Ditt bästa försvar: brevet om medicinsk nödvändighet – Patients Rising

Försäkringskassan nekar en tjänst. Det har hänt oss alla. Vi ringer, skriver brev och skriker ut i tomheten och tar i slutändan på oss förlusten. Men det finns ett verktyg – ett potent verktyg – för att få behandlingar eller tester täckta av din försäkring: Brevet om medicinsk nödvändighet.

Vad är brevet om medicinsk nödvändighet?

Simpelt uttryckt har försäkringen ett intresse av att neka dyra tester och behandlingar. Men dessa tjänster kan vara det bästa eller enda som kan främja din vård. Din läkare säger att du behöver den här behandlingen, men din försäkring säger att du inte behöver den. Få din läkare att skriva ett brev om medicinsk nödvändighet (”LOMN” – vi behöver en akronym här). LOMN är det formella argumentet från din läkare för att ett visst test eller en viss behandling ska täckas, eftersom det specifika testet eller den specifika behandlingen är det enda som är rätt för dig. Det är inte ett vänligt förslag, utan ett juridiskt dokument som säger: ”Enligt min professionella medicinska bedömning behöver patient x behandling y”.

KAN EN PATIENT SKRIVA DET?

En patient kan skriva brevet, men det måste göras officiellt av en läkare. Alla argument för en tjänst måste i slutändan komma från en behandlande läkare. Det innebär att läkaren måste känna dig, ha en viss historia med dig och i slutändan antingen skriva eller godkänna brevet.

MEDICINSKT BEHOV

LOMN måste visa att det finns ett medicinskt behov. Tjänsten i fråga kommer till exempel att (eller förväntas rimligen)

• förhindra uppkomsten av en sjukdom eller ett funktionshinder
• minska eller förbättra effekterna av en sjukdom eller ett funktionshinder
• uppnå (eller bibehålla) den specifika patientens maximala funktionsförmåga när det gäller att utföra dagliga aktiviteter med tanke på ålder och grundläggande funktionalitet. Med andra ord, ”utan detta kan min patient inte göra saker som andra människor som dem kan göra”.

Vad måste brevet om medicinsk nödvändighet innehålla?

IDENTIFIERING AV PATIENTEN:

namn, födelsedatum, den försäkrades namn, försäkringsnummer, gruppnummer, (Medicare- eller Medicaid-nummer) och datum då brevet skrevs.

LÄKAR-IDENTIFIERING:

namn på behandlande läkare och relation till patienten (”Jag är Jims endokrinolog”).

DATUM FÖR SENASTE BEDÖMNING:

när du senast undersöktes av den läkare som skriver brevet

DIAGNOS:

Diagnosen som har lett till det medicinska behovet måste vara mycket specifik. Till exempel är ”ryggsmärta” inte specifik; ”ryggmärgsstenos i ländryggen med diskbråck vid L3” är specifik. Detta bör även omfatta datum för diagnosen.

BEHANDLING:

Den rekommenderade behandlingen måste namnges och beskrivas i detalj. ”Kalciumtillskott” är inte specifikt; ”800 IE D-vitamin och 1200 mg kalciumtillskott varje dag genom munnen under de kommande 6 månaderna för att lindra symtomen på hypokalcemi” är det.

BEHANDLINGENS LÄNGDIGHET:

Vårdaren måste ange en specifik behandlingslängd. Livstidsbehandling eller behandling på obestämd tid kommer inte att godkännas. När en behandling måste fortsätta under lång tid bör du räkna med att behöva förnya skrivelsen om medicinsk nödvändighet med jämna mellanrum.

PERTINENT MEDICAL HISTORY:

Historia som inte har något samband med det medicinska behovet gör bara skrivelsen långtråkig. Håll dig till budskapet. En diagnos av till exempel Ehlers Danlos syndrom skulle innehålla alla primära symtom, behandlingar som tidigare försökts och vad resultaten av dessa försök var. Detta bör inkludera relaterade akutbesök, sjukhusvistelser, medicinska ingrepp osv. Om tidigare behandlingar misslyckades eller inte tolererades bör detta nämnas.

MEDICINSKT NÖDVÄNDIGT:

Varför är denna behandling medicinskt nödvändig? Hur kommer den att förebygga, diagnostisera eller bota tillstånd hos patienten som äventyrar patientens liv, orsakar lidande, smärta, fysisk missbildning eller funktionsstörningar eller hotar att orsaka ett handikapp. Det är lika viktigt att säga att det inte finns någon lika effektiv behandling tillgänglig som är mer konservativ eller mindre kostsam.

SAMMANFATTNING:

Ett kortfattat, logiskt slutargument. Retoriskt sett ska detta inte lämna några luckor eller alternativ till den medicinskt nödvändiga behandlingen.

SKILDNING:

den behandlande läkarens underskrift på sitt brevhuvud, inklusive specialitet, licensnummer och kontaktuppgifter.

STÖDANDE LITTERATUR:

I förekommande fall ska LOMN innehålla följande som ett tillägg eller en bilaga:

• Läkemedlets fullständiga förskrivningsinformation
• Relevant medicinsk litteratur om användningen av behandlingen för patientens specifika diagnos
  • Vårdstandard. från medicinska sällskap
  • Persongranskade publikationer
• Stödjande laboratorie-/testresultat
• Stödjande journalanteckningar

Du har brevet, VAD ÄR DET NU?

En kopia av brevet ska ingå i patientens journal. Patienten bör också få en kopia. Detta LOMN kommer att vara viktigt om ett överklagande skulle bli nödvändigt.

Du måste hitta rätt adress för att skicka Letter of Medical Necessity. Varje försäkringsgivare är olika. Här kan läkarsekreteraren, sjuksköterskan eller läkarassistenten på läkarens kontor vara behjälplig.

APPEALER

Brevet om medicinsk nödvändighet är ett juridiskt dokument och patienterna behöver juridiskt stöd mot jätteföretag som vill spendera så lite som möjligt på vården. Det är den formella medicinska bedömningen av en legitimerad läkare om varför en patient behöver en viss behandling och varför andra behandlingar inte är lämpliga. Ett försäkringsbolag kan fortfarande neka behandlingen, men LOMN är din bästa chans att få den godkänd. Det blir ännu mer kraftfullt när ett överklagande görs eftersom din läkare då kan svara på de anteckningar som försäkringsgivaren gjort.

Jim Sliney Jr. är en registrerad medicinsk assistent och en författare/redaktör utbildad vid Columbia University. Han skapar utbildnings- och påverkansmaterial för patientstödsgrupper. Jim har arbetat nära flera samhällen för sällsynta sjukdomar. Han samordnar också patientinnehållet för Patients Rising och samarbetar med andra skribenter för att finslipa sitt hantverk. Jim är född i New York där han bor med sin fru och alla sina katter. Kontakter: Twitter Email

not: bakgrundsbild, ”Allegory of Victory” av Jules Joseph Lefebvre