Abstract
Om inte förekomsten av ”caries sicca”, ”sabelben” och noder/expansion av de långa benen med ytlig kavitation kan differentialdiagnosen av syfilis och tuberkulos (TB) vara svår, eftersom olika infektioner ger liknande reaktioner. Kongenital syfilis har dock distinkta kännetecken som underlättar diagnosen. En fallstudie av kvarlevor från en ung europeisk bosättare (troligen man, 8-10 år gammal) (B70) som begravdes på 1800-talet och grävdes ut år 2000 från kyrkogården vid den anglikanska kyrkan St Marys i södra Australien presenteras. B70 visade att de två sjukdomarna kan ha funnits hos samma individ, medfödd syfilis och tuberkulos. Utbredd förstörelse av kotkroppar och kyfosrelaterade revbensdeformationer tyder på avancerad tuberkulos. Svår tandhypoplasi är begränsad till permanenta framtänder och första kindtänder; det finns gropar på gommen, periostreaktioner på skallvalvet och tunna nyckelben. Tandskador är inte begränsade till ”skruvmejsel” centrala framtänder och mullbärsmolarer. De apikala delarna av kronorna på permanenta övre, nedre, centrala och laterala framtänder har flera hypoplastiska, oorganiserade defekter; de avlövade hörntänderna har kraftigt hypoplastiska kronor medan de eventuellt hypoplastiska ocklusala ytorna på de nedre avlövade andra kindtänderna till stor del är förstörda av omfattande karies. Dessa tandavvikelser liknar tänder som påverkats av kvicksilverbehandling hos medfödda syfilitiska patienter enligt Hutchinsons beskrivning.
1. Introduktion
Förr i tiden innebar förekomsten av många sjukdomar och avsaknaden av en effektiv behandlingsform att individer kunde ha drabbats av mer än en sjukdom. Detta gäller särskilt kroniska åkommor som kunde kombineras med medfödda sjukdomar eller akuta infektioner. Syfilis och tuberkulos (TB) var två av dessa sjukdomar. Betydande i det förflutna fortsätter båda sjukdomarna att vara ett viktigt folkhälsoproblem. Syfilis, som orsakas av spiroketen Treponema pallidum, överförs vanligtvis genom sexuell kontakt. Den kan också överföras via moderkakan från en infekterad mor till fostret när hon befinner sig i de mest smittsamma stadierna av sjukdomen (tidigt primärt eller sekundärt stadium). Det är känt som medfödd syfilis . Syfilis drabbar mer än 12 miljoner vuxna och en miljon graviditeter varje år . Tuberkulos, en kronisk infektionssjukdom som orsakas av Mycobacterium tuberculosis, överförs vanligen genom inandning av luftburna droppar fyllda med bakterier som produceras av infekterade personer, vanligen när de hostar . Ungefär 9 miljoner nya fall registrerades och 1,5 miljoner människor dog av tuberkulos 2013 .
I de flesta paleopatologiska studier diagnostiseras skelettsymptom av sjukdomar till en nosologisk enhet. Detta finner ett visst berättigande i det faktum att endast en liten del av sjukdomarna lämnar igenkännbara tecken på kroppens hårda vävnader (ben och tänder). Det är dock möjligt att hitta tecken på mer än en sjukdom på ett enda skelett . När så är fallet bör studiet av skelettets inblandning inte vara den enda metod som tillämpas när man ställer en differentialdiagnos.
Differentialdiagnosen av syfilis och tuberkulos i paleopatologiska prover förblir svår, eftersom båda sjukdomarna sällan påverkar eller lämnar några tecken på kroppens hårda vävnader. När det gäller syfilis kommer endast 1/3 av de individer som lider av sjukdomens tertiära stadium att utveckla benförändringar, medan endast ca 3-5 % av individerna med aktiv tuberkulos kommer att ha skelettförändringar . De diagnostiska kännetecknen för syfilis inkluderar ”caries sicca”, skleros och gropning av kranievalvets yttre bord, vilket resulterar i ackumulering av stjärnformiga ärrbildning som skapar ett ”maskätet” utseende , skenbenets böjning, känd som sabelskena, och expansion av de långa benen med knutar med ytlig kavitation . Vid tuberkulos omfattar diagnostiska element osteolytiska lesioner på kotkropparna i bröst- och ländryggarna . Ribbeninblandning inklusive ny benbildning, särskilt periostala reaktioner på den viscerala ytan beaktas nu i diagnosen tuberkulos .
Lesioner av medfödd syfilis kan också vara svåra att identifiera i skelettprover eftersom många graviditeter kan resultera i dödfödda barn, abort eller dödsfall och dessa skelett är inte ofta bevarade. Hos de patienter som överlever orsakar dock sjukdomen en störning i tandutvecklingen som ger upphov till abnormiteter som är särskiljande kännetecken för sjukdomen. De mest igenkännliga är Hutchinsons framtänder, medan andra inkluderar Moons kindtänder och Fourniers ”mulberry” kindtänder. Det är detta kännetecken som kan stödja en differentialdiagnos av sjukdomen.
I de fall där dessa diagnostiska förändringar inte förekommer kan det emellertid vara svårt att ställa en differentialdiagnos av ett exemplar. Vår kunskap om vilken typ av behandlingar som använts för att bekämpa syfilis och tuberkulos genom historien är välkänd. Man använde naturläkemedel, kemiska föreningar och nyligen penicillin; vår kunskap om effekterna av dessa behandlingar på hårda vävnader har dock inte undersökts på djupet.
Kvicksilver har använts så tidigt som på 27:e århundradet f.Kr. i Kina . Det erkändes som en form av behandling av könssjukdomar före införandet av salvarsan och penicillin på 1900-talet . Kvicksilver gavs till mödrar under graviditeten, barn och spädbarn i form av salvor, kalomel tandpulver och injektioner. Sir Hutchinson noterade att kvicksilverförgiftning grovt påverkade tandutvecklingen och gav upphov till abnormiteter i emaljbildningen (figur 1). Dessa kan störa de ”klassiska” dentala tecknen på medfödd syfilis. När salvarsan introducerades och ersatte kvicksilver i början av 1900-talet rekommenderade amerikanska militärläkare användningen av kvicksilver för behandling av tuberkulos hos vuxna patienter , men det är oklart hur utbredd denna metod för tuberkulosbehandling blev. Det finns inget omnämnande av dess effekter på tänderna.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Denna artikel presenterar en fallstudie av de patologiska lesioner som observerats på en europeisk subadult daterad från mitten av 1800-talet till början av 1900-talet som dog under den tidiga europeiska kolonisationen av södra Australien, Australien . Påverkan av kvicksilver beaktas i detta fall. För att förstå variationen i skelettskador är det lämpligt att beakta de behandlingar som använts och deras eventuella effekter på kroppens hårda vävnader. Denna metod kan vara till hjälp vid en differentialdiagnos.
2. Material och metoder
Ungdomen i den här studien (B70) ingick i ett urval av 70 individer som år 2000 grävdes ut från kyrkogården i den anglikanska kyrkan St Marys, belägen på 1167 South Road, i St Marys, Adelaide, South Australia. Många av de begravda på kyrkogården låg i omärkta gravar i en del av området från 1846 till 1927, vilket förhindrar individuell identifiering . Dessa omärkta gravar betraktades i vardagligt tal som ”paupers” gravar på grund av deras låga socioekonomiska status. Skriftliga register över begravningar finns på kyrkans kontor. Tecken på olika infektioner hittades vid paleopatologisk analys bland de utgrävda skelettproverna, däribland förvärvad syfilis, tuberkulos, lunginfektioner och systemiska infektioner. En del av dessa infektioner fanns också med som dödsorsaker i församlingsböckerna. Två tredjedelar av skelettet finns kvar (figur 2). Benvävnaden är bräcklig och dåligt bevarad och vissa ben saknas och andra är fragmentariska. Individen åldersbestämdes med hjälp av tandutveckling, eruption och bildning med hjälp av Ubelaker-diagrammet och primära förbeningscentra . Det är svårt att uppskatta könet hos en subadult individ och de föreslagna metoderna ger inte särskilt tillförlitliga resultat. Med hjälp av morfologin i underkäkens symphysregion och formen på underkäken i kombination med de långa benens robusthet skulle formen på ischiassprickan ha använts för att hjälpa till att bestämma könet, men större delen av bäckenet saknas. För att fastställa kvicksilvers effekter på hårda vävnader och eventuella patologier gjordes en litteratursökning som jämfördes med B70.
3. Resultat
B70 är förmodligen en subadult hane. Enligt tandutbrott och tandbildning är barnet mellan åtta och tio år gammalt. En osteoblastisk lesion med en diameter på cirka 15 mm finns på kranievalvet (möjlig periostreaktion) på den bakre delen av det vänstra parietalbenet nära den lambdoida suturen (figur 3). Det finns gropar på den övre alveolära processen (figur 4) och på båda sidorna av gommen, men de kommer från roten av den högra första övre kindtanden (figur 5).
3.1. Tandbildning
B70 uppvisar en blandad tandbildning. Den övre högra centrala incisivtanden i överkäken är den enda tand som saknas postmortalt. Tanden består av en vänster central framtand, delvis utbrutna laterala högra och vänstra framtänder, avlövade hörntänder, första och andra premolarer, permanenta första kindtänder och andra permanenta kindtänder. Den övre vänstra centrala framtanden har smala och rundade mediala och distala kanter och är något halvmåneformad. Den är hypoplastisk. Dess incisiva kant är något avsmalnande med små mameloner och flera skåror. Den incisala tredjedelen av den labiala ytan har tunnare, missfärgad (mörkare) emalj med pittinghypoplasi. Denna del av kronan bildas några månader efter födseln . Resten av labialytan har tre tvärgående hypoplastiska linjer (figur 4). På den linguala ytan har den incisala tredjedelen av kronan tunnare emalj. Den skiljs från resten av kronan av en tydlig hypoplastisk grove som sträcker sig till de mesiala och distala ytorna. Den laterala högra framtanden är smal och hypoplastisk. De högra och vänstra maxillära laterala incisiverna på labialsidan, ungefär en tredjedel av avståndet från kronans apikala punkt, är en rund fördjupning i emaljen. Den laterala vänstra incisivtanden har en central grop på cirka 1 mm i diameter och är tandad mesialt. Kronorna på de övre lövfällande hörntänderna har breda hypoplastiska missfärgade (mörkare) områden som börjar under kronans spets och sträcker sig ner till ungefär 1/3 av kronan, vilket tyder på att förändringarna inträffade efter födseln (figurerna 4 och 5). Alla övre premolarer ser normala ut. Båda de första permanenta övre kindtänderna har grovt onormala kronor. Deras ocklusala ytor har utbredda hypoplastiska defekter (figurerna 6 a och 6 b). Det finns omfattande kariösa lesioner på den mesiala halvan av ocklusionsytan på den högra övre första permanenta molaren och små kariösa lesioner på ocklusionsytan på den vänstra första permanenta molaren. På båda permanentmolarerna finns tydliga linjer med tunnare emalj som skiljer den övre delen av kronan (ocklusal yta) från resten av kronan. De områden som begränsas av linjerna är mindre än de nedre delarna av kronorna. Detta tyder på att förändringarna skedde kort efter födseln . Kronmorfologin hos de andra permanenta kindtänderna är normal.
(a)
(b)
(a)
(b)
Mandibulärt bett omfattar alla permanenta framtänder, lövsmolarer, hörntänder, första permanenta kindtänder och andra permanenta kindtänder. De permanenta framtänderna är hypoplastiska med små mameloner och linjär och pitted hypoplasi på kronorna (figur 7(a)). Distala 2/3 av kronorna på de nedre lövfällande hörntänderna är mycket smala med tunnare hypoplastisk emalj och verkar koniska till formen (figur 7 a)). Den återstående proximala 1/3 har ganska normal emalj. Den proximala tredjedelen av kronorna på de avlidna hörntänderna har normal emalj. De första avlövade kindtänderna uppvisar missfärgningar men inga kariesangrepp. De andra kindtänderna och hörntänderna har omfattande kariösa håligheter. De första permanenta kindtändernas ocklusala ytor är grovt hypoplastiska (figur 7 b)). I likhet med maxillärtandvården tyder hypoplastiska förändringar på att de har inträffat under de första månaderna efter födseln. Den högra nedre permanenta molaren har en omfattande kariös lesion som sträcker sig genom större delen av ocklusalytans mitt. En liten kariös grop i mitten av den mesiala halvan av den ocklusala ytan finns på vänster sida (figur 7 b)). Kronmorfologin hos båda de nedre andra kindtänderna är normal. Resorption av det alveolära benet observeras (figur 7(a)).
(a)
(b)
(a)
(b)
3.2. Nyckelben och revben
Morfologin hos nyckelbenet och flera revben verkar onormal. Det är uppenbart att nyckelbenets sternala ände är uttunnad (figur 8). Det finns en liten proliferativ förändring på den övre delen av det tredje revbenet. Lokaliserad inflammatorisk reaktion finns på höger sida, övre ytan på det fjärde eller femte revbenet (figur 9). Tillagd räffling är tydlig på den övre ytan av flera revben.
3.3. Kotpelaren
Det finns omfattande patologiska förändringar på kotpelaren. Kotkropparna C5-Th3 uppvisar skador på sina främre delar. Tecken på remodellering på C6 och C7 kan tyda på tecken på läkning (figur 10). Halskotorna C1-C4 uppvisar inga patologiska tecken. Kotkropparna på Th3-Th4 är till stor del förstörda, Th4 mer än Th3. Kropparna från alla andra bröstkotorvlar, utom Th10 och Th11, saknas, men det går inte att fastställa om detta berodde på tafonomiska processer eller på faktisk patologisk förstörelse. Zygapofyselederna mellan vad som sannolikt är Th5-Th6 är helt sammansmälta på båda sidor och det finns inga kotkroppar (figur 11(a)). De vänstra zygapofyselederna mellan Th6-Th7 är också sammansmälta, medan den högra sidan saknas. Th9 är möjligen i fragment. Th10:s kotkropp är delvis förstörd. Th11 och Th12 representeras av små fragment.
(a)
(b)
(a)
(b)
Två kroppar och två bågar av ländkotorna är bevarade. Den ena kroppen har två djupa gropar på sin främre yta som verkar lytiska (figur 11(b)). Den andra kroppen och bågarna uppvisar inga patologiska tecken. Kroppen och den högra laterala massan av det första sakralsegmentet är bevarade utan uppenbara patologiska tecken. Den vänstra laterala massan av korsbenet är helt sammansvetsad med det vänstra ilium i den sakroiliakala leden. Det finns inga tydliga tecken på några inflammatoriska processer. Den högra sakroiliakaleden verkar normal. Det första sakralsegmentet har en normal kropp. Kropparna av andra sakrala segment är bevarade i fragment och inga patologiska tecken har observerats. Inga patologiska tecken noterades på de långa benen.
4. Diskussion
4.1. Differentialdiagnos
I det här fallet är det möjligt att B70, ett exemplar från mitten av 1800-talet till början av 1900-talet, led av flera olika tillstånd. Differentialdiagnosen för B70 omfattar infektiösa och icke-infektiösa sjukdomar inklusive medfödd syfilis, tuberkulos, brucellos, rakitis och fluoros.
Lesioner vid medfödd syfilis kan variera från periostala reaktioner och osteomyelit i de tidiga stadierna och kraniala gummiläsioner och frontal böjning av benet, förstörelse av näsbryggan, en högbågig gom, sternoklavikulär förtjockning och tibial böjning (sabelskena) i sjukdomens sena stadium . Med undantag för en möjlig lokaliserad periostreaktion på kranievalvet hos B70 finns det minimala skelettbevis för att stödja differentialdiagnosen kongenital syfilis.
Tandförändringarna hos B70 kan, även om de inte är ”typiska” (Hutchinsons framtänder, Moons molarer eller Fourniers mullvadsmolarer), ändå vara ett resultat av kongenital syfilis genom den kvicksilverbehandlade sjukdomen. Hutchinson insåg att kvicksilver gav upphov till emaljdefekter i vissa tandpar. I allvarliga fall kunde det även påverka dentin. Om tandemaljen var bristfällig skulle tanden se grov, gropig och smutsig ut. De första permanenta övre och nedre kindtänderna är ”testtänder” för kvicksilverpåverkan, på samma sätt som de övre centrala framtänderna anses vara ”testtänder” vid medfödd syfilis. Kronans emalj är bristfällig, med dentin som växer igenom och avslöjar många missfärgade knölar . En tydlig avgränsad linje som skiljer den friska emaljen från den sjuka emaljen var också tydlig på sidorna av kindtänderna. I allvarliga fall kan tanden verka dvärglik. Övre och nedre framtänder och hörntänder var vanligen drabbade, med emaljbrister under en linje som skulle korsa dem på samma nivå; premolarer undgick dock vanligen alla skador . Hutchinson noterade också att det var vanligt att både syfilitiska och mercuriala tänder förekom samtidigt, vilket kan ha orsakat förvirring bland läkarna . Han specificerade dock inte exakta åldrar eller utvecklingsstadier av tänderna vid vilka förändringarna inträffade.
B70:s tänder liknar i hög grad de beskrivningar och bilder (figur 1(c)) av medfödda syfilispatienter som behandlats med kvicksilver som Hutchinson gav. De första övre och nedre permanenta kindtänderna uppvisar emaljbrist över hela den ocklusala ytan som blottar flera tuberkler och som verkar skrovliga, gropiga och smutsiga. Det finns en tydlig skillnad mellan sjuk och frisk emalj på alla fyra kindtänderna och alla tre hörntänderna. Alla övre och nedre framtänder uppvisar emaljbrister apikalt i anslutning till den linjära emaljhypoplasin. Alla övre premolarer verkar normala. Med hänsyn till den individuella variationen i bildandet av löv- och permanenta tandkronor är den mest sannolika åldern då förändringarna i B70:s tänder inträffade kort efter födseln. De cervikala ändarna av emaljen på alla tänder verkar normala, vilket tyder på att ameloblasterna stördes under de första levnadsåren . Spetsarna på kronorna på de avlövade hörntänderna verkar vara normalt bildade, men kronområdet under dem är hypoplastiskt i motsats till de första avlövade nedre kindtänderna vars morfologi är normal. Permanenta tandförändringar påverkade apikala eller ocklusala delar av specifika kronor som bildas under de första levnadsmånaderna. Det är möjligt att typen av emaljskador på de första permanenta kindtänderna i B70 skulle kunna klassificeras som cuspal emaljhypoplasi ; för att bekräfta detta skulle dock skanningselektronmikroskopi behöva utföras.
Kliniska presentationer av medfödd syfilis uppvisar liknande dentala drag som de som ses i B70. Dessa innefattar flera inskärningar eller tandkanter som sågs hos fem patienter, pitted emaljhypoplasi hos de övre centrala och laterala framtänderna samt primär och sekundär karies på många tänder . Sarnat och Shaw noterade också att de permanenta framtänderna och de första kindtänderna hade en smalare och mindre dentino-emaljövergång, med en minskning av kronornas storlek och en förträngning av mamelonerna.
I en jämförelse med paleopatologiska prover finns likheter med B70 bland annat i form av runda fördjupningar i emaljen på de övre högra och vänstra laterala incisivtänderna och en hypoplasi av den gropiga emaljen på de nedre högra incisivtänderna. Andra inkluderar linjär emaljhypoplasi i alla fyra incisiverna med en brist på emalj ovanför (apikalt) en hypoplastisk linje , den tydliga avgränsningen mellan frisk och sjuk emalj och allvarliga emaljbrister som blottar flera tuberkler i kindtänder .
Den bristande förekomsten av skelettlesioner på lembenen hos B70 skulle kunna stödjas av kliniska fall av sen medfödd syfilis, där man inte fann några periostala lesioner eller perichondrit . Detta kan vara relaterat till infektionsstadiet vid syfilis hos modern och överföring . De senare stadierna av sjukdomen hos modern ger mindre risk för infektion och möjligen mindre svårighetsgrad.
Tuberkulos diagnostiseras vanligen genom osteolytiska skelettlesioner i kotkroppar och i stora leder i paleopatologiska prover . De vanligaste manifestationerna av skeletttuberkulos hos barn är spondylit, osteomyelit och involvering av lederna . Hos barn var de vanligaste områdena som drabbades av sjukdomen knäet, lytiska omskrivna skador i kraniet, ryggraden, höften, armbågen och revbenen . Det finns ingen dokumentation om tandavvikelser som förekommer vid tuberkulos hos ungdomar . Tandförändringar som kortfattat nämns inkluderar linjär emaljhypoplasi , kariösa lesioner och minskad emaljtjtjocklek .
Vid jämförelse av B70 med skeletttecken på tuberkulos liknar osteolytiska lesioner som är uppenbara på bröst- och ländkotorna några få unga exemplar . En avgränsad periostal lesion på den övre ytan av revben fyra eller fem i B70 liknar den som hittades i fallet med tuberkulos i Hamann-Todd Osteological Collection . Inga lytiska lesioner var dock synliga på kranievalvet hos B70, och inte heller fanns det någon inblandning av lederna som i de fall som nämns ovan. Linjär emaljhypoplasi och tandavvikelser som man såg hos B70 har inte noterats i kliniska fall av primär tuberkulos . Det finns inga dokumenterade paleopatologiska fall av medfödd tuberkulos. Detta kan bero på att sjukdomen är sällsynt och att överlevnaden hos barn som föds med sjukdomen är låg. Därför är det inte känt att medfödd tuberkulos ger upphov till omfattande hypoplastiska defekter på tändernas incisalkanter eller ocklusala ytor. Det är troligt att B70 led av tuberkulos som förvärvats under barndomen.
Vi vet att kvicksilver har använts vid behandling av tuberkulos, men beskrivningarna och den föreslagna användningen av kvicksilver börjar från 1908 och verkar inte vara utbredd. B70 begravdes på en kyrkogård från 1846 till 1927, så det är osannolikt att kvicksilveranvändning vid behandling av tuberkulos skulle vara orsaken till de beskrivna tandförändringarna.
Brucellos drabbar olika delar av skelettet hos vuxna och hos barn. Hos vuxna drabbas ryggraden eller sacroiliacaleden oftare, medan knä-, höft- och fotleder är vanligare hos barn . Även om den vänstra sakroiliakaleden är smält hos B70, som är ett barn, verkar det inte finnas några tecken på inflammation och det finns inga andra patologier som liknar dem som ses vid brucellos; därför är det svårt att ställa en säker differentialdiagnos. De sakrala segmenten som finns visar dock inte på någon patologi. Det finns inte heller några lesioner närvarande på knäleden eller resten av det appendiculära skelettet, och därför är brucellos osannolik.
Rickets är en D-vitaminbrist som påverkar ämnesomsättningen av kalcium och fosfor och mineraliseringen av ben. Skelettförändringar inkluderar böjningsdeformiteter , metafysisk utbredning och porositet i kortikalt ben . Dessa förändringar kan påverka kranievalvet, de långa benen, bäckenet, revbenen och kotorna. I samband med rakets skelettpatologier är det vanligt med avvikelser i tänderna, särskilt linjär emaljhypoplasi, pitting, tandtröghet och karies . Med tanke på att det inte finns några böjningsdeformationer, utbredningar, porositet i det kortikala benet och tandträckningar och att hypoplasin inte är begränsad till linjära defekter, är det osannolikt att B70 har raketsjukdom.
Fluoros är en störning av tandutvecklingen till följd av intag av stora mängder fluorid . Dessa tandavvikelser inkluderar ogenomskinliga vita fläckar i emaljen. Detta kan resultera i pitting, strimmor och utbredd brunfärgning . Skelettpatologier omfattar onormala benformationer i det appendikulära eller axiella skelettet, oftast kopplade till insatserna av senor och ligament . I kliniskt diagnostiserade fall av fluoros hos barn omfattade skelettmanifestationer osteopeni, tillväxtlinjer och skleros . Med tanke på att det inte finns någon utbredd tandfärgning eller skelettskador i samband med fluoros är det osannolikt att B70 led av fluoros.
5. Slutsats
B70 grävdes ut från St Marys kyrkogård, från en del av området som är daterat från 1846 till 1927, då europeiska bosättare koloniserade södra Australien. B70 begravdes på regeringens bekostnad i en del av kyrkogården som kallas ”paupers” graveyard . Marys visar att treponemiska sjukdomar och tuberkulos förekom bland det skelettprov som B70 härstammade från och andra skelett (B10, B6 och B53c) som visade på möjliga fall av treponemisk sjukdom . Med tanke på att B70 grävdes ut från den fattiga delen av kyrkogården och att flera sjukdomar förekom i provet (syfilis och tuberkulos) är det troligt att B70 led av flera sjukdomar i form av medfödd syfilis och tuberkulos. Betydelsen av detta skelett är att det uppvisar dentala tecken som vanligtvis inte ses i kongenitala syfilitiska fall. Det är möjligt att detta exemplar uppvisar effekterna av kvicksilver som användes för att behandla sjukdomen. Det är möjligt att kemiska element eller föreningar inte har beaktats inom paleopatologin för att ha en effekt på hårda vävnader. Förhoppningsvis kommer denna artikel att återigen väcka ett intresse för Hutchinsons arbete, som noterade att kvicksilver, som användes för att behandla syfilis, spelar en roll i störningen av emaljbildningen. Kvicksilvers effekter är skilda från tandutvecklingen (storlek och form), som orsakas av sjukdomen, och ändå visar de på sjukdomen genom dess behandling. Därför är Hutchinsons framtänder, Moons kindtänder och Fourniers kindtänder inte de enda tandavvikelser som bör beaktas vid diagnosen av syfilis när man undersöker prover från antiken fram till införandet och användningen av moderna behandlingar.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte föreligger några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.
Acknowledgments
Denna artikel har skrivits medan den förste författaren fick stöd från fakulteten för hälsovetenskap, University of Adelaide doktorandstipendium. Författarna tackar Dr. Sadaff Sassani, BDS, för diskussion om tolkningen av mercurialtänder.