Förhandsutgåva av denna artikel: Rakita D, McElligott SE, Primakov D, Sideridis K, Davidoff S, Friedman B. Gastric PathologyFound during Routine Abdominopelvic CT Imaging with ConfirmatoryEndoscopic Correlation. Radiological Society of North America (RSNA) Annual Meeting 2006. Utbildningsutställning.
Patienter som upplever obehag i övre mag-tarmkanalen hänvisas rutinmässigt till datortomografi (CT) av buk och bäcken.Även om dedikerad gastrisk CT-avbildning med användning av gastrisk distension är mycket effektiv,1 är rutinundersökningar vanligen inte anpassade för utvärdering av magsäcken. Denna metod kan dock diagnostisera ett brett spektrum av magsäckspatologi, inklusive inflammatoriska, neoplastiska och strukturella avvikelser. De flesta patienter med magsäckspatologi hänvisas sedan till övre endoskopi, som används för ytterligare karakterisering, histologisk bekräftelse och ibland behandling.
Bildbehandling
På vår institution utförs rutinmässig CT-scanning av buken och bäckenet i portalvenös fas efter administrering av positiv oral och intravenös kontrast. De flesta patienterna får inte sprudlande granulat för magutvidgning. Skanningen sker på en 16- eller 64-kanalshelikal skanner med 5 mm kollimering. Koronala omformaterade bilder skapas rutinmässigt.
Magsäckens neoplasmer
Magsäckens adenokarcinom
Prevalensen av magsäckens cancer når sin högsta nivå mellan 50 och 70 års ålder. Riskfaktorer är bland annat familjär adenomatös polyposis, kronisk atrofisk gastrit, perniciös anemi, partiell gastrektomi (efter 15-20 år) och Ménétriers sjukdom.2 De flesta gastriska cancerformer är adenokarcinom av slemhinnecellsursprung. Signet-ringcellskarcinom står för upp till 15 % av alla gastriska cancerformer och orsakar vanligencirrös infiltration av magsäcksväggen (linitis plastica).1
CT-utseendet av gastriskt adenokarcinom beror på det stadium som är i stånd av celesionen. Tidiga cancerformer framträder som fokala förstärkande slemhinneförtjockningar eller aspolypoida lesioner (figur 1). Avancerade cancerformer uppvisar olika grader av förtjockning och ulceration av magsäcksväggen samt utvidgning till perigastriskt fett och angränsande organ (figur 2).1
Gastriskt lymfom
Primärt gastriskt lymfom är begränsat till magsäcken och de regionala lymfkörtlarna.Det rör sig främst om non-Hodgkin-lymfom av B-cellsursprung och de hittas oftare i antrum.1,3 Det är också vanligt med sekundär gastrisk involvering av avancerat diffust lymfom. Den finns hos 10 % av patienterna med non-Hodgkin-lymfom vid diagnosen och hos upp till 60 % av dem med avancerade non-Hodgkin-lymfom.1,3 Bilddiagnostik av gastriska lymfom omfattar fokal eller diffus väggförtjockning, ibland ulcererade polypoida lesioner och den submucosala nodulära formen (figur 3).1,3
Gastrisk GIST
Gastrointestinala strömmande tumörer (GIST) representerar en unik grupp mesenkymala neoplasmer som skiljer sig från äkta glatta muskulatur- och neurala tumörer. GIST är den vanligaste mesenkymala neoplasmen i mag-tarmkanalen och förekommer oftast i magsäcken och utgör 2 % av alla gastriktumörer.4 Det utmärkande kännetecknet för dessa tumörer är uttrycket av c-KIT (CD117), en tyrosinkinas-tillväxtfaktorreceptor. immunoreaktiviteten för c-KIT skiljer GIST från äkta leiomyom, leiomyosarkom, svannom och neurofibromer. Dessutom är den viktig vid riktad behandling av GIST med Gleevec.4
Av GIST-tumörer är 10-30 % maligna. Risken för malignitet ökar i tumörer som ligger utanför magsäcken, är större än 5 cm i diameter och uppvisar utbredning i angränsande organ. Ett karakteristiskt kännetecken för GIST i magsäcken är intraluminal och extraluminal utbredning (figurerna 4 och 5).4 Endoskopi hos GIST-patienter med en liten intraluminal komponent kan vara underväldigande (figur 5).
Gastriska lipom
Gastriska lipom hittas vanligen hos patienter i femte eller sjätte levnadsdecenniet och 90 % är submukosalt lokaliserade. Blödning, buksmärta, obstruktion och dyspepsi är de vanligaste symtomen i samband med gastriska lipom, även om de flesta är asymtomatiska och upptäcks tillfälligt.5 Lipom närmast pylorus kan ge upphov till obstruktiva symtom, ofta genom att de blockerar pylorus eller överlappar in i duodenum.5 Deras CT-utseende är en submukosal homogen massa med fetthöjning (figur 6).5
Inflammatoriska tillstånd
Gastrit
Gastrit är ett begrepp som täcker ett brett spektrum av entiteter som inducerarinflammatoriska förändringar i magslemhinnan. Den gemensamma mekanismen för skadan är en obalans mellan de aggressiva och defensiva faktorer som upprätthåller magslemhinnans integritet. Akut gastrit kan delas in i två kategorier: erosiv (orsakad av NSAID, alkohol, strålning, ischemi, stress) och icke-erosiv (i allmänhet orsakad av Helicobacter pylori). H. pylori-infektion är också den vanligaste orsaken till kronisk, icke-erosiv gastrit. Kolonisering av slemhinnan med bakterien leder till kroniskinflammation och förlust av magkörtlar som ansvarar för syraproduktion, vilket leder till en atrofisk gastrit.6
De vanligaste fynden på datortomografi vid akut gastrit är ospecifik förtjockning av magsäcksväggen. Vanligen ses en kraftig förstärkning av de gastriska rugorna (figur 7). Grunda ulcerationer och linjära erosioner av erosivegastrit samt mukosal nodularitet har funnits på bariumröntgen och är svåra att visualisera på CT.6
Magsår
Peptikulcer är mukosabristningar på 3 mm eller större. De är vanliga och förekommer hos cirka 10 % av alla vuxna i västvärlden. Gastriska sår står för ungefär 1/3 av peptiska sår, och duodenalsår står för resten. H. pylori-infektion och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är de två viktigaste faktorerna i patogenesen för magsår. Andra faktorer äresteroider, aspirin, rökning, alkohol- eller kaffekonsumtion, stress, fördröjd gastrisk tömning och duodenogastrisk gallreflux.7
Med rutin-CT visualiseras magsår vanligtvis inte om de inte är penetrerande eller perforerade. Såren kan uppträda som slemhinnedefekter ochluminala utskjutningar, med varierande grader av omgivande vägginflammation. Det är inte alltid lätt att skilja mellan godartade och maligna sår på datortomografi, men godartade sår uppträder oftare som slemhinnefel med släta, platta gränser (figur 8) och maligna sår som förhöjda ulcererade massor (figur 9),1,7 även om det finns en överlappning i bildgivningen.
Hyperplastisk gastrisk polypos
Hyperplastiska polyper är den vanligaste godartade epiteliala tumören i magsäcken och utgör så många som 80-90 % av alla gastriska polyper. De är on-neoplastiska proliferationer av ytepitel som förmodligen beror på överdriven regenerativ hyperplasi i områden med kronisk inflammation. Histologiskt sett består dessa lesioner av hyperplastiska foveolära celler som bildar långsträckta, cystiskt dilaterade körtelstrukturer. Till skillnad från adenomatösa polyper, som består av dysplastiska celler som kan degenerera och bilda invasiva adenokarcinom, består hyperplastiska polyper av icke-dysplastiska celler som praktiskt taget inte har någon malign potential.8
Hyperplastisk polypos i magsäcken är ett vanligt fynd vid familjär polypos och Gardners syndrom. Långvarig användning av protonpumpshämmare har också förknippats med utveckling av hyperplastiska polyper och polyper av fundisk körteltyp.8 Dessa polyper är asymtomatiska och behöver ingen behandling.8 (Figur 10).
Gastriska varicer
Gastriska varicer, liksom esofagusvaricer, induceras vanligen av portalhypertension, som vanligen är en följd av cirros.
Gastriska varicer kan också ses vid isolerad trombos i mjältevenen.Gastriska varicer klassificeras enligt deras utbredning och huruvida associerade esofagusvaricer finns eller inte. De flesta gastriska varicer uppträder som en fortsättning på esofagusvaricer och sträcker sig 2 till 5 cm nedanför den gastroesofageala korsningen, längs magsäckens mindre krökning.9
Submukosala, intramurala och perigastriska serpentiniska kärlstrukturer visas bra på datortomografi (figur 11), som bäst utförs i portala venösa fasen. Ibland uppträder gastriska varicer som polypoida massor vid endoskopi (figur 12), vilket leder till biopsi.
Strukturella avvikelser
Magsäcksvulst
Magsäcksvulst definieras som en onormal rotation av magsäcken på mer än 180°, vilket skapar ett slutet hinder som kan leda till inkarceration och strypning. Det finns två former av magvolvulus, organoaxial och mesentericoaxial.10 Organoaxial volvulus är den vanligaste och är vanligen förknippad med diafragmatiska defekter.Magsäcken roterar runt axeln, som förbinder gastroesofagealjunktionen och pylorus, där den större krökningen roterar från ett inferiört till ett överlägset läge. Strangulering och nekros är vanliga och rapporteras i 5-28 % av fallen.10 (figurerna 13 och 14).
Den mindre vanliga formen är mesentericoaxial volvulus. Antrum roterar i högre och lägre riktning, och rotationsaxeln skär genom både den mindre och den större krökningen. Rotationen är vanligen ofullständig och sker intermittent; kärlkompromiss är ovanlig. Denna typ förekommer oftare hos små barn, är förknippad med ligamentös slapphet och är inte förknippad med diafragmatiska defekter.10
Slutsats
Patienter som upplever obehag i övre mag-tarmkanalen remitteras rutinmässigt till CT-undersökning av buken och bäckenet och endoskopi, vilket är en komplementär bedömning av magsäckspatologi. Även om särskild datortomografi av en utvidgad magsäck är mycket effektiv, kan rutinmässig datortomografi av buken och bäckenet diagnostisera ett brett spektrum av magsäckspatologi, inklusive neoplastiska, inflammatoriska och strukturella abnormiteter. Korrelativa endoskopiska bilder fanns för de flesta fall.
- Ba-Salamah A, Prokop M, Uffmann M, et al. Dedikerad multidetector CT av magsäcken: Spektrum av sjukdomar. Radiografi. 2003;23:625-644.
- Oiso T. Incidens av magsäckscancer och dess relation till kostvanor och näring i Japan mellan 1900 och 1975. Cancer Res. 1975;35:3254-3258.
- Choi D, Lim HK, Lee SJ, et al. Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: Helical CT findings and pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:1117-1122.
- Levy AD, Remotti H, Thompson W, et al. Från AFIP:s arkiv: Gastrointestinala stromala tumörer: Radiologiska egenskaper med patologisk korrelation. Radiographics. 2003;23:283-304.
- Thomson WM, Kende AI, Levy AD. Bildgivande egenskaper hos gastriska lipom i 16 vuxna och pediatriska patienter. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:981-85.
- Gelfand DW, Ott DJ, Chen MY. Radiologisk utvärdering av gastrit och duodenit. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(2): 357-361.
- Levine MS. Magsår. In: Gore RM, Levine MS, eds. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000:514-545.
- Choudhry U, Boyce HW, Coppola D. Proton pump inhibitor-associated gastric polyps: En retrospektiv analys av deras frekvens och endoskopiska, histologiska och ultrastrukturella egenskaper. Am J Clin Pathol. 1998;110(5):615-621.
- Afessa B, Kubilis P. Upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: Kliniskt förlopp och dödlighetsprediktion. Am J Gastroenterol. 2000;95:484-489.
- Milne LW, Hunter JJ, Anshus JS, Rosen P. Gastric volvulus: Två fall och en genomgång av litteraturen. J Emerg Med. 1994; 12:299-306.
Tillbaka till början