Hur bör ransonering av hälso- och sjukvården definieras?
Ransonering av hälso- och sjukvården kan ses som en form av kostnadskontroll inom hälso- och sjukvården. Som vi kommer att se inom kort är definitionen av begreppet ransonering i sig kontroversiell. I grova drag kan man säga att ransonering av hälso- och sjukvården sker när enskilda patienter nekas (eller måste neka sig själva) nödvändig eller önskad hälso- och sjukvård på grund av att en viss hälso- och sjukvårdsinsats kostar för mycket och ger för liten nytta. År 1984 införde kongressen till exempel DRG-mekanismen för att kontrollera sjukhuskostnaderna för Medicare-programmet. Bokstäverna DRG står för diagnosrelaterade grupperingar. Detta är en diagnostisk kod som måste kopplas till en Medicare-patient inom 24 timmar efter intagningen på ett sjukhus. Den koden bestämmer en fast prospektiv summa som är knuten till DRG och som Medicare kommer att betala sjukhuset för att vårda patienten. Om sjukhuset kan tillgodose patientens vårdbehov för mindre än denna summa gör sjukhuset en vinst. I annat fall går sjukhuset med förlust.
I början av 1980-talet fick patienter med en okomplicerad hjärtinfarkt som inträffade för första gången rutinmässigt stanna på sjukhuset i tio dagar. Medicinsk forskning tydde på att det fanns liten hälsovinst för dessa patienter efter dag 4. Följaktligen betalade DRG för sådana patienter endast för 4 sjukhusdagar. Detta sparar Medicare kostnaden för 6 sjukhusdagar för sådana patienter. Mer än 1,5 miljoner amerikaner får en hjärtattack under ett år. Att ge upp dessa extra sjukhusdagar har inga praktiska konsekvenser för det stora flertalet av dessa personer. Ett litet antal av dem kommer dock att drabbas av en andra hjärtattack under en av dessa sex dagar i sitt hem på stort avstånd från ett sjukhus och dö. Om de flesta av dessa personer hade kunnat räddas om de hade varit på sjukhus är detta ett exempel på ransonering av hälso- och sjukvården enligt definitionen ovan. Det vill säga, det relativt lilla antal ytterligare levnadsår som kunde ha räddats gavs upp för att spara stora summor pengar till Medicare.
Vad som måste betonas är att förlusten av dessa liv och levnadsår var förutsägbar. Det kom inte som en överraskning för någon. Men de eskalerande kostnaderna för Medicare måste kontrolleras. Ändå är det få politiker eller regeringsbyråkrater som skulle erkänna att detta var ett exempel på ransonering av hälso- och sjukvården. Den nuvarande politiska retoriken skulle beskriva dessa överflödiga sjukhusdagar som slöseri och ineffektivitet. Privata försäkringsbolag kommer att använda ett liknande språk för att beskriva vårdbegränsningar som ingår i försäkringsavtal på uppmaning av arbetsgivare som vill minska sjukvårdskostnaderna för sina anställda. I den senaste medicinska litteraturen har man hävdat att minst 20 % av sjukvårdskostnaderna i USA (520 miljarder dollar) utgörs av slöseri och ineffektivitet (Berwick och Hackbarth, 2012). Den avsedda (men outtalade) innebörden av detta påstående är att ingen berövas någon hälsovård som de har en rättvis eller berättigad rätt till. Om hälso- och sjukvården tillhandahålls på ett så effektivt sätt som möjligt uppfylls hälso- och sjukvårdsbehoven och ingen får det sämre ställt till följd av dessa ansträngningar för att förbättra effektiviteten. I motsats till detta, menar man, innebär beslut om ransonering nödvändigtvis att vissa individer nekas vård som de behöver för att spara pengar åt någon annan. Den avsedda slutsatsen av argumentet är att det inte finns något behov av ransonering av hälso- och sjukvården i USA i dag eftersom hundratals miljarder dollar kan sparas på ett sätt som inte kräver ransonering.
En sak att notera här är att förespråkarna för ovanstående slutsats inte förespråkar ett avskaffande av DRG-mekanismen i Medicare- och Medicaid-programmen. Ingen tvivlar på att DRG-mekanismen minskar sjukvårdskostnaderna för den federala regeringen och därmed gör det möjligt att använda de sparade resurserna för att göra mer nytta inom sjukvården för andra patienter. I det avseendet har man uppnått värdefulla effektivitetsvinster. Men samtidigt har vissa liv och levnadsår medvetet offrats. Detta bör erkännas som ett exempel på ransonering inom hälso- och sjukvården.
Användningen av termen ransonering har i allmänhet nedsättande konnotationer. Detta beror på att den centrala innebörden av begreppet i dagens hälso- och sjukvård innefattar att förneka någon den vård som han eller hon behöver. Om man nekar vård finns det också en ”förnekare” av denna vård. Med andra ord är det någon med social auktoritet som påtvingar en sårbar patient, som inte har något att säga till om, denna förnekelse. Politiskt och psykologiskt sett har detta karaktären av tvång. Det känns som ett angrepp på individens frihet. En individ känner sig maktlös när det gäller att göra motstånd eftersom individen står inför en massiv statlig byråkrati eller ett lika massivt försäkringsbolag. Slutligen tillfaller alla fördelar av detta ransoneringsbeslut den ansiktslösa allmänheten eller lika ansiktslösa aktieägare, medan skadorna tillfaller de individer som är offer för ett ransoneringsbeslut. Detta är förvisso en stark skildring av rationering inom hälso- och sjukvården, men den fångar upp orsakerna till att de som ansvarar för att kontrollera kostnaderna för hälso- och sjukvården kommer att förneka att de ägnar sig åt rationering.
Ubel (2000: kap. 2) har uppmärksammat den avsevärda kontrovers som omgärdar den ”korrekta” definitionen av vad som bör räknas som rationering inom hälso- och sjukvården. Vissa kommer att hävda att ett verkligt fall av ransonering nödvändigtvis måste innefatta en uttrycklig förnekelse av vård i motsats till en förnekelse av vård som endast är implicit (Luft, 1982). Om två patienter har ungefär samma behov av den sista sängen på intensivvårdsavdelningen och om patient A får den sängen medan patient B nekas den, är detta ett fall av uttrycklig ransonering. Däremot har hjärtinfarktpatienter som skickats hem från sjukhuset efter dag fyra enligt DRG-mekanismen inte fallit offer för något uttryckligt beslut om ransonering. Ransoneringen kan vara implicit i DRG-mekanismens natur, men ingen läkare eller sjukhusadministratör nekar uttryckligen patienten de sex extra dagarna. Tvärtom är det troligare att läkaren säger till patienten att han ser bra ut och att han är redo att avsluta sin återhämtning hemma.
På 1990-talet var vårdplaner föremål för stort fördömande eftersom de ansågs förneka patienterna all slags nödvändig vård för att skydda sina vinstmarginaler. Det vill säga, de ansågs ägna sig åt utbredd ransonering. Men om ransonering måste vara uttalad, kan vårdplanerna svara att en sådan anklagelse är grundlös. De kommer att hävda att de bara är mellanhänder i finansieringen av hälso- och sjukvården. De uppfyller helt enkelt arbetsgivarnas krav på att kontrollera sjukvårdskostnaderna. Om arbetsgivarna inte vill betala för extraordinärt dyra cancerläkemedel som bara ger extra månader i livet, kommer detta att skrivas in i sjukförsäkringsavtalet. Om arbetstagarna motsätter sig sådana begränsningar är det något som de måste ta upp med sina arbetsgivare i arbetsmarknadsförhandlingar. Om arbetstagarna är ovilliga att ge upp möjliga löneökningar för mer omfattande sjukförsäkringar har de gjort det valet för sig själva. Den administrerade vårdplanen verkställer helt enkelt avtalsvillkoren för alla. Den kommer inte absolut att neka någon arbetstagare cancerläkemedel. Om arbetstagaren är villig att med egna medel betala kostnaden för läkemedlet kan han eller hon få det. Allt som den administrerade vårdplanen säger är att den inte kommer att betala för läkemedlet eftersom det inte ingick i kontraktet.
En del vårdanalytiker hävdar att den primära mekanismen för ransonering av hälso- och sjukvården i Förenta staterna är betalningsförmågan (Fuchs, 1998). Libertarianer och konservativa hälsoekonomer kommer att förneka att begränsningar av tillgången till vård som är relaterade till en individs betalningsförmåga korrekt karakteriseras som ransoneringar. Skälet i detta fall är att det inte finns någon ”förnekare” av vård. Ett försäkringsbolag kan alltså säga att de täcker alla läkemedel som godkänts av Food and Drug Administration, men att det finns en egenavgift på 30 procent. Om en patient med avancerad cancer behöver ett cancerläkemedel på 100 000 dollar måste försäkringsbolaget kunna betala 30 000 dollar i egenavgift. Annars får de inte läkemedlet. Om de är ovilliga eller oförmögna att låna pengar av vänner eller få ett lån från banken kommer de inte att få läkemedlet. Men detta kommer inte att vara ett fall av ransonering enligt dessa libertarianer. Om det finns någon ”förnekare” här är det individen som har nekat sig själv denna vårdinsats.
Ubel (2000: 24-27) uppmärksammar en annan kontroversiell distinktion i debatten om att definiera ransonering inom hälso- och sjukvården. Vissa författare (Hadorn och Brook, 1991) hävdar att ransonering tillämpas korrekt endast när medicinskt nödvändiga tjänster nekas någon till skillnad från medicinskt fördelaktiga tjänster. Begreppet medicinsk nödvändighet har dock en expansiv tvetydighet som undergräver dess praktiska användbarhet i detta sammanhang. En person med en inflammerad blindtarm som är nära att brista behöver en blindtarmsoperation för att undvika att dö. Alla kommer att hålla med om att detta är ett tydligt exempel på medicinsk nödvändighet. En person med tånagelsvamp behöver ett svampbekämpningsmedel om han eller hon vill bli av med tånagelsvampen, som (sällan) kan utgöra ett hot mot hälsan, i motsats till att bara vara fula. En 50-årig person med ett totalkolesterolvärde på 360 behöver ett kolesterolsänkande läkemedel, om han vill minska den 10-procentiga risken för att han annars kommer att drabbas av en hjärtinfarkt eller stroke under de kommande 10 åren avsevärt. En annan 50-årig person med ett totalt kolesterolvärde på 200 behöver ett kolesterolsänkande läkemedel om han vill minska risken med 2 % för att han ska få en hjärtattack eller stroke under de kommande 10 åren. Är det överhuvudtaget uppenbart vilka av dessa exempel som handlar om ”verklig” medicinsk nödvändighet och vilka som ”bara” handlar om medicinsk nytta?