Forskning om örtmedicin och global hälsa: en etisk analys

Jon C Tilburt a, Ted J Kaptchuk b

Introduktion

Traditionella örtmediciner är naturligt förekommande, växtbaserade substanser med minimal eller ingen industriell bearbetning, som har använts för att behandla sjukdomar inom lokala eller regionala läkarmetoder. Traditionella växtbaserade läkemedel får stor uppmärksamhet i den globala hälsodebatten. I Kina spelade traditionell örtmedicin en framträdande roll i strategin för att begränsa och behandla svårt akut respiratoriskt syndrom (SARS).1 Åttio procent av Afrikas befolkning använder någon form av traditionell örtmedicin,2,3 och den globala årliga marknaden för dessa produkter närmar sig 60 miljarder US-dollar.2 Många hoppas att forskningen om traditionell örtmedicin kommer att spela en avgörande roll för den globala hälsan. Kina, Indien, Nigeria, Förenta staterna (USA) och WHO har alla gjort betydande forskningsinvesteringar i traditionell örtmedicin.2 Industrin har också investerat miljontals US-dollar för att leta efter lovande medicinalväxter och nya kemiska föreningar.4,5 Detta är fortfarande en relativt blygsam investering jämfört med läkemedelsindustrin som helhet, men den väcker intressanta etiska frågor, varav vissa inte ställs inför vid mer konventionell läkemedelsutveckling.

I takt med att uppmärksamheten för och den offentliga finansieringen av internationella samarbeten inom forskning om traditionell örtmedicin ökar, är det befogat med en mer detaljerad analys av de etiska frågorna inom denna forskning. Det finns få litteratur som har behandlat utvalda frågor som informerat samtycke och oberoende granskning i samband med traditionell örtmedicinsk forskning.6,7 Här tillämpar vi ett praktiskt, omfattande och allmänt accepterat etiskt ramverk på internationell traditionell örtmedicinsk forskning.8 Vi undersöker i detalj svåra frågor i samband med socialt värde, vetenskaplig validitet och gynnsamt förhållande mellan risk och nytta. Vi avslutar med implikationer för framtida forskning på detta område, med fokus på vikten av samarbetspartnerskap.

Fall

Ett statligt organ från ett utvecklat land genomför ett försök med hiv-behandling i Afrika. Ett traditionellt växtbaserat läkemedel, Afrikablomma, har använts i årtionden för att behandla svinnsymtom i samband med hiv. Lokala traditionella läkare tror att Africa Flower är ett effektivt antiviralt medel. Den används redan i stor utsträckning för att stärka immunförsvaret vid aids. Farmakokinetiska in vitro-studier tyder på potentiell interferens med vacciner, och djurmodeller visar levertoxicitet vid mycket höga doser. Det finns inga systemiska biverkningar som rapporterats för människor i litteraturen. Några få fallserier har visat blandade resultat. Lokala ledare begär att det statliga organet genomför en stor, randomiserad kontrollerad studie (RCT) av Africa Flower för att testa dess effektivitet som en ny kompletterande behandling för att bromsa utvecklingen mot aids.

Ett etiskt ramverk

Fall som dessa ställer utmanande frågor i samband med traditionella örtmedicinska läkemedels roll inom folkhälsan. I allmänhet bör internationell forskning om traditionella växtbaserade läkemedel omfattas av samma etiska krav som all forskning som rör människor.9 Ett etiskt ramverk som tidigare skisserats av Emanuel et al. och reviderats för internationell forskning8 erbjuder en användbar utgångspunkt för att fundera över etiken i internationell forskning om traditionella växtbaserade läkemedel. Detta ramverk omfattar åtta etiska krav för klinisk forskning (tabell 1).8 Dessa etiska krav är universella och heltäckande men måste anpassas till det särskilda sociala sammanhang där forskningen genomförs.8 Av dessa har rättvist urval av försökspersoner, oberoende granskning, informerat samtycke och respekt för registrerade försökspersoner diskuterats tidigare i litteraturen om etik inom global hälsoforskning och ger upphov till få frågor som är unika för internationell traditionell örtmedicinsk forskning.8 Socialt värde, vetenskaplig validitet och ett gynnsamt förhållande mellan risk och nytta ger dock upphov till särskilda utmaningar inom internationell örtmedicinsk forskning som inte har diskuterats i tillräcklig utsträckning.

• Tabell 1. Ett övergripande ramverk för forskningsetik
  html, 3kb

Socialt värde

All forskning bör ha potential att uppnå socialt värde. Olika enheter kan se olika på det sociala värdet av forskning inom traditionell medicin. Folkhälsoföreträdare är ofta angelägna om att definiera säkerheten och effektiviteten hos växtbaserade läkemedel för tillstånd som malaria.3 Omvänt kan skada uppstå vid samvetslös användning av örter som Afrikansk potatis (olika Hypoxis-arter).7 Även om vissa hävdar att sådana läkemedel har ”stått sig genom tiderna”, utgör de ändå allvarliga utmaningar för forskare och tillsynsmyndigheter från utvecklade länder, där bevisnormerna är nära kopplade till bevisad effektivitet i RCT:er. Följaktligen har folkhälsoorganen i många länder gjort stora investeringar i forskning om växtbaserade läkemedel. Kina lanserade nyligen ett säkerhetsforskningsprogram med fokus på injektioner av örtmediciner från traditionell kinesisk medicin.10 Sydafrika inkluderade nyligen behovet av att undersöka traditionella läkemedel i sin nationella narkotikapolicy.11

I USA spenderade National Center for Complementary and Alternative Medicine vid National Institutes of Health cirka 33 miljoner US-dollar på örtmediciner under räkenskapsåret 2005. 2004 avsatte National Cancer Institute nästan 89 miljoner US-dollar för att studera en rad olika traditionella terapier.12 Även om dessa investeringar är små i jämförelse med läkemedelsindustrins totala utgifter för forskning och utveckling, återspeglar de ändå ett genuint intresse från allmänheten, industrin och regeringen för detta område.

Medan folkhälsoorganisationer kanske är intresserade av att definiera riskerna och fördelarna med växtbaserade läkemedel som redan används, hoppas entreprenörer och företag att växtbaserade läkemedel kan ge omedelbar avkastning från försäljningen av växtbaserade läkemedel, eller ge ledtrådar till lovande kemiska föreningar för framtida läkemedelsutveckling. De testar enskilda örter, eller deras komponenter, som analyseras i toppmoderna screeningssystem med hög kapacitet, i hopp om att isolera terapeutiska fytokemikalier eller biologiskt aktiva funktionella komponenter. År 2006 rapporterade Novartis att företaget skulle investera över 100 miljoner US-dollar för att undersöka traditionell medicin enbart i Shanghai.4,5

Icke-statliga organisationer kan vara primärt intresserade av att bevara den inhemska medicinska kunskapen. En sådan organisation, Association for the Promotion of Traditional Medicine (PROMETRA) med säte i Dakar, Senegal, är ”dedikerad till att bevara och återställa afrikansk traditionell medicin och inhemsk vetenskap”.13 Regeringar i utvecklingsländer kanske vill använda forskning om traditionell örtmedicin för att utöka inflytandet av deras kulturs inhemska örtpraktiker på den globala hälsovårdsmarknaden. Nigerias president inrättade till exempel nyligen en nationell kommitté för traditionell medicin med den uttalade önskan att öka Nigerias marknadsandel av traditionell medicin.14 I utvecklade länder kan ”behovet” av denna forskning vara att skydda allmänheten.

Det upplevda behovet av forskningen kan med rätta skilja sig åt mellan olika länder, men utan en grundläggande överenskommelse om den primära källan till forskningens samhälleliga värde kan det vara svårt att bedöma dess slutgiltiga effekt. I fallet med Afrikablomman ovan måste parterna, innan avtalen om att studera en örtmedicin beslutas, fullt ut diskutera eventuella skillnader om det upplevda ”behovet” av forskningen genom offentliga forum eller strukturerade debatter. På grundval av dessa uppriktiga diskussioner kan parterna bedöma om partnerländernas sociala värderingar är tillräckligt förenliga för att motivera ett forskningspartnerskap.

Vetenskaplig validitet

En del av arbetet med att säkerställa forskningens sociala värde innefattar att utforma och genomföra en sund vetenskap. Även om internationell forskningssamarbete om örtmedicin inte är något undantag, ger diskussionen om vetenskaplig validitet som ett etiskt krav upphov till vissa specifika utmaningar, inklusive innebörden av vetenskaplig validitet, fastställande av inklusions- och exklusionskriterier, användning av lämpliga resultatmått och fastställande av lämpliga studiedesigns.

Avvägning av intern och extern validitet

För att bygga upp en giltig kunskapsgrund inom örtmedicin kommer det att krävas att man avväger två aspekter av vetenskaplig validitet: intern och extern validitet.15 Intern validitet innebär att forskningen på ett tillförlitligt sätt måste pröva hypotesen om sambanden mellan en intervention och ett resultat under kontrollerade förhållanden. Internt giltig forskning kommer vanligtvis att försöka besvara en fokuserad forskningsfråga som är framträdande inom det vetenskapliga samfundets vokabulär och metoder vid den tidpunkt då forskningen utförs. Extern validitet avser forskningsresultatens tillämpbarhet på en målpopulation utanför forskningsstudiens experimentella förhållanden. Extern validitet måste alltid vägas mot behovet av rigorös internt giltig forskning.

Denna spänning mellan intern och extern validitet kan illustreras av en nyligen genomförd örtmedicinsk prövning av Echinacea angustifolia-extrakt för att förebygga parainfluensavirusinfektion.16 Studien genomfördes under rigorösa experimentella förhållanden, men många örtmedicinare påpekade att undersökningsvillkoren inte i tillräcklig utsträckning återspeglade hur dessa läkemedel faktiskt används. Sådana nollresultat av behandlingsstudier väcker frågor om forskningens externa validitet (dvs. värde och betydelse). Var örtmedicinen verkligen ineffektiv, eller återspeglade försöket inte örtmedicinens användning i den ”verkliga världen”? Inom örtmedicinen finns det ofta stora variationer i hur läkemedlen används i örtmedicinens praktik, inklusive örtkälla, beredning, dosering och indikation. Eftersom traditionella utövare av örtmedicin kan vara oreglerade och deras produkter saknar standardisering kan det vara svårt att generalisera resultaten från en formell, strukturerad och starkt övervakad prövning till vad som kommer att hända vid en utbredd spridning av örtmedicinen. Trots detta måste örtmedicinsk forskning sträva efter att uppnå en balans mellan intern och extern validitet.

Inklusions- och uteslutningskriterier

För att säkerställa att forskningsresultaten är externt giltiga bör inklusions- och uteslutningskriterierna för forskningsdeltagande stämma överens med befintliga diagnostiska kategorier i den målpopulation som specificeras av forskningsfrågan. Konceptualiseringar av hälsa och sjukdom kan dock variera mellan olika medicinska system och populationer, vilket gör det svårare att nå en överenskommelse om giltiga inklusions- och exklusionskriterier för internationella forskningssamarbeten inom örtmedicin.

Under sars-epidemin karakteriserade läkare inom traditionell kinesisk medicin (TCM) som deltog i vården av sars-patienterna patienterna utifrån nosologiska kategorier som härrör från TCM, bland annat ”brist på chi och yin” samt ”stagnation av sjukdomsframkallande slem”.17 Att utforma kliniska prövningar som använder den här typen av TCM-kategorier som inklusionskriterier skulle kräva en betydande extra ansträngning och biomedicinsk flexibilitet för att genomföras. Om man ville testa om TCM fungerar för befolkningar i Sydostasien som drabbats av en SARS-liknande sjukdom, kan det vara avgörande för den slutliga externa validiteten att anpassa vetenskapen för att inkludera traditionella diagnostiska kategorier.

Om amerikanska forskare vill testa en örts effekter på hjärtsvikt skulle de kunna använda New York Heart Associations klassificering som en del av inklusions-/exklusionskriterierna. Denna klassificering är dock föga meningsfull ur ett TCM-perspektiv, där hjärtsvikt i första hand kan ses som antingen en yang chi-brist i hjärtat eller en yang-brist i njurarna.18 TCM-utövare kanske föredrar att kategorisera patienterna utifrån pulser, undersökning av tungan och andra delar av den traditionella diagnostiken. Undersökare har samtidigt använt både biomedicinska inträdeskriterier och stratifierat för TCM-diagnoser.19 Ett sådant tillvägagångssätt är vetenskapligt idealiskt på grund av dess förmåga att maximera resultatens externa validitet.

Valida utfallsmått

Internationell örtmedicinsk forskning måste använda utfallsmått som exakt fångar upp de effekter som ges av örtmediciner. Konstruktioner som ”fysisk funktion” eller ”psykologiskt välbefinnande” som mäts med SF-36-instrumentet för livskvalitet är dock föga meningsfulla inom TCM:s terminologi och idéer.20 För att noggrant mäta en TCM-växts effekter på livskvaliteten har vissa forskare därför konstruerat och validerat analoga mått som mer trovärdigt upptäcker effekterna av TCM-interventioner som är meningsfulla inom den läkartraditionen.20,21 När nya mått införs bör de helst överlappa befintliga resultatmått, så att forskningen kan bidra på ett adekvat sätt till den befintliga kunskapsmassan.

Bestämmande av forskningsdesign

Även om det råder allmän enighet om att all forskning om människor måste ha en giltig studiedesign, uppstår frågor om vad som kännetecknar en giltig forskningsdesign. Två extrema ståndpunkter försvaras ofta. I den ena extremen hävdar vissa forskare som är utbildade i biomedicinska metoder för klinisk undersökning att den enda giltiga källan till kunskap om klinisk effekt måste komma från en typ av forskningsdesign, den randomiserade dubbelblinda, placebokontrollerade studien. De hävdar att alla avvikelser från denna guldstandard för vetenskaplig giltighet utgör värdelös vetenskap.

I den andra extremen hävdar kritiker av biomedicinsk forskning som bedrivs på traditionella läkemedel att försöken att utvärdera traditionella terapier med biomedicinska metoder kan misslyckas med att generera sann kunskap, eftersom denna kunskap i sig själv är beroende av ett vetenskapligt ordförråd som endast är meningsfullt inom ramen för biomedicinens begrepp.22-De oroar sig för att ”standardföreställningar om … kriterier för experimentell utformning representerar ett imperialistiskt ’västerländskt’ tankesätt”.22,24

Forskning om växtbaserade läkemedel bör vanligtvis använda sig av experimentella forskningsmetoder som RCT. Även om forskningsverktygen (inklusive RCT) är ofullkomliga,25 är de än så länge de bästa metoderna vi har för att öka vår kunskap.9,15 Tänk på hur RCT-designs skulle kunna genomföras inom TCM, där behandlingarna är individualiserade för patienterna och ofta innehåller flera, eller till och med dussintals, örter i ett skräddarsytt preparat. Trots dessa komplexiteter har forskare framgångsrikt anpassat dubbelblinda RCT-designs till komplexa individuellt skräddarsydda kinesiska örter. Bensoussan et al. genomförde en trearmad studie där de testade den jämförande kliniska effekten av standardkomplexa växtbaserade läkemedel, skräddarsydd behandling och placebo.26 Standard- och skräddarsydd behandling var jämförelsevis fördelaktiga jämfört med placebo. I andra fall kan kluster-RCT:er ge utrymme för variabilitet hos behandlare, samtidigt som man noggrant testar effekten av ett terapeutiskt tillvägagångssätt. I interkulturella miljöer kan forskare inte bara anta alternativa utformningar ad hoc, utan måste reflektera över och förfina sin forskningsfråga och hitta en utformning som bäst besvarar forskningsfrågan inom den givna kulturella kontexten.

Under de senaste åren har ökad uppmärksamhet ägnats åt en grupp ytterligare viktiga etiska frågor som rör publiceringsbias, ekonomiska intressekonflikter och register över kliniska prövningar. På området traditionell örtmedicin gäller samma frågor, och när det finns interkulturella skillnader i definitionerna av giltig vetenskap, vilket är fallet inom traditionell örtmedicinsk forskning, förvärras dessa frågor. Fram till nyligen fanns det till exempel en tendens att endast positiva studier publicerades i Kina. Det är därför av avgörande betydelse för den internationella traditionella örtmedicinska forskningens långsiktiga vetenskapliga trovärdighet att parterna redan från början kommer överens om normerna för vetenskapligt uppförande, avslöjande av ekonomiska förbindelser, registrering av kliniska prövningar och adekvat rapportering av prövningsresultat.

Förmånligt förhållandet mellan risk och nytta

Inom internationell örtmedicinsk forskning uppstår flera praktiska utmaningar när det gäller att göra korrekta bedömningar av risk och nytta. Typiskt för amerikansk läkemedelsutveckling är en stegvis process för läkemedelstestning – en förening isoleras, testas i vävnadskulturer och djur och undersöks sedan i kliniska prövningar i fas 1, 2 och 3. Växtbaserade läkemedel används dock redan i stor utsträckning, används ofta i kombination och kommer från växtkällor som har sina egna variationer i fråga om arter, odlingsförhållanden och biologiskt aktiva beståndsdelar. De börjar ofta användas genom en process av försök och misstag, eller under århundraden. I klinisk örtmedicinsk forskning finns det därför sällan en stark preklinisk grund för dosering, och det finns betydande frågor om produktens renhet, kvalitet, kemiska stabilitet och aktiva beståndsdelar vid den tidpunkt då örtmedicinska försök föreslås.27,28

Att inleda storskaliga forskningsförsök under sådana omständigheter ger upphov till frågor om huruvida riskerna och fördelarna med att delta i forskningen kan fastställas på ett korrekt sätt. De som granskar protokollen bör ta hänsyn till den osäkerhet som är förknippad med produktens variabilitet när de avgör om en växtbaserade läkemedelsprövning har ett gynnsamt förhållandet mellan risk och nytta. De som granskar protokollen (dvs. institutionella granskningsnämnder) bör dock inte anta att det inte finns några trovärdiga eller värdefulla bakgrundsuppgifter om säkerhet och potentiell effekt, bara för att de personligen är obekanta med ett växtbaserat preparat. Även om forskarna bör tillhandahålla sådan information i protokollmaterialet måste granskarna vara medvetna om den roll som deras egen bristande förtrogenhet kan spela i deras slutliga bedömningar av riskerna och fördelarna med forskningen.

Forskare är i allt högre grad överens om att det är viktigt att fastställa en rationell grund för dosering och standardisering av biologiskt aktiva föreningar innan man genomför storskaliga behandlingsförsök.29,30 Dessa ansträngningar kan förbättra forskarnas förmåga att bedöma riskerna och fördelarna med att delta i storskaliga prövningar av växtbaserade läkemedel. På samma sätt kommer en strängare övervakning av biverkningar och standardiserad rapportering av forskningsresultat för både säkerhets- och effektdata att förbättra de långsiktiga insatserna för att förbättra fastställandet av förhållandet mellan risk och nytta vid deltagande i prövningar.31

Kulturella faktorer kan också påverka bedömningar av risker och fördelar i växtmedicinsk forskning. Till exempel kan en kulturell förtrogenhet med många traditionella kinesiska växtbaserade läkemedel i Kina främja en fördom om förtrogenhet, vilket innebär att man accepterar ett utbrett kulturellt antagande om säkerhet, baserat på den historiska användningen av växtbaserade läkemedel.32 Det kan också finnas en kulturell skillnad när det gäller betoningen på standardiserad rapportering av biverkningar i Kina.33 Dessa kulturella skillnader gör det svårare att uppnå överenskomna standarder för ett gynnsamt förhållandet mellan risk och nytta. För att den internationella samverkande örtmedicinska forskningen ska kunna uppnå sina mål kommer det att vara viktigt att fastställa bevisstandarder för påvisande av säkerhet innan man genomför storskaliga kliniska prövningar för att utvärdera växtbaserade läkemedels effektivitet.

Förbättra vetenskapen genom samverkande partnerskap

Hur kan internationella samverkande växtmedicinska prövningar uppnå de etiska krav som beskrivs ovan? Samarbetspartnerskap, som är det första kravet på internationell forskningsetik, utgör både grunden och sammanhanget för att uppnå en lämplig tillämpning av de andra etiska kraven. Partnerna i dessa samarbeten måste dela vokabulär för alla krav, särskilt när det gäller socialt värde, vetenskaplig validitet och gynnsamt förhållande mellan risk och nytta. Hur kan man komma fram till ett gemensamt språk? Som framgår här är dessa utmaningar betydande. I det fall som presenterades tidigare borde forskarna ha reservationer mot att genomföra en storskalig klinisk prövning för Africa Flower. Det lokala intresset för denna substans kan dock vara giltigt och förtjänar ytterligare preliminära undersökningar. Samarbetspartnerskap visar att alla parter i internationella forskningsavtal åtar sig att arbeta tillsammans för ett gemensamt språk och gemensamma mål.

För att uppnå ett samarbetspartnerskap kan parterna engagera sig i strukturerade metoder för demokratiska överläggningar för att utforma ett gemensamt språk och gemensamma begrepp för forskningen. Dessa metoder har använts för att föra samman olika parter i en säker och kollegial beslutsprocess.34 Med tiden skulle samarbeten kunna ”korsutbilda” grundläggande och kliniska forskare för att de bättre ska kunna uppskatta begrepp och metoder i de traditionella örtmedicinska traditionerna, och värdländerna i utveckling skulle behöva utveckla grundläggande läskunnighet, kunskap och färdigheter hos de som utövar traditionell medicin, så att de ser värdet av rigorös klinisk forskning.2 Med en hållbar satsning av det här slaget blir det i allt högre grad möjligt att bedriva en gedigen internationell vetenskaplig undersökning av traditionell örtmedicin. Dessutom skulle hållbara forskningssamarbeten gynnas av robusta och oberoende system för rapportering av biverkningar för växtbaserade läkemedel, så att förhållandet mellan risk och nytta för växtmedicinforskning kan definieras tydligare.

Etiska utmaningar inom internationell traditionell örtmedicin kräver en omfattande ram. För att ta itu med dessa utmaningar krävs ett samarbetspartnerskap som genomför sunda forskningsutformningar. På detta sätt kan internationell örtmedicinsk forskning bidra till global hälsa. ■

Acknowledgements

Franklin G Miller och Jack Killen har generöst läst och erbjudit användbara förslag på tidigare versioner av denna artikel.

Finansiering: TJK är konsult för Kan Herbal Company, Scotts Valley, CA, USA. Delvis finansiering för TJK tillhandahölls av National Center for Complementary and Alternative Medicine vid National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA.

Konkurrerande intressen: Inga deklarerade.

• SARS. kliniska prövningar av behandling med hjälp av en kombination av traditionell kinesisk medicin och västerländsk medicin. Genève: WHO; 2003. pp. 53-61.
• WHO traditional medicine strategy 2002-2005. Genève: WHO; 2002.
• Willcox ML, Bodeker G. Traditionella växtbaserade läkemedel mot malaria. BMJ 2004; 329: 1156-9 doi: 10.1136/bmj.329.7475.1156 pmid: 15539672.
• Zamiska N. On the trail of ancient cures. Wall Street Journal 15 november 2006: B1, B12.
• Novartis tittar på traditionell kinesisk medicin. United Press International. Tillgänglig från: http://www.upi.com/NewsTrack/view.php?StoryID=20061106-022125-5205r .
• Zaslawski C. The ethics of complementary and alternative medicine research: a case study of Traditional Chinese Medicine at the University of Technology, Sydney. Monash Bioeth Rev 2005; 24: 52-60 pmid: 16302320.
• Nyika A. Ethical and regulatory issues surrounding African traditional medicine in the context of HIV/AIDS. Developing World Bioeth 2006. Tillgänglig från: http://www.blackwell-synergy.com/toc/dewb/0/0 .
• Emanuel EJ, Wendler D, Killen J, Grady C. What makes clinical research in developing countries ethical? Riktmärken för etisk forskning. J Infect Dis 2004; 189: 930-7 doi: 10.1086/381709 pmid: 14976611.
• Miller FG, Emanuel EJ, Rosenstein DL, Straus SE. Etiska frågor om forskning inom komplementär- och alternativmedicin. JAMA 2004; 291: 599-604 doi: 10.1001/jama.291.5.599 pmid: 14762039.
• Chong W. China launches traditional medicine safety research. Nätverket för vetenskap och utveckling, 2006. Tillgänglig från: http://www.scidev.net/en/news/china-launches-traditional-medicine-safety-researc.html .
• Pefile S. Sydafrikansk lagstiftning om traditionell medicin. Nätverket för vetenskap och utveckling, 2005. Tillgänglig från: http://www.scidev.net/en/policy-briefs/south-african-legislation-on-traditional-medicine.html .
• White J. Public address: Översikt över NCI:s TCM-relaterade forskning presenterad vid Traditional Chinese Medicine and Cancer Research: Fostering Collaboration; Advancing the Science, 10 april 2006. Office of Cancer Complementary and Alternative Medicine (OCCAM).
• Serbulea M. Old meets new in West Africa’s medicine mix. Science and Development Network; 2005. Tillgänglig från: http://www.scidev.net/en/features/old-meets-new-in-west-africas-medicine-mix.html .
• Adelaja A. Nigeria ökar forskningen om traditionell medicin. Nätverket för vetenskap och utveckling, 2006. Tillgänglig från: http://www.scidev.net/en/news/nigeria-boosts-research-into-traditional-medicine.html .
• Linde K, Jonas WB. Utvärdering av komplementär och alternativ medicin: balansen mellan stringens och relevans. In: Jonas WB, Levin JS, eds. Essentials of complementary and alternative medicine. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999 pp. 57-71.
• Turner RB, Bauer R, Woelkart K, Hulsey TC, Gangemi JD. En utvärdering av Echinacea angustifolia vid experimentella rhinovirusinfektioner. N Engl J Med 2005; 353: 341-8 doi: 10.1056/NEJMoa04444441 pmid: 16049208.
• Boli Z, Shuren L, Junping Z, Hongwu W. Manifestation av symtom hos patienter med SARS och analys av den kurativa effekten av behandling med integrerad traditionell kinesisk medicin och västerländsk medicin. In: SARS: kliniska prövningar av behandling med en kombination av traditionell kinesisk medicin och västerländsk medicin. Genève: WHO; 2003. pp. 53-61.
• Kaptchuk TJ. Väven som inte har någon vävare: att förstå kinesisk medicin. New York: Contemporary Books; 2000.
• Macklin EA, Wayne PM, Kalish LA, Valaskatgis P, Thompson J, Pian-Smith MC, et al., et al. Stop hypertension with the acupuncture research program (SHARP): results of a randomized, controlled clinical trial. Hypertension 2006; 48: 838-45 doi: 10.1161/01.HYP.0000241090.28070.4c pmid: 17015784.
• Zhao L, Chan K. Building a bridge for integrating Chinese medicine into conventional healthcare: observations drawn from the development of the Chinese Quality of Life Instrument. Am J Chin Med 2005; 33: 897-902 doi: 10.1142/S0192415X05003533 pmid: 16355446.
• Schnyer RN, Conboy LA, Jacobson E, McKnight P, Goddard T, Moscatelli F, et al., et al. Utveckling av ett mått för bedömning av kinesisk medicin: ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt med hjälp av Delphimetoden. J Altern Complement Med 2005; 11: 1005-13 doi: 10.1089/acm.2005.11.1005 pmid: 16398591.
• Schaffner KF. Bedömningar av effektivitet inom biomedicin: vändningen mot metodologisk pluralism. In: Callahan D, ed. Komplementär- och alternativmedicinens roll: att tillgodose pluralism. Washington, DC: Georgetown University Press; 2002. s. 7.
• Fabrega H. Medical validity in eastern and western traditions. Perspect Biol Med 2002; 45: 395-415 doi: 10.1353/pbm.2002.0044 pmid: 12114833.
• Scheid V. Chinese medicine in contemporary China: plurality and synthesis. Durham: Duke University Press; 2002 s. 26.
• Kaptchuk TJ. Den dubbelblinda, randomiserade placebokontrollerade studien: guldstandard eller guldkalv? J Clin Epidemiol 2001; 54: 541-9 doi: 10.1016/S0895-4356(00)00347-4 pmid: 11377113.
• Bensoussan A, Talley NJ, Hing M, Menzies R, Guo A, Ngu M. Treatment of irritable bowel syndrome with Chinese herbal medicine: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1585-9 doi: 10.1001/jama.280.18.1585 pmid: 9820260.
• Ernst E. Adulteration of Chinese herbal medicines with synthetic drugs: a systematic review. J Intern Med 2002; 252: 107-13 doi: 10.1046/j.1365-2796.2002.00999.x pmid: 12190885.
• Ernst E. Heavy metals in traditional Chinese medicines: a systematic review. Clin Pharmacol Ther 2001; 70: 497-504 pmid: 11753265.
• Guidance on designing clinical trials of CAM therapies: determining dose ranges. Nationellt centrum för komplementär och alternativ medicin; 2003. Tillgänglig från: www.nccam.nih.gov/research/policies/guideonct.htm .
• Yuan R, Lin Y. Traditionell kinesisk medicin: en strategi för vetenskapliga bevis och klinisk validering. Pharmacol Ther 2000; 86: 191-8 doi: 10.1016/S0163-7258(00)00039-5 pmid: 10799714.
• Gagnier JJ, Boon H, Rochon P, Moher D, Barnes J, Bombardier for the CONSORT Group … Rapportering av randomiserade kontrollerade prövningar av växtbaserade interventioner: ett utarbetat CONSORT-uttalande. Ann Intern Med 2006; 144: 364-7 pmid: 16520478.
• Lam TP. Styrkor och svagheter hos traditionell kinesisk medicin och västerländsk medicin enligt vissa Hongkong-kineser. J Epidemiol Community Health 2001; 55: 762-5 doi: 10.1136/jech.55.10.762 pmid: 11553662.
• Leung AY. Traditionell dokumentation av toxicitet i kinesisk materia medica – en översikt. Toxicol Pathol 2006; 34: 319-26 doi: 10.1080/01926230600773958 pmid: 16787890.
• Gastil J, Levine P, red. The deliberative democracy handbook: strategies for effective civic engagement in the 21st century. San Francisco, CA: Wiley; 2005.

Affiliationer

• Department of Clinical Bioethics, National Institutes of Health, Bethesda, MD, United States of America.
• Osher Institute, Harvard Medical School, Boston, MA, USA.