Effektiv behandling av kronisk endometrit genom en ny metod för intrauterin antibiotikainfusion: en fallserie

Kronisk endometrit (CE) är ett allvarligt medicinskt tillstånd som är involverat i 12-46% av fallen av infertila patienter . Inflammation i endometriet är den grundläggande egenskapen som beskrivs i detta tillstånd tillsammans med närvaron av en förhöjd andel plasmaceller tillsammans med flera infektionsmedel som är associerade med sjukdomens symtom . Att omfatta idén att CE och infertilitet har ett starkt samband har inte förrän nyligen introducerats som ett område av intresse.

Den komplexa karaktären i samband med diagnos och behandling gör CE till en tidskrävande fråga att ta itu med. En metod som främst tillämpas för diagnos är den histologiska undersökningen av endometriebiopsi, som anses vara det gyllene standarddiagnostiska verktyget i händerna på praktiker nuförtiden . På grund av förekomsten av inflammatoriska celler i endometriet under normala omständigheter är diagnosen av CE emellertid svår att ställa. Användning av vätskehysteroskopi kan vara till ytterligare hjälp genom att avslöja mikropolyper, stromalt ödem och fokal eller diffus hyperemi . Sambandet mellan CE och förekomsten av eosinofiler i endometriet tillsammans med användningen av antikroppen CD138 för plasmaceller har gett ett löfte om en effektivare diagnos . Det krävs etablerade diagnostiska kriterier för att säkerställa en optimal diagnos och en snabb och framgångsrik behandling.

I synnerhet under IVF-behandling (In Vitro Fertilization) förväntas CE påträffas hos cirka 42 % av de kvinnor som uppvisar återkommande misslyckad implantation (Recurrent Implantation Failure, RIF) . Endometrial receptivitet – en faktor som har en enorm inverkan på en IVF-cykel – äventyras av den onormala endometriala mikromiljön som kännetecknar CE . Patienter som rapporterar kronisk endometrit tillsammans med RIF har dålig framgång i IVF-cykler. Den subtila patologin vid CE gör diagnosen svår att ställa, särskilt hos IVF-patienter för vilka tiden är viktig. I slutändan väljer behandlare flera diagnostiska metoder för att säkerställa en korrekt tolkning av symtomen.

Behandlingen av CE bygger på administrering av olika antibiotika beroende på vilken typ av mikrob som har påvisats. Antibiotikabehandlingarna administreras i första hand oralt och en ny undersökning av endometriet utförs efter behandlingen. Det bör betonas att förutom skillnaderna i de typer av antibiotika som ingår, finns det också betydande skillnader när det gäller doseringen av varje antibiotika och de olika scheman som föreslås av varje praxis. Efter antibiotikaregimen förväntades endometrial receptivitet förbättras. Ingen signifikant korrelation mellan antibiotikabehandling och positiva resultat vid IVF har dock konstaterats i litteraturen, vilket leder till konsensus om att oral antibiotikaadministrering inte förbättrar IVF-resultatet.

Immunreaktionerna som uppträder vid CE utvecklas sällan till systematisk inflammation, och frågan som ställdes av vårt expertteam var därför ”varför då tillämpa ett systematiskt antibiotikaterapeutiskt protokoll?”. Härmed presenterar vi en rad CE-patienter som behandlats med intrauterin infusion av en antibiotikaregim efter ett standardiserat misslyckat oralt antibiotikaskema. Syftet med detta arbete fokuserar på att presentera praktiker med ett alternativt nytt tillvägagångssätt som huvudsakligen bygger på intrauterin antibiotikainfusion för dessa patienter och finner styrka genom att kombinera nuvarande alternativ till ett mer robust, pålitligt och effektivt sätt att framgångsrikt hantera CE.

Fallpresentation

Alla patienter remitterades till vår klinik och rapporterade om ett flertal misslyckade IVF-försök i det förflutna och en diagnos av CE. Utredning utfördes på grund av RIF för alla. Tubal genomsläpplighet fastställdes för alla patienter. Spermaanalys av partnerna kategoriserade patienterna som icke-male factor. Slutligen gav den hormonella profilen för follikelstimulerande hormon (FSH), lutiniserande hormon (LH) och antimülleriskt hormon (AMH) de nödvändiga kriterierna för att undersöka möjligheten till naturlig befruktning. I synnerhet registrerades FSH-nivåerna för de tre patienterna enligt följande Patient 1: 5,12 mIU/ml, Patient 2: 3,1 mIU/ml, Patient 3: 5,81 mIU/ml. Dessutom registrerades AMH-nivåerna enligt följande: Patient 1: 18 ng/ml, Patient 2: 26 ng/ml, Patient 3: 20 ng/ml. Den generella friska fertilitetsstatus som konstaterades för alla undergrävdes faktiskt av förekomsten av CE, eftersom den histologiska undersökningen av endometriebiopsierna och den mikrobiologiska analysen gav bevis för endometrit. Detta framgår av figur 1. I följande avsnitt redogörs för behandlingen av dessa patienter, där tillvägagångssättet var identiskt för alla tre. Det ges grundlig information om de protokoll som används vid behandling av CE för diagnos, terapi och behandling av infertilitet.

Diagnostisk hysteroskopi

Alla våra patienter genomgick en diagnostisk hysteroskopi i menstruationscykelns follikelfas med hjälp av ett linsbaserat miniteleskop med 3 mm OD, 1058 synfältsvinkel, utrustat med en 3,5 mm OD enkelflödesdiagnostisk slida. Saltlösning användes för att utvidga livmoderhålan, medan en 300 W ljuskälla med en xenonlampa, en digitalkamera och en 21-tums videofärgskärm användes. En panoramavy av livmoderhålan och en grundlig utvärdering av livmoderslemhinnan utfördes. Diagnosen endometrit ställdes i alla fall med hänsyn till förekomsten av polypoid endometrium, mikropolyper, stromalt ödem och diffus hyperemi.

Endometriebiopsi

En endometriebiopsi med hjälp av en 3 mm Novak-kurett ansluten till en 20 ml spruta utfördes för analys av infektionsmedel. För att minimera kontaminationsrisken fördes Novaks kanyl under visuell kontroll in i livmoderhålan efter att ha placerat ett vaginalt spekulum och rengjort yttre livmoderöppningen med en jodlösning, varvid man var noga med att undvika all kontakt med vaginalväggarna. Endometrialproverna späddes ut i 2 ml saltlösning och delades upp i två alikvots för histologiska och mikrobiologiska analyser.

Histologisk analys

För fixering av endometrialproverna användes neutralt formalin och paraffin. För att färga mikrosektionerna användes hematoxylin och eosin. Förekomsten av ökad stromaltäthet, ytligt stromalt ödem och pleomorf stromal inflammation var de viktigaste fynden som bestod av bevis för förekomst av CE.

Mikrobiologisk analys

Endometriproverna färgades med Gram och placerades vidare i agarmedium, 5 % fårblod Columbia Agar Base, Chocolate Agar, Mannitol Salt Agar och Mac Conkey Agar (Bio Merieux, Rom, Italien). Proverna inkuberades i 48 timmar i luft eller 5 % CO2 innan de utvärderades. För identifiering av bakterier användes publicerade kriterier (Dade International Inc., Milano, Italien). Analysen avslöjade Mycoplasma-arter och Ureaplasma urealyticum-agens som beskrivs som den vanligaste etiologiska faktorn i litteraturen.

Oral antibiotikaregim

Baserat på de påvisade infektionsagenserna och på antibiotikaregistrets resultat, administrerades en lämplig antibiotikabehandling. I enlighet med de riktlinjer och den kliniska rutin som fastställts av vår klinik omfattade regimen doxycyklin. Detta oralt administrerade antibiotikum ordinerades för en period av 21 dagar.

Uppvärdering och intrauterin antibiotikainfusionsbehandling

Efter traditionell behandling av CE med användning av oralt administrerat antibiotikum gav histologisk och mikrobiologisk omvärdering bevis på ett delvis förbättrat tillstånd – med hänsyn till CE:s svårighetsgrad. Det visade dock på ett misslyckande när det gällde att behandla CE på ett betydande sätt, eftersom resultaten av omvärderingen överlag var ganska nedslående. I alla tre fallen efter oral antibiotikaadministrering beskrevs tillståndet i endometriemiljön som något förbättrat men bestående, eftersom histologiska och mikrobiologiska fynd visade att inflammation och infektiösa agens fanns kvar hos alla tre patienterna. Utvärdering med svepelektronmikroskop (SEM) visade det förbättrade men bestående tillståndet (fig. 2).

I ett försök att erbjuda ett effektivare tillvägagångssätt för att behandla CE:s ihållande karaktär erbjöds patienterna möjligheten till intrauterin antibiotikainfusion. Alla patienter lämnade skriftligt informerat samtycke innan de påbörjade behandlingen med intrauterin antibiotikainfusion. Genesis Athens Clinics etiska nämnd godkände studieprotokollet i enlighet med Helsingforsdeklarationen.

Detaljer om strategidesignen avseende det terapeutiska protokollet följer. Enligt riktlinjerna för administrering av ciproxin som beskrivs i det kompletterande skyddscertifikatet för antibiotikumet rekommenderas att antibiotikabehandlingen hos patienter som rapporterar med bäckeninflammationssjukdom (PID) bör bestå av 10 behandlingsdagar. På grundval av detta omfattade vår behandling på samma sätt 10 behandlingsdagar respektive 10 behandlingsdagar. Icke desto mindre kunde intrauterin infusionsbehandling inte utföras under 10 på varandra följande behandlingsdagar. Varje intrauterin infusion utfördes var tredje dag av den anledningen att vätska från den föregående infusionen fortfarande fanns kvar i kaviteten när den observerades den andra dagen efter administreringen, en observation som försvann den tredje dagen. Behandlingscykeln fastställdes därför till en period på en månad inklusive 10 infusioner inom denna tidsram. När det gäller den volym som användes per intrauterin infusion innehöll varje infusion 3-4 ml, en volym som överensstämmer med hålrummets maximala kapacitet. När det gäller den antibiotikabehandling som användes, innehöll vårt protokoll en lösning för intravenös infusion av ciprofloxacin i en koncentration på 200 mg/100 ml. Antibiotikainfusionen utfördes med hjälp av en 23 cm mjuk embryoersättningskateter.

Efter behandlingen hänvisades patienterna till en förnyad utvärdering under den efterföljande menstruationscykelns follikelfas med endometriebiopsi, för histologisk och mikrobiologisk undersökning – som tidigare beskrivits. Omvärderingen gav uppmuntrande bevis för att intrauterin antibiotikainfusionsbehandling inte bara tolererades väl av patienterna utan att några negativa eller oväntade händelser inträffade, utan också att den i hög grad lyckades mildra tecknen på endometrit. Detta framgår av figur 3. Efter att ha fastställt behandlingens effektivitet och beskrivit endometriumets goda fysiologi och tillstånd uppmanades patienterna att försöka bli gravida genom naturlig befruktning. Alla tre patienterna blev naturligt befruktade. Patient 1 rapporterade en spontan befruktning 4 månader efter den intrauterina infusionen. Patient 2 fick en naturlig befruktning inom 2 månader och patient 3 inom 6 månader efter behandlingen. Patient 1, 35 år gammal, hade 6 tidigare misslyckade IVF-försök och 7 års infertilitet. Patient 2 vid 38 års ålder hade tre tidigare misslyckade IVF-försök och fem års infertilitet. Patient 3 vid 33 års ålder hade 4 tidigare misslyckade IVF-försök och 4 års infertilitet. Både patient 1 och 3 rapporterar om pågående komplikationsfria graviditeter vid 19 respektive 20 veckor. För patient 2 resulterade naturlig befruktning efter intrauterin behandling av CE i att tvillingbarn föddes i den 37:e graviditetsveckan. Deras respektive vikt var 2660 g och 2680 g med utmärkta APGAR-poäng.

Områdesorsaken för alla patienter var fokuserad på RIF och CE. Svårighetsgraden av RIF beskriven av misslyckade IVF-försök varierade från 3 till 6 cykler av misslyckad IVF-behandling och år av infertilitet varierade från 4 till 7. Alla patienter i åldern 33-38 år utsattes för ett identiskt behandlingsprotokoll som omfattade en oral antibiotikabehandling följt av en första utvärdering och efterföljande intrauterin infusion på grund av misslyckad behandling följt av en slutlig utvärdering som bekräftade en effektiv hantering. Det är värt att notera att ålder och belastad reproduktionshistoria var de enda särskiljande elementen i denna fallserie.

Alla hysteroskopier utfördes av KS. SEM-analyser utfördes vid Centre Athens Innovative Microscopy (AIM) och respektive SEM-bilder utvecklades av och tillhandahölls av YN. Alla mikrobiologiska analyser utfördes av NN och alla intrauterina antibiotikainfusioner utfördes av KS.