Inget får ditt hjärta att slå fortare än en patient som kommer med orden: ”Doc, jag fick något i ögonen! Beroende på ämnet kan en kemisk ögonskada utgöra en synhotande nödsituation. Som kliniker måste du känna igen produkter som kan skada ögonen och agera snabbt för att minimera smärta och förhindra allvarliga komplikationer.
Källor till kemiska skador
Kemiska skador faller vanligtvis in i två kategorier: de som orsakas av syror och de som orsakas av alkalier (baser).
Sura ämnen binder sig till proteiner i hornhinnan och konjunktiva huden och koagulerar ytepitelet. Detta skapar en barriär för ytterligare penetration, så syrabrännskador är vanligtvis begränsade till ytliga vävnader. Vanliga källor till syrabrännskador är bland annat rengöringsmedel för toalettskålar, äldre bilbatterier och tillsatser för simbassänger (muriatsyra). Svagare syror finns i livsmedel, t.ex. ättika eller koncentrerad citronsaft.
Alkaliska ämnen kan ge upphov till betydligt allvarligare brännskador. Dessa ämnen saponifierar hornhinnans fettkomponenter och förstör därmed cellstrukturen. I själva verket smälter starka alkalier hornhinnans epitel och stroma och kan fortsätta att tränga djupare in i ögonvävnaden även efter det första traumat. Alkaliska brännskador förekommer oftare än sura brännskador. Vanliga källor är tvättmedel och hushållsrengöringsmedel, ammoniak, blekmedel, kloreringsmedel för pooler och kalk (kalciumoxid, en komponent i cement).
I allmänhet kategoriserar vi syror som ämnen som har ett pH på 6,0 eller lägre och alkalier som ämnen som har ett pH på 8,0 eller högre. Många andra ämnen faller dock inte snyggt in i kategorin surt eller alkaliskt men kan ändå orsaka ögonskador. Alkohol är ett sådant ämne.
Avhängigt av koncentrationen kan alkohol orsaka en betydande (om än självbegränsande) keratit med tillhörande inflammation av strukturer på ögonytan. Isopropylalkohol, metanol och etanol kan alla framkalla denna typ av ögonskada. Detta innebär att allt från hårspray till vodka är potentiellt irriterande för ögonen. Svårighetsgraden av brännskadan beror på vätskans koncentration och om det finns andra potentiellt giftiga tillsatser.
Ett öga som fått en kemisk brännskada av alkohol.
Foto med tillstånd: Lori Vollmer, O.D.
Organiska irriterande ämnen, t.ex. pepparsås eller pepparspray, är också potentiella bovar för ögonskador. De irriterande ämnena i dessa produkter, som kallas capsaicinoider, härrör från paprikans placenta – en vit vävnad inuti frukten som omsluter fröna. Oleoresin capsicum är det destillerade, koncentrerade derivatet av paprikans placenta. Detta är den primära ingrediensen i pepparspray, som används för brottsbekämpning och personligt försvar. Pepparspray är känd för att orsaka betydande smärta och tårflöde med resulterande epitelerosioner och har kopplats till potentiell neurotrofisk skada.1,2
Feel the Burn
Det är lätt att bli upprörd när man ställs inför en kemisk skada. Patienten har ofta svår smärta, presentationen kan vara dramatisk och tiden är emot dig. Men den framgångsrika klinikern kommer ihåg att tillämpa lämpliga diagnostiska och terapeutiska åtgärder i rätt ordning:
Spola ögat. Gör detta oavsett vilken typ av kemikalie det rör sig om eller hur länge exponeringen har pågått. Om patienten ringer till mottagningen, instruera honom att spola ögonen med vatten (via en dusch, vattenfontän, trädgårdsslang etc.) i minst 20 minuter innan han kommer till mottagningen. Om han inte ringer först, skölj ögonen omedelbart med vatten eller saltlösning när han kommer till sjukhuset. Detta är en kritisk fråga, eftersom riklig spolning bidrar till att neutralisera skadan och förhindra ytterligare skador på ögonvävnaden.
Skaffa en anamnes. Efter (eller under) spolningen ska du inhämta en detaljerad anamnes om skadans art och, om möjligt, det skadliga ämnet. Om ämnet är surt eller alkaliskt (eller om patienten är osäker på vilket ämne det rör sig om), testa konjunktiva med lackmuspapper och fortsätt spola tills pH-värdet är neutralt (dvs. mellan 6,0 och 8,0).
Vänligen ska man alltid komma ihåg att inhämta en så detaljerad okulär och systemisk anamnes som möjligt när situationen har stabiliserats. Detta är viktigt eftersom du inte vill förskriva medicinskt kontraindicerade läkemedel eller förbise potentiellt förvirrande okulära sjukdomar (t.ex. grå starr, glaukom etc.).
Sopa över ögonlocksytan och fornen. När du har bedömt skadan med biomikroskopi, svep ögonlocksytan och fornen av alla partiklar med hjälp av en applikator med bomullsspets fuktad med antibiotikalösning. Detta är särskilt viktigt om skadan har orsakats av cement eller avloppsrengöringsmedel, eftersom det rör sig om depåer med alkaliska ämnen som kommer att fortsätta att bryta ner de okulära vävnaderna. Avlägsna också all nekrotisk korneal- eller konjunktivalvävnad från ögonytan. Detta minimerar den antigena reaktionen och underlättar den initiala återepiteliseringen i kraft av ett jämnt, enhetligt basalmembran.
Förskriva lämpliga medel. Instillera ett starkt cykloplegiskt medel, t.ex. scopolamin 0,25 % eller atropin 1 %, för att lindra sekundär inflammation.
Topiska kortikosteroider, t.ex. prednisolonacetat 1% q2-4h kan vara ytterst fördelaktigt under de första dagarna efter traumat.3 Steroider måste dock användas med omdöme, eftersom långvarig användning (dvs. >10 dagar) kan framkalla kollagennedbrytning och hornhinnesmältning.4
Profylaktisk antibiotika är nödvändig i fall av kemisk keratit. Aktuella fluorokinoloner (t.ex. moxifloxacin, gatifloxacin) eller aminoglykosider (t.ex. tobramycin) q.i.d. är acceptabla alternativ.
Om smärtan är betydande, vilket den ofta är vid kemiska skador, kan tillägg av topiska icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (t.ex. ketorolac tromethamine 0,4 % q.i.d.) vara fördelaktigt.5 Överväg orala narkotiska analgetika endast för de mest symtomatiska individerna.
Patienter med kemiska skador bör utvärderas dagligen. Även om de flesta förbättras med tiden har de med alkaliska brännskador den sämsta prognosen och kräver ofta kirurgiskt ingrepp. Inse också att sekundärt glaukom är en vanlig sen komplikation i samband med kemiska brännskador.
Dr Sowka och Kabat är medlemmar i Alcons speakers alliance. De har inga ekonomiska intressen i någon av de produkter som nämns.
1. Zollman TM, Bragg RM, Harrison DA. Kliniska effekter av oleoresin capsicum (pepparspray) på människans hornhinna och konjunktiva. Ophthalmology 2000 Dec;107(12):2186-9.
2. Holopainen JM, Moilanen JA, Hack T, Tervo TM. Giftiga bärare i pepparspray kan orsaka hornhinneerosion. Toxicol Appl Pharmacol 2003 Feb 1;186(3):155-62.
3. Donshik PC, Berman MB, Dohlman CH. Effekten av topiska kortikosteroider på ulceration i alkali-brända hornhinnor. Arch Ophthalmol 1978 Nov;96(11):2117-20.
4. Brown SI, Weller CA, Vidrich AM. Effekt av kortikosteroider på hornhinnans kollagenas hos kaniner. Am J Ophthalmol 1970 Nov;70(5):744-7.
5. Kaiser PK, Pineda R II. En studie av aktuella icke-steroida antiinflammatoriska droppar och tryckfri plåstering vid behandling av hornhinneslitage. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 1997 Aug;104(8):1353-9.