När Earle Helton, 82, från Ipswich, MA, fick en stroke för nästan fyra år sedan visste hans familjemedlemmar inte vad de kunde förvänta sig. Skulle han komma ihåg sitt namn? Skulle han kunna prata? Skulle han känna igen dem?
Som det visade sig var följderna av hans stroke inte alls lika skrämmande som det delirium han utvecklade på sjukhuset efteråt. Delirium är ett varierande tillstånd av vakenhet som kan åtföljas av förvirring. Ibland kan en person med delirium vara stridbar eller oförmögen att lugnas av sjukhuspersonal.
”Min man är en mycket intelligent man”, förklarar Ginnie Helton, hans hustru, som också är 82. ”Men några dagar efter att han låg på sjukhuset började han hallucinera, sjunga konstiga sånger och skapa utstuderade flyktscenarier – han klättrade till och med under madrassens ram för att försöka hitta en väg ut från sjukhuset. Det blev så illa att personalen var tvungen att binda hans händer vid sängen.”
Men även om stroken orsakade en viss mild förvirring – Earle hade problem med att förstå frågor och förlorade till exempel en del av sin syn – var det inte förrän efter det att han fick ett antiepileptiskt läkemedel (AED) som deliriet verkade sätta in.
Experter hävdar att sjukhusdelirium är ett vanligt och underkänt problem, särskilt bland äldre patienter; de med flera medicinska problem löper ännu större risk. Enligt Angela Catic, läkare, docent i medicin vid Harvard Medical School och chef för Inpatient Services and Geriatric Education vid Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston, MA, utvecklar upp till 80 procent av äldre patienter som läggs in på intensivvårdsavdelningen (ICU) delirium. Äldre patienter som genomgår en operation löper också en ökad risk, och cirka 50 procent av dessa patienter utvecklar delirium på sjukhus efter operationen.
”Tills nyligen trodde vi att delirium var en tillfällig olägenhet som resulterade i längre sjukhusvistelser och ökad tid i respirator”, säger Ola Selnes, Ph.D., professor i neurologi vid Johns Hopkins School of Medicine i Baltimore, MD, och medlem av American Academy of Neurology (AAN). ”Men det finns allt fler bevis för att en episod av delirium kanske inte är så ofarlig som vi trodde.”
En studie som publicerades i New England Journal of Medicine 2012 tyder på att delirium kan leda till långsiktig kognitiv försämring för vissa patienter. Upp till 46 procent av 225 hjärtkirurgiska patienter som diagnostiserades med postoperativt delirium var mindre benägna att återgå till sin tidigare funktionsnivå upp till ett år efter operationen, enligt studien.
Delirium Tecken och symtom
Trots flödet av ny forskning är det fortfarande möjligt att många läkare, sjuksköterskor och andra vårdgivare inte kan känna igen delirium. Ibland kan de förväxla mildare former av delirium med tidig demens, depression eller till och med maniskt beteende, förklarar dr Selnes.
Tecknet som bör varna vårdgivare och omsorgspersonal för möjligheten av delirium är en snabb förändring av det mentala tillståndet, särskilt problem med uppmärksamhet och koncentration.
”De flesta patienter med delirium verkar ha en fluktuerande uppmärksamhetsnivå, så vid ett tillfälle kan personen vara uppmärksam och medveten, men minuter senare kan han eller hon vara förvirrad och desorienterad”, säger Dr. Selnes. (Se ”Bedömning av delirium” nedan.)
När Earle drabbades av delirium visste han sitt namn och var han bodde. Han talade till och med klart och tydligt om ett av sina intellektuella intressen: kvantfysik. ”På vissa sätt verkade hans hjärna intakt”, säger hans fru.
”The Confusion Assessment Method (CAM) är en utgångspunkt för att identifiera delirium”, säger Jennifer Frontera, M.D., neurointensivist vid Cerebrovascular Institute at Cleveland Clinic Foundation i Cleveland, OH. (En neurointensivist är en läkare på en intensivvårdsavdelning som specialiserar sig på neurologi). ”Men läkarna måste fortfarande känna till patientens vanliga beteende och tänkande”, tillägger hon. Om personen till exempel regelbundet spelade bridge innan han kom till sjukhuset, men slutade att kunna spela när han kom hem, kan det tyda på förekomst av delirium.
Ett sätt att se till att delirium inte förbises är att ha en nära anhörig vid sängkanten. Förutom att hjälpa till att omorientera patienten kan en vårdare varna en vårdgivare om patienten verkar förvirrad.
”Earle har alltid varit väldigt noga med att borsta och använda tandtråd”, säger Helton, ”men han gjorde inget av det. Jag var där varje dag och gjorde dessa saker åt honom och informerade sjuksköterskorna om att något var fel.” Hon skrev också anteckningar på rummets skrivtavla för att uppmärksamma personalen på sin mans behov och mentala status.
Causer till delirium
Delirium är både en diagnos och ett symptom. Som diagnos talar det inte om den bakomliggande orsaken till problemet, t.ex. infektion eller natriumbrist, men det tyder på allvarlig felfunktion i hjärnan. Som symptom har delirium en rad olika orsaker, från de kvardröjande effekterna av anestesi och postoperativ smärta till läkemedelsbiverkningar och sömnstörningar. Men experterna är överens om att den viktigaste riskfaktorn för delirium är hög ålder.
”Den kronologiska åldern i sig är inte problemet, men ju äldre en person är, desto större är sannolikheten att han eller hon kommer att ha tillstånd som diabetes, högt blodtryck (hypertoni), högt kolesterol i blodet (hyperkolesterolemi) och en tidigare stroke – alla dessa faktorer gör att en person är benägen att utveckla delirium”, säger dr Selnes. Äldre patienter är också mer benägna att ha kognitiva problem på grund av demens, Alzheimers sjukdom och Parkinsons sjukdom samt sensoriska nedsättningar (t.ex. hörsel- eller synproblem), vilket också ökar risken för att utveckla delirium.
Det kan dessutom uppstå delirium efter en operation eller som ett resultat av trauma, kramper, organsvikt, infektion och till och med näringsbrister eller obalanser.
”När en äldre patient tar flera mediciner och har en lätt kognitiv nedsättning krävs det bara något som en urinvägsinfektion för att de ska hamna i delirium”, säger dr Catic.
Om man har underbehandlad smärta kan man löpa stor risk att drabbas av delirium, men det kan man också om man står på flera mediciner.
”Om en patient står på mer än fem mediciner är det en röd flagga för delirium”, säger dr Selnes. Faktum är att upp till 40 procent av delirium delvis beror på medicinering.
”Om vi märker en förändring i någons tänkande och beteende och misstänker delirium är en av de första sakerna vi gör att gå igenom patientens läkemedelslista”, säger dr Catic. ”Nästan alla läkemedelsklasser, från sömnmedel och smärtstillande medel till antibiotika och diuretika, kan under rätt omständigheter leda till att en patient utvecklar delirium.”
Vissa typer av läkemedel är dock mer problematiska än andra. Läkemedel med lugnande effekter – däribland glykopyrrolat (Robinul), difenhydramin (Benadryl) och dimenhydrinat (Dramamine) – är mer benägna att orsaka delirium än till exempel ett standardantibiotikum.
I Earles fall var orsaken ett AED-preparat som ges till vissa strokepatienter för att förhindra kramper. Hans kognitiva symtom och beteendeförändringar var uppenbara nästan omedelbart i hans försök att fly från sjukhuset. När läkemedlet var helt ute ur hans system försvann hans delirium snabbt. Men för vissa personer kan delirium ta en längre tid att lösa.
Förebyggande och behandling av delirium
Postoperativt delirium är vanligt – så vanligt att experter anser att vårdpersonal rutinmässigt bör bedöma patienternas kognitiva funktion både innan de läggs in på sjukhuset och med regelbundna intervaller efter operationen. På så sätt kan en tidig behandling hjälpa patienten att orientera sig på nytt när ett problem uppstår.
”Personer med befintlig kognitiv nedsättning bör undersökas noggrannare, vilket ger läkarna möjlighet att se över saker som preoperativ medicinering, elektrolytnivåer och andra frågor som kan göra patienterna mer benägna att utveckla delirium”, säger dr Selnes. Sedan blir behandlingen av delirium en fråga om att identifiera orsaken. Om en patient till exempel har njursvikt måste detta behandlas. Om en elektrolytobalans upptäcks måste den korrigeras.
När de medicinska problemen är lösta används samma strategier som används för att förebygga delirium för att behandla det: arbeta för att se till att patienterna upprätthåller en lämplig sömn- och vakencykel, minimera störningar under nattetid och se till att patienterna har tillgång till glasögon, hörselhjälpmedel och tandproteser för att förhindra desorientering.
”Dessa förnuftsbaserade tillvägagångssätt förbises ofta”, påpekar dr Catic. Faktum är att många intensivvårdspatienter upplever allvarlig sömnbrist eftersom de övervakas med några timmars mellanrum, dag och natt.
”Tänk dig att vara sömnlös i en vecka och pumpas full med bensodiazepiner, som i princip är som alkohol. Vem som helst skulle bli yr och förvirrad”, säger dr Frontera. Även hos patienter som inte löper någon särskild risk för delirium, menar hon, är det vettigt att skapa en så normal miljö som möjligt. Detta inkluderar att få patienterna upp och ur sängen så mycket som möjligt för att få lite lätt motion, t.ex. promenader.
För att minska risken för delirium bidrar motion inte bara till att minska risken för delirium, utan också till att hjälpa patienterna att komma ut från intensivvårdsavdelningen snabbare. Dessutom visar studier att promenader och andra former av motion lindrar ångest och depression och förbättrar den mentala skärpan.
”Ju mer sjukgymnastik patienterna får på intensivvårdsavdelningen, desto bättre kommer de att utföra aktiviteter i det dagliga livet när de skrivs ut från sjukhuset – och desto bättre blir deras resultat på lång sikt”, säger dr Frontera. (Se ”Att känna igen och förebygga delirium” nedan.)
Även om patienter som har haft delirium kan återhämta sig, löper de fortfarande högre risk att utveckla kognitiv nedsättning och demens i framtiden. ”Det är en av utmaningarna med delirium”, säger dr Catic. ”Vi är inte bra på att förutsäga hur länge det kommer att pågå. Så vi uppmuntrar familjer och vårdgivare att regelbundet kontrollera med sina läkare och geriatriker.”
Symtom i korthet
Det kan vara svårt att skilja tecken på delirium från demens, depression och läkemedelsbiverkningar. Patienter som uppvisar följande symtom bör dock undersökas för delirium:
- Fluktuerande vakenhet
- Oförmåga att fokusera
- Förvirring
- Agitation
- Disorganiserat tänkande
- Extrem trötthet
- Svagt omdöme
- Apati och socialt tillbakadragande
- Mani
Bedömning av delirium
Vissa patienter med delirium är mycket funktionella. Dessutom kan patienter som blir mer tillbakadragna (hypoaktivt delirium) vara svårare att identifiera än de som är agiterade eller maniska (hyperaktivt delirium). Av den anledningen använder många vårdgivare metoden Confusion Assessment Method (CAM), som identifierar patienter med delirium om de uppvisar följande beteenden:
- Akut förändring av mentalt tillstånd eller beteende
- Förändrad eller fluktuerande medvetandenivå
- Ouppmärksamhet
- Disorganiserat tänkande
Recognizing and Preventing Delirium
Enligt Angela Catic, M.D., vid Harvard Medical School kan anhöriga och vårdgivare spela en roll när det gäller att känna igen och till och med förebygga delirium på sjukhus. Här är hennes fem tips:
- GET MOVING. Sjukhuspatienter bör ta sig ut ur sitt rum minst tre gånger om dagen (med hjälp av sjuksköterskor, personal eller närstående). Även patienter som inte kan stå upp eller gå kan träna i sängen. Be om en remiss för sjukgymnastik för närmare information.
- ORIENTERA DIN ÄLSKADE. Se till att patienten har allt som behövs för att se, höra, äta och hålla kontakten. Ta med glasögon, hörapparater, proteser, till och med favoritmat och fotografier. Ha en kalender uppsatt på väggen.
- Gör en lista. Sätt upp en lista över patientens medicinska tillstånd, allergier och alla mediciner i sjukhusrummet.
- Gör R&R till en prioritet. Ta med dig avslappnings-CD-skivor, lugnande musik och böcker med stora tryck eller ljudböcker.
- Var där! Patienterna behöver sina nära och kära nära. Sjukhus är förvirrande platser, särskilt när det handlar om medicinering.