen på hamaten fraktur är en följd av ett direkt slag över den hypothenära eminensen eller en betydligt kraftig dorsopalmarkompression.
- En kroppfraktur kan också åtfölja trauma med hög energi som resulterar i handledsfraktur-dislokationer.
- Kroppsfrakturer kan leda till axial karpal instabilitet.
Klinisk presentation
Trots att de kliniska fynden kan vara vaga och ospecifika finns det vissa tester som är användbara om man misstänker en hamatafraktur.
- Misstänksamheten bör vara hög hos unga idrottsmän med kronisk smärta längs handledens ulnaraspekt.
- Kronisk smärta i handleden är vanlig vid en krokhamatfraktur, med ömhet och utsökt smärta över det hypothenära området.
- Parestesier längs ring- och lillfingret är relativt vanliga vid kronisk sjukdom.
Sena läkarbesök är inte ovanligt.
- Försvagad greppstyrka är typiskt. Greppmanövrer framkallar smärta längs ulnarsidan av handleden. Smärta i fjärde och femte metacarpal är relaterad till hamatskador; även metacarpal deformitet kan vara ett indirekt tecken på hamatfrakturens kroppskropp.
- Dragprov: I hamatfrakturernas krok kan aktiv flexion av distala interfalangeallederna i ring- och lillfingret orsaka smärta. Detta fenomen är ett resultat av att böjsenorna deformerar de krafter som är knutna till frakturstället.
Då kroppshamatfrakturer är relaterade till trauma med högre energi och tillhörande skador, tenderar diagnosen att vara akut. Svullnad och ömhet över den dorsala ulnarhandleden förekommer ofta vid hamatkroppsfrakturer.
Displacerade hamatfragment och hematom, liksom nonunion av hamatkroken, kan leda till neuropati i den djupa grenen av ulnarnervens nervus ulnaris, lesion av medianusnerven eller till och med ruptur av de djupa böjsenorna IV och V.
Frakturfragmenten kan skada nerverna direkt eller så kan svullnad och inflammation skada dem indirekt.
Diagnostiska förfaranden
En sned röntgenbild eller en karpaltunnelbild bör övervägas som en del av de inledande diagnostiska undersökningarna. Det kan hjälpa till med diagnosen och ge ytterligare viktig information för att underlätta lämplig behandling.
Standardröntgenbilder har en hög andel falskt negativa resultat, med en känslighet på 70 %.
Specifika vyer inkluderar karpaltunnelprojektion och semisupin oblik radialt avvikande projektion.
- CT-skanning är ofta nödvändig för att nå korrekt diagnos (100 % känslighet).
- MRT-undersökning är endast nödvändig vid kronisk sjukdom (avaskulär nekros)
The hook of the hamate pull test (se ovan)är ett kliniskt test för att diagnostisera en hook of hamate fraktur.
Resultatmått
DASH-resultatmått
Hantering/interventioner
Krokfrakturer
- Akuta, icke förlagda: Immobilisering, ulnarisk gips i sex veckor. Det är fortfarande omdiskuterat om patienterna kan ha nytta av initial kirurgisk behandling vid denna typ av frakturer. Sportspelare gynnas vanligtvis av tidig kirurgisk behandling och återgår till idrottsaktiviteter inom tre månader.
- Akut, förskjuten: Excision av ett benfragment är den bästa metoden. Öppen reduktion och intern fixering (skruvar eller Kirschnertrådar) är en annan beprövad behandling. Båda alternativen visade liknande kliniska resultat.
- Kronisk smärta, nonunion: Dessa tecken kräver frakturpinnning med bentransplantation.
Kroppsfrakturer
Fysioterapihantering
Fysioterapi är viktigt.
Vid konservativ behandling bör terapin påbörjas direkt efter att gipset avlägsnats.
- Efter all immobilisering av hand och handled sker vanligen en förlust av supination och pronationsstyrka och -omfång samt förlust av intrinsisk muskelstyrka och kontroll.
- Specifika sjukgymnastiska övningar krävs för att åtgärda detta, och hela övre extremiteten kan också behöva omskolning för att säkerställa att god proximal stabilitet återvänder till övre extremitetskomplexet, särskilt om man återgår till sportaktiviteter
För ORIF bör terapin påbörjas efter ett 3-veckors immobiliseringsprotokoll. Efter operationen kommer fysioterapeuten att vägleda rehabiliteringen och rapportera tillbaka till de andra medlemmarna i teamet om framstegen eller stagnationen/regressionen i rehabiliteringsprocessen.
Hook excisioner kan påbörja en tidig terapi.
Rehabiliteringsprotokollet bör pågå i 4-6 veckor.
- Beroende på skadan förklaras och tränas passiva och aktiva övningar. I takt med att funktionen och rörelseomfånget förbättras kan koordineringsövningar, övningar mot motstånd och övningar för att återställa styrka införlivas i träningsprogrammet.
- Under de första dagarna efter skadan kan ödem i handen vara uppenbart, vilket leder till nedsatt funktion i handen. Att placera handen ovanför armbågen kan hjälpa till att minska svullnaden.
- Under rehabiliteringen använder fysioterapeuten passiva mobiliseringar för att normalisera ROM och rull- och glidrörelsen i den berörda leden. Dessa mobiliseringar kan omfatta dragning, translation och vinkelmobiliseringar.
Under rehabiliteringen efter gipsimmobilisering av handleden kommer det att finnas en viss stelhet i kapseln i handleden.
- Traktion och translationer utförs.
- Patienten uppmuntras också att mobilisera så mycket som möjligt de drabbade lederna för att förbättra funktionen och återgå till aktivitet så snabbt som möjligt.
- Patienten uppmuntras att aktivt mobilisera de intilliggande lederna för att undvika stelhet.
- I handen handled och fingerflexorer är musklerna visar en förhöjd tonus och har en tendens att förkorta. Handens flexorer bör sträckas och (när smärta och svullnad tillåter det) lägga till excentrisk träning.
- Progressiva motståndsövningar läggs till när frakturen är tillräckligt konsoliderad. Övningarna består av koncentrisk och excentrisk muskelaktivitet, övningar med sluten och öppen kedja. Motståndsövningar är nödvändiga för att återfå en god funktionalitet i handen.
- Lågintensivt ultraljud har rapporterats vara användbart för att främja frakturläkning, det påskyndar den normala frakturreparationsprocessen.
Ultraljudsbehandling kan vara användbar vid nonunion orsakad av upprepad belastning, ultraljudet är en behandling för nonunion av hamatekroken och är ett alternativ i olika behandlingsmetoder.
Differentiell diagnos
Differentiell diagnos omfattar:
- Skada på flexor/extensor carpi ulnaris senan
- Fraktur eller kontusion på metakarpal/karpalbenet
- Triangulärt fibrokartilaginärt komplexbrott
- Trombos i artären Ulnar.
- Neuropati av ulnarisnerven
- Karpaltunnelsyndrom
Nyckelbevis
Beslutet mellan gipsning och kirurgi baseras på patientens livsstilsbehov. Idrottaren som inte vill riskera att läka en nonunion efter gjutning kan välja operation för att minimera tiden från idrottandet. På samma sätt kan en patient som har ett arbete som kräver repetitiva grepp, tagningar eller lyft välja excision för att minska risken för en längre tids frånvaro från arbetet.
Komplikationer
- Nonunion
- Posttraumatisk artrit
- Avaskulär nekros i proximal pol (kroppsfrakturer)
- Kompression av ulnarnerven (Guyons kanal)
- Karpaltunnelsyndrom.
- Flexor digitorum profundus tendonruptur
- Ulnarartärtrombos (hypothenärt hammarsyndrom)
- Ulnarartärkompression
- Residual instabilitet i fjärde och/eller femte metacarpal