European Society for Paediatric Anaesthesiology

Dr Richard Craig

Innehåll

• Introduktion
  Indikationer
  Specifika kontraindikationer
  Anatomi
  Teknik
  Volym för LA
  Specifika komplikationer
  Bibliografi

Indikationer

Den ilioinguinala-iliohypogastriska nervblocket ger intraoperativ och postoperativ analgesi vid inguinal kirurgi.
Det kan vara användbart för att ge analgesi för:

• Inguinalbråckreparation
• Orchidopexi
• Hydrocoele-reparation
• Varicocoele-kirurgi

Det har också använts, i kombination med T11- och T12-intercostalnervblockader, för att ge postoperativ smärtlindring efter njurtransplantation. (1)
Användningen hos vuxna patienter som genomgick laparotomi via ett Pfannenstiel-incision resulterade inte i en minskning av smärtpoäng, sjukhusvistelsens längd eller postoperativ morfinförbrukning. (2)

Blocket används också vid kronisk smärtbehandling av patienter med ihållande smärta efter inguinal postherniorrhafy, men i en nyligen genomförd studie drogs slutsatsen att blocket inte var användbart för vare sig diagnos eller behandling av detta tillstånd. (3)

Specifika kontraindikationer

Lokal infektion

Anatomi

• De ilioinguinala och iliohypogastriska nerverna utgör en del av plexus lumbal.
• De är grenar av den primära ventrala ramusen i L1 och får en gren från den 12:e spinalnerven.
• L1:s primära ventrala ramus går in i den övre delen av psoas major där den förgrenar sig i nerverna ilioinguinal och iliohypogastriska.
• Nerverna kommer ut vid den laterala gränsen av psoas major och passerar anterior till quadratus lumborum. De genomborrar den lumbala fascian vid den laterala gränsen av quadratus lumborum och löper i planet mellan den inre oblika muskeln och transversus abdominis-muskeln.
• Nervus iliohypogastricus löper över den ilioinguinala nerven.
• Nervus iliohypogastricus delar sig i en lateral kutan gren och en medial (eller främre) kutan gren i nivå med iliac crest. Den laterala kutana grenen genomborrar de inre och yttre snedmusklerna omedelbart ovanför iliakkammen för att försörja huden i glutealregionen. Den mediala kutana grenen genomborrar den inre oblika muskeln och den yttre oblika aponeurosen för att försörja huden ovanför ligamentet inguinal och den suprapubiska regionen (dvs. den hypogastriska regionen).
• Nervus ilioinguinalis genomborrar den inre och yttre oblika muskeln för att nå nedre gränsen av spermatikum eller livmoderns runda ligament och går in i inguinalkanalen. Den ger känsel till huden på övre mediala låret och den övre delen av pungen och penisroten eller huden över labium majus och mons pubis.
• I en studie av 25 neonatala kadaver mättes avståndet från den främre övre iliakala ryggraden (ASIS) till de ilioinguinala och iliohypogastriska nerverna på en linje som förbinder ASIS med naveln. (4) De vänstra och högra ilioinguinalnerverna var 1,9 ± 0,9 mm (medelvärde ± SD) och 2,0 ± 0,7 mm (medelvärde ± SD) från ASIS. De vänstra och högra iliohypogastriska nerverna var 3,3 ± 0,8 mm och 3,9 ± 1,0 mm från ASIS.
• En ultraljudsundersökning som omfattade 50 patienter med en medelålder på 40 månader och en medelvikt på 13 kg, rapporterade ett medelavstånd från ASIS till den ilioinguinala nerven på 6,7 (SD2,9)mm, och ett medelavstånd från den ilioinguinala nerven till peritoneum på 3,3 (SD1,3) mm. (5)
• Fasciaplanet mellan musculus transversus abdominis och fascia transversalis är i kontinuitet med utrymmet runt femorala nerven.

Teknik

Ultraljudsstyrd

Positionera patienten på rygg.
Använd en högfrekvent linjär sond (10Mhz eller högre).
Placera sonden på den främre bukväggen längs linjen som förenar främre övre iliakal ryggraden (ASIS) och naveln.

Placera sonden så att den beniga skuggan från ASIS är synlig på ena sidan av bilden på skärmen. Identifiera peritoneum, transversus abdominis-muskeln och den inre oblika muskeln. Den yttre oblika muskeln kanske inte är synlig som ett distinkt muskelskikt på denna nivå.
Om sonden skjuts i en cefalad riktning upp över iliakalkammen, samtidigt som sondens orientering bibehålls längs en linje till naveln, kommer alla tre musklerna att synas som tre distinkta lager. Detta kan vara användbart om det råder tvivel om anatomin och de relevanta planen. Identifiera alltid de djupaste strukturerna först (dvs. peritoneum) och arbeta sedan mot de ytliga strukturerna för att identifiera varje lager.
De ilioinguinala och iliohypogastriska nerverna ses i nära anslutning till varandra som två små runda hypoechoiska strukturer med en hyperechoisk gräns. De ligger i planet mellan den inre oblika muskeln och musculus transversus abdominis nära ASIS (i en studie med 50 barn med en medelålder på 40 månader var medelavståndet från den ilioinguinala nerven till ASIS 6,7 mm). (5)

Tänk på att alltid identifiera muskelskikten inifrån och ut.

Uppför en dynamisk skanning och justera sondens vinkel, förstärkning och djup för att få bästa möjliga bild av nerverna och de omgivande strukturerna.
Notera att det kanske inte alltid är lätt att visualisera nerverna på grund av variationen i nervanatomin distalt från midaxillärlinjen, om du är tveksam placera lokalanestetikumet i transversus abdominis-planet.
Inför blocknålen i planet från medial till lateral och se till att det finns en bra bild av nålspetsen hela tiden när nålen avancerar. Lämna lokalbedövning runt nerverna i transversus abdominis-planet.

Landmärkesteknik

Denna blockering har en hög misslyckandefrekvens och komplikationer som t.ex. femorala nervblockering och peritonealpunktion är mer sannolika än med den ultraljudsstyrda blockeringen (5). I en studie av 50 barn med en medelålder på 40 månader var det genomsnittliga avståndet från den ilioinguinala nerven till peritoneum 3,3 mm (5).
Nålens instickspunkt ska vara cirka 2,5 mm (intervall 1,0 – 4,9 mm) medial till ASIS på en linje som dras mellan ASIS och naveln (4). Använd en kort fasad nål. För in nålen precis genom huden in i den subkutana vävnaden och för sedan nålen långsamt framåt tills ett fascialt klick eller förlust av motstånd känns. Detta inträffar när den yttre aponeurosen genomborras. Injicera det lokala anestetikumet på detta djup, mellan den yttre och inre oblique.

Volym av LA

I experthänder så lite som 0,075 ml/kg av 0,25 % levobupivakain för ultraljudsstyrda blockeringar (6).
0,3 ml/kg av 0,25 % levobupivakain för landmärkesmetoden (5).

Specifika komplikationer

Blockfel (upp till 30 % i vissa serier med landmarksteknik (5))
Kolonpunktion, tunntarmpunktur, retroperitonealt hematom i bäckenet, hematom i tarmen,
Transient femorala nervpalsy med transient quadriceps paresis. Den sistnämnda komplikationen har en incidens på upp till 6 % med landmarkstekniken (7). Quadriceppsparesen försvinner inom några timmar.

Bibliografi

1. Shoeibi G, Babakhani B, Mohammadi SS. Effekten av ilioinguinal-iliohypogastrisk och interkostal nervsamblockad för postoperativ smärtlindring hos njurmottagare. Anestesi & Analgesi. 2009. Vol. 108, 1, pp. 330-3.
2. Wehbe SA, Ghulmiyyah LM, Dominique el-KH, Hosford SL, Ehleben CM, Saltzman SL, Sillis ES. Prospektiv randomiserad studie av iliohypogastrisk-ilioinguinal nervblockering på postoperativ morfinanvändning efter stationär kirurgi av den kvinnliga reproduktionskanalen. Journal of Negative Results in Biomedicine. 2008. Vol. 7, 11, s. 1477.
3. Bischoff JM, Koscielniak-Nielsen ZJ, Kehlet H, Werner MU. Ultraljudsstyrda ilioinguinala/iliohypogastriska nervblockader för persisterande smärta efter inguinal postherniorrhafy: en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie. Anestesi & Analgesi. 2012. Vol. 114, 6, pp. 1323-9.
4. van Schoor AN, Boon JM, Bosenberg AT, Abrahams PH, Meiring JH. Anatomiska överväganden om den pediatriska ilioinguinala/ iliohypogastriska nervblockeringen. Pediatric Anesthesia. 2005. Vol. 15, pp. 371-7.
5. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, Johnston s, Wanzel O, Cox SG, Sitzwohl C, Kapral S. Ultraljud vid ilioinguinal/ iliohypogastrisk nervblockering hos barn. British Journal of Anaesthesia. 2005. Vol. 95, 2, pp. 226-30.