Parasit och infektion – de första rapporterna i Brasilien
KORT MEDDELANDE
Det första bekräftade fallet av Diphyllobothrium latum i Brasilien
FLN SantosII,1; LB de FaroI
ISetor de Parasitologia, Centro de Medicina Laboratorial, Av. Antônio Carlos Magalhães 4009, sala 5, 40280-000 Salvador, BA, Brasil
IICentro de Pesquisa Gonçalo Moniz-Fiocruz, Salvador, BA, Brasil
ABSTRACT
Diphyllobothriasis är en infektion i tunntarmen av den breda bandmasken Diphyllobothrium sp. Den associerade symtomatologin är ospecifik, men megaloblastisk anemi är en väl beskriven komplikation. Även om infektionen är vanlig i tempererade områden har beskrivningarna i Sydamerika hittills begränsats till Chile, Peru och några få fall i Argentina. I denna artikel presenteras det första bekräftade brasilianska fallet av diphyllobothriasis. En 29-årig kvinna som bodde i Salvador (delstaten Bahia) fick uppenbarligen infektionen efter att ha ätit sushi. Diagnosen baserades på en avföringsundersökning som avslöjade en stor mängd operkulerade ägg. En engångsdos praziquantel (600 mg) var tillräcklig för att bota infektionen.
Nyckelord: Diphyllobothrium latum – infektion – Brasilien
Den ökande populariteten av okokta eller råa fisk- och skaldjursprodukter i Brasilien har resulterat i en spridning av vissa parasitinfektioner hos människor. Diphyllobothriasis, en infektion i tunntarmen av den breda bandmasken Diphyllobothrium sp., är en ictisk zoonos som människor och andra däggdjur (t.ex. björnar, rävar eller hundar) får genom intag av rå, otillräckligt tillagad eller rökt fisk (Essex & Magath 1931). Denna mask är den längsta kända mänskliga parasiten (10 m lång eller mer) och kan leva i upp till 25 år i värden (Leiper 1936). Det finns ofta inga kliniska symtom i samband med infektionen, bortsett från eosinofili. I en andel av fallen förekommer dock buksmärta, viktnedgång, anorexi, illamående, yrsel och kräkningar. Anemi på grund av B-12-brist har beskrivits vid långvarig infektion (Osorio et al. 1974, Vuylsteke et al. 2004).
Denna infektion är vanlig i regioner med kallvattensjöar, t.ex. i Europa (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004), Asien (Lee et al. 2001) och Nordamerika (Hanlon et al. 1982). I Sydamerika är infektionen vanlig i Chile och Peru (Reinhard & Urban 2003) och det har funnits sporadiska rapporter i Argentina (Semenas & Ubeda 1997, Semenas et al. 2001), inga brasilianska fall av diphyllobothriasis har publicerats i den vetenskapliga litteraturen. Denna infektion är inte autochton i Brasilien.
Fallrapport – En 29-årig kvinna bosatt i Salvador (delstaten Bahia, nordöstra regionen i Brasilien) kom till öppenvården i september 2004 med klagomål på gastrointestinala besvär, inklusive flera dagars buksmärtor, diarré, kolik och illamående. Inga kräkningar eller feber rapporterades. Hennes sjukdomshistoria visade att hon hade ätit rå fisk (sushi) med sin familj några dagar tidigare. Följande laboratorietester utfördes: fullständig blodstatus, blodbiokemi och avföringsundersökning (metod med tjockt smet, tre prover tagna på varannan dag). Serumkemierna låg alla inom normala intervall, och den hematologiska undersökningen visade följande: hemoglobin 14,0, hematokrit 43,1 %, WBC 9,42 103/µl, trombocyter 370 103/µl, MCV 93,1 fL, MCH 30,2 pg, totalt antal eosinofiler 4,5 %. Avföringsundersökningen avslöjade en stor mängd operkulativa ägg (figur). Inga proglotidformer hittades. En engångsdos praziquantel 600 mg gavs och patientens avföring visade sig vara äggfri efter en månad.
Cykeln för denna parasit är komplex och involverar flera värdar (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004). De befruktade äggen släpps ut i tarmen. I vattnet mognar de inom åtta till tolv dagar vid en vattentemperatur på 16-20ºC och ger coracidiumlarver som intas av en zooplanktonisk copepodkräfta. Omkring 40 copepodarter av släktena Eudiaptomus eller Cyclops är sannolikt de första mellanvärdarna. De frilevande stadierna kommer ut genom operculum och intas av kräftdjuren, där de förlorar sina cilier och tränger in genom tarmväggen in i coelum. Där tar de upp näringsämnen och utvecklas till det procercoida stadiet med en cercomer. De stannar kvar i copepoden tills de äts av den andra mellanvärden, vanligtvis en gädda eller lax. Efter att ha infekterat den sekundära värden tränger parasiten in i tarmen, förlorar sin cercomer och tar sig till muskeln där den blir en plerocercoid. Om den andra mellanvärden äts upp av en större rovfisk vandrar plerocercoiderna till muskeln hos denna fisk. Plerocercoiden kan bli upp till några centimeter lång och är vanligtvis hoprullad i muskelcellen. När plerocercoiderna intas av den slutgiltiga värden passerar de genom magsäcken och scolexen blir inbäddad i tunntarmens slemhinna och utvecklas snabbt och producerar ägg inom 10-14 dagar.
Diphyllobothriasis är vanligen ett asymptomatiskt tillstånd, men många symtomatiska fall av infektion hos människor går i stort sett obemärkt förbi på grund av de ospecifika symtomen som illamående, obehag i tarmen och diarré. I vissa fall utvecklas dock megaloblastisk anemi till följd av B12-vitaminbrist som induceras av malabsorption av B12 hos värden (Osorio et al. 1974, Vuylsteke et al. 2004). Parasiten klyver och tar selektivt upp B12 och konkurrerar med värden om vitaminet. Vår patient uppvisade endast ospecifika symtom på denna infektion, och frånvaron av megaloblastisk anemi berodde på det korta tidsintervallet mellan infektion och upptäckt av parasiten.
Diagnosen av denna infektion baseras på identifiering av befruktade, operkulerade och äggformade ägg i avföringen med hjälp av thick smear-metoden. Äggen har ett tjockt yttre skikt och uppvisar ibland en knopp mittemot operculum (figur). Vanligtvis produceras en stor mängd ägg (upp till 1 miljon) varje dag. Äggen mäter 55-75 gånger 40-60 µm. Andra arter av Diphyllobothrium kan också infektera människor, men äggen från D. latum är av liknande storlek som de som identifierades hos patienten. Enligt Baer et al. (1967) är äggen från D. pacificum t.ex. tjockskaliga, operculerade och mäter 40-60 µm i längd och 36-40 µm i diameter; de är alltså betydligt mindre än äggen från D. latum som de inte kan förväxlas med. Storleken på D. latums ägg är 58-76 µm i längd och 40-51 µm i diameter.
Detta är en världsomspännande sjukdom som drabbar människor nära sötvatten och lämpliga mellanvärdar. Områden där konsumtion av rå/förberedd fisk är populär tenderar att ha endemicitet. I Sydamerika är Chile och Peru de mest drabbade länderna (Semenas & Ubeda 1997, Semenas et al. 2001, Reinhard & Urban 2003). Detta är det första fallet från Brasilien som beskrivs i den vetenskapliga litteraturen. Den enda möjliga smittkälla som den 29-åriga kvinnan rapporterade var att äta sushi som förvärvats i en snabbköpskedja i Salvador.
Det finns ett stort antal möjliga läkemedel tillgängliga för att behandla denna sjukdom, och de två viktigaste som används är niklosamid och praziquantel, som båda är mycket effektiva. En enda dos praziquantel (600 mg) gavs och befanns vara tillräcklig för att bota patienten. Kontrollkur av denna infektion är avsaknad av ägg i avföringen en månad efter behandlingen.
Kanske kommer infektionsfrekvensen av D. latum hos människor att öka med den ökande konsumtionen av rått (sushi, sashimi) och rökt istikskött, med efterföljande negativa ekonomiska och hälsomässiga konsekvenser för den brasilianska befolkningen. En kombination av förbättrad sanitär övervakning av importerad fisk (lax och andra) och ökad betoning på sanitära metoder på restauranger verkar dock vara den bästa strategin för att kontrollera och hindra installationen av denna helminth i Brasilien. Andra effektiva kontrollåtgärder är att tillaga fisken ordentligt och frysa fisken under 20ºC i minst 7 dagar eller under 35ºC i 15 timmar före förtäring.
Baer JG, Miranda CH, Fernandees RW, Medina TJ 1967. Mänsklig diphyllobothriais i Peru. Zeitsch Parasit 28: 277-289.
Dupoy-Camet J, Peduzzi R 2004. Den nuvarande situationen för mänsklig difyllobothriasis i Europa. Eur Monthly 9: 5-6.
Essex HE, Magath TB 1931. En jämförelse av livsdugligheten hos ägg av den breda fiskbandmasken, Diphyllobothrium latum, från människor och hundar: dess betydelse för spridningen av infestation med parasiten. Am J Hyg 14: 698-704.
Hanlon JT, Angle MA, Ebbert PJ 1982. Diphyllobothrium latum-infektion hos ett par i North Carolina. South Med J 75: 1431-1432.
Lee KW, Suhk HC, Pai KS, Shin HJ, Jung SY, Han ET, Chai JY 2001. Diphyllobothrium latum-infektion efter att ha ätit kött från tamlax. Korean J Parasitol 39: 319-321.
Leiper RT 1936. Vissa experiment och observationer om livslängden hos Diphyllobothrium-infektioner. J Helminthol 14: 127-130.
Osorio G, Daiber A, Donckaster R, Ubilla M, Con I, Anguita T, Pinto R 1974. Svår megaloblastisk anemi orsakad av Diphyllobothrium latum. Första fallet identifierat i Chile. Rev Med Chil 102: 700-703.
Reinhard K, Urban O 2003. Diagnostisering av forntida diphyllobothriasis från Chinchorro-mumier. Mem Inst Oswaldo Cruz 98(Suppl.1): 191-193.
Semenas L, Ubeda C 1997. Difilobotriais humana en la Patagonia, Argentina. Rev Saúde Pública 31: 302-307.
Semenas L, Kreiter A, Urbanski J 2001. Nya fall av diphyllobotrhriasis hos människor i Patagonien, Argentina. Rev Saúde Pública 35: 214-216.
Vuylsteke P, Bertrand C, Verhoef GE, Vandenberghe P 2004. Fall av megaloblastisk anemi orsakad av tarmtaeniasis. Ann Hamatolol 83: 487-488.