Cervikal plexusblockering – landmärken och teknik för nervstimulering

Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai och Cedric Bouts

INLEDNING

Cervikal plexusanestesi utvecklades tidigt under 1900-talet med två huvudsakliga metoder som användes. År 1912 beskrev Kappis ett posteriort tillvägagångssätt för plexus cervicus och plexus brachialis, där man försökte blockera nerverna vid deras utgångspunkt från kotpelaren. Det bakre tillvägagångssättet förespråkades eftersom den vertebrala artären och venen ligger framför plexus. Nålen måste dock passera genom nackens sträckmuskler, vilket orsakar betydande obehag, och nålens långa väg är mer farlig. Följaktligen rekommenderas inte denna teknik som en rutin för cervikal eller brachial plexusblock.

År 1914 beskrev Heidenhein det laterala tillvägagångssättet, vilket har utgjort grunden för senare tekniker för bedövning av cervikal plexus. Victor Pauchet beskrev också ett lateralt tillvägagångssätt för blockering av det cervikala plexus 1920 och rekommenderade det framför det posteriora tillvägagångssättet. Winnie återupptog det laterala tillvägagångssättet för blockering av plexus cervicus 1975 och beskrev en förenklad teknik med en enda injektion. Det laterala tillvägagångssättet är för närvarande det mest använda tillvägagångssättet och kommer att beskrivas i detta kapitel.

INDIKATIONER OCH KONTRAINDIKATIONER

Djupa och ytliga cervikala plexusblockeringar kan användas vid en mängd olika kirurgiska ingrepp, bland annat vid ytlig kirurgi på nacke och axlar samt vid sköldkörtelkirurgi. Användningen är vanligast vid karotisendarterektomi, där en vaken patient själv övervakar för att säkerställa adekvat cerebralt blodflöde under tvärklämning av karotisartären (figur 1). Sedan Eastcott beskrev den första karotisendarterektomin 1954 har antalet sådana operationer ökat årligen. Regional anestesi är ett lämpligt anestesialternativ vid karotisoperationer, även om det fortfarande diskuteras om det förbättrar patienternas resultat. Den hittills största randomiserade studien i detta ämne (GALA-studien) visade ingen skillnad i 30-dagars stroke eller dödlighet, en slutsats som stöds av en nyligen genomförd metaanalys.

Det ytliga cervikala plexusblocket kan användas för många ytliga operationer i halsområdet, bland annat vid lymfkörteldissektion, excision av cystor i thyroglossal- eller branchiaklyftan, endarterektomi av halspulsådern och kirurgi för kärltillträde.

Varjämförelser av ytliga kontra djupa cervikala plexusblock för karotisendarterektomi har antingen visat på likvärdighet eller gynnat det ytliga blocket på grund av den lägre risken för komplikationer.

Och även om både djupa och ytliga cervikala plexusblock kan utföras separat har de av vissa även använts i kombination för anestesi och postoperativ analgesi vid huvud- och halskirurgi.

Kontraindikationer för att utföra ett cervikalt plexusblock är bland annat att patienten vägrar att göra det, lokal infektion och tidigare kirurgi eller strålbehandling av halsen. På samma sätt är det djupa cervikala plexusblocket, på grund av risken för pares av den freniska nerven, relativt kontraindicerat hos patienter med kontralateral pares av den freniska nerven och betydande lungkompromiss.

FUNKTIONELL ANATOMI FÖR DET DJUPA CERVIKALA PLEXUSBLOCKET

Det cervikala plexuset bildas av de främre delningarna av de fyra övre cervikala nerverna (Figur 2). Plexus ligger på den främre ytan av de fyra övre halskotorna, vilar på musklerna levator anguli scapulae och scalenus medius och täcks av muskeln sternocleidomastoideus.

De dorsala och ventrala rötterna kombineras för att bilda spinalnerver när de kommer ut genom den intervertebrala foramen. Den första cervikala roten är i första hand en motorisk nerv och är av ringa intresse för lokoregional anestesi. De främre grenarna av den andra till fjärde cervikala nerverna bildar den cervikala plexus. Grenarna av det ytliga cervikala plexus nerverar huden och ytliga strukturer i huvudet, halsen och axeln (figur 3). Grenarna i det djupa plexus cervicus innerverar de djupare strukturerna i halsen, inklusive musklerna i den främre delen av halsen och diafragman, som innerveras av nervus phrenicus. Den tredje och fjärde cervikala nerverna skickar en gren till den spinala accessoriska nerven eller direkt in i den djupa ytan av trapezius för att förse denna muskel med sensoriska fibrer. Den fjärde cervikala nerven kan skicka en gren nedåt för att ansluta till den femte cervikala nerven och delta i bildandet av plexus brachialis.

Den kutana innervationen av både de djupa och ytliga cervikala plexusblocken omfattar huden på den anterolaterala halsen och de anteaurikulära och retroaurikulära områdena (Figur 3). För att läsa mer om den cervikala plexusdistributionen, se Functional Regional Anesthesia Anatomy.

Anatomiska landmärken

De följande tre landmärkena för ett djupt cervikalt plexusblock identifieras och markeras (Figur 4):

1. Mastoid process
2. Chassaignac tubercle (den tvärgående processen på den sjätte halskotan)
3. Den bakre gränsen av sternocleidomastoidmuskeln

För att uppskatta linjen för nålens införande som ligger över tvärprocesserna identifieras och markeras mastoidprocessen (MP) och Chassaignac tubercle, som är tvärprocessen i den sjätte halskotan (C6), (figur 5).

C6:s transversala process palperas vanligen lätt bakom sternokleidomastoidmuskelns klavikularhuvud på nivån strax under cricoidbrosket (figur 6). Därefter dras en linje som förbinder MP med Chassaignac tubercle. Placera palpationshanden precis bakom sternocleidomastoidmuskelns bakre kant. När denna linje har dragits märks insättningsställena över C2, C3 och C4, som ligger på MP-C6-linjen 2 cm, 4 cm respektive 6 cm caudalt från mastoidprocessen.

Det är också möjligt att utföra en enda injektion på C3-nivå, vilket anses vara säkert och effektivt.

• De avstånd som anges för avståndet längs tvärprocesserna på olika nivåer är i bästa fall uppskattningar.
• När två angränsande tvärprocesser har identifierats följer avståndet mellan de andra tvärprocesserna ett liknande mönster.

Utrustning

En standard regional anestesi-bricka är förberedd med följande utrustning:

• Sterila handdukar och 4-in. × 4-in. gasbindor
• 20-mL-spruta(n) med lokalbedövningsmedel
• Sterila handskar och märkningspenna
• En 1,5 -in.., 25-gauge nål för hudinfiltration
• En 1,5 -in.-lång, 22-gauge, kortfasad nål

Lär dig mer om Utrustning för regional anestesi.

Teknik

Efter att ha rengjort huden med en antiseptisk lösning infiltreras lokalbedövning subkutant längs linjen där man uppskattar positionen av de transversala processerna. Nålen ska komma i kontakt med den bakre tuberkulaturen av den transversala processen där ryggmärgsnerverna på de enskilda nivåerna ligger precis framför den transversala processen.

Blocknålen ansluts till en spruta med lokalbedövningsmedel via en flexibel slang. Blocknålen förs in mellan de palperande fingrarna och framförs i en vinkel vinkelrätt mot huden. En lätt kaudal orientering av nålen förhindrar att nålen oavsiktligt förs in mot den cervikala ryggmärgen. Nålen får aldrig vara orienterad cefalad. Nålen förs långsamt fram tills den tvärgående processen kontaktas (figur 7). Vid denna punkt dras nålen tillbaka 1-2 mm och stabiliseras för injektion av 4 ml lokalbedövningsmedel per nivå efter negativ aspiration för blod. Blocknålen avlägsnas sedan och förfarandet upprepas på på varandra följande nivåer.

Blockdynamik och perioperativ behandling

Och även om placeringen av djupt cervikalt block kan vara obehaglig för patienten bör överdriven sedering undvikas. Under operationen kan det vara svårt att hantera luftvägarna på grund av den nära närheten till operationsområdet. Operationer som karotisendarterektomi kräver att patienten är samarbetsvillig för intraoperativ neurologisk bedömning. Överdriven sedering och den därav följande bristen på patientens samarbete kan leda till rastlöshet och patientrörelser intraoperativt.

Den inledande tiden för detta block är 10-15 min. Det första tecknet på debut är minskad känsel i fördelningen av de respektive komponenterna i plexus cervicus. Det bör noteras att på grund av det komplexa arrangemanget av den neuronala täckningen av de olika lagren i halsområdet samt korstäckning från den kontralaterala sidan är den anestesi som uppnås med cervikal plexusblock ofta ofullständig, och dess användning kräver ofta en kunnig kirurg som är skicklig på att komplettera blocket med lokalbedövningsmedel vid behov.

FUNKTIONELL ANATOMI FÖR BLOCKAD AV YTTERLIG CERVIKAL PLEXUS

Den ytliga cervikala plexus nerverar huden på den anterolaterala halsen (se figur 3). De terminala grenarna utgår som fyra separata nerver från sternocleidomastoidmuskelns bakre gräns. Den mindre occipitala nerven är vanligen en direkt gren från huvudstammen av den andra cervikala nerven. Den större återstående delen av denna stam förenas sedan med en del av den tredje halsnerven för att bilda en stam som ger upphov till de större aurikulära och transversala halsnerverna. En annan del av den tredje cervikala nerven löper nedåt för att förenas med en större del av den fjärde cervikala nerven för att bilda en supraklavikulär stam, som sedan delar sig i de tre grupperna av supraklavikulära nerver.

Anatomiska landmärken

En linje som sträcker sig från mastoidfortsatsen till C6 ritas enligt beskrivningen ovan (figur 8). Platsen där nålen ska föras in markeras i mitten av denna linje. Det är här som grenarna av det ytliga cervikala plexus kommer ut bakom sternocleidomastoidmuskelns bakre gräns.

Val av lokalbedövningsmedel

Superficiell cervikal plexusblockering kräver 10-15 mL lokalbedövningsmedel (3-5 mL per varje omdirigering/injektion). Eftersom ett motoriskt block inte eftersträvas med denna teknik används oftast en lägre koncentration av långverkande lokalbedövningsmedel (t.ex. 0,2-0,5 % ropivacain eller 0,25 % bupivacain). Högre koncentrationer kan dock leda till både större framgång och längre blockadvaraktighet. Tabell 1 visar valmöjligheterna för lokalanestesi, med debuttid och varaktighet för anestesi och analgesi.

Utrustning

En standardregional anestesibricka förbereds med följande utrustning:

• Sterila handdukar och 4-in. × 4-in. gasbindor
• 20-mL-spruta med lokalbedövningsmedel
• Sterila handskar, markeringspenna
• En 1,5-in.., 25-gauge-nål för blockinfiltration

Teknik

Anatomiska landmärken och nålens instickspunkt markeras enligt beskrivningen ovan. Efter att ha rengjort huden med en antiseptisk lösning, tas en hudvål upp på den plats där nålen ska föras in med hjälp av en 25-gauge-nål. Lokalbedövningen injiceras med hjälp av en ”fläktteknik” med över- och underliggande omläggning av nålen längs sternokleidomastoidmuskelns bakre gräns 2-3 cm nedanför och sedan ovanför nålens insticksställe. Målet är att uppnå blockering av alla fyra huvudgrenar av den ytliga plexus cervical.

Målet med injektionen är att infiltrera lokalbedövningsmedlet subkutant och bakom sternocleidomastoidmuskeln. Djupt nålinförande bör undvikas (t.ex. >1-2 cm).

Blockdynamik och perioperativ hantering

Den ytliga cervikala plexusblockeringen är förknippad med mindre obehag för patienten, så liten eller ingen sedering bör krävas.

Som vid djup cervikal plexusblockad är den sensoriska täckningen av nacken komplex och en viss grad av korstäckning från de cervikala plexusgrenarna från den motsatta sidan av halsen bör förväntas. Uppkomsttiden för denna blockering är 10-15 minuter; det första tecknet på blockering är minskad känsel i distributionen av den ytliga cervikala plexus.

Ultraljudsstyrning kan också användas vid utförandet av den ytliga cervikala plexusblockeringen, även om studier hittills inte har visat på någon fördel jämfört med en landmärkesbaserad teknik.

KOMPLIKATIONER OCH HUR MAN UNDVIKTERAR DEM

Komplikationer kan förekomma med både djupa och ytliga cervikala plexusblockeringar (tabell 2). Infektion, hematombildning, blockering av den freniska nerven, lokalanestetisk toxicitet, nervskada och oavsiktlig subarachnoidal- eller epiduralanestesi kan alla inträffa vid utförandet av dessa blockeringar. I en stor prospektiv studie av 1000 blockeringar för karotisoperation rapporterade Davies och medarbetare endast 6 blockeringar (0,6 %) som visade tecken på intravaskulär injektion. Andra möjliga komplikationer är transitoriska ischemiska attacker antingen under operationen eller under den postoperativa perioden och blockad av den recurrent laryngeala nerven. Liksom med andra nervblockeringar kan risken för komplikationer minskas genom noggrann teknik och uppmärksamhet på detaljer.

SUMMARY

I sammanfattning, cervikala plexusblockeringar har använts kliniskt i nästan hundra år. Även om ändringar har gjorts i de tillvägagångssätt som först beskrevs är det vanligaste tillvägagångssättet fortfarande det laterala tillvägagångssättet för djup cervikal plexusblockering.

• Kappis H: Über Leitunganaesthesie am Bauch, Brust, Arm, und Hals durch injection aus Foramen intervertebrale. Munchen Med Wschr 1912;59:794-796.
• Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW: Paravertebral approach to the brachial plexus: En anatomisk förbättring av tekniken. Reg Anesth Pain Med 2003;28:241-244.
• Koorn R, Tenhundfel Fear KM, Miller C, Boezaart A:: Användning av cervikalt paravertebralt block som enda anestesi vid axelkirurgi hos en morbid patient: En fallrapport. Reg Anesth Pain Med 2004;29:227-229.
• Borene SC, Rosenquist RW, Koorn R, et al: An indication for con tinuous cervical paravertebral block (posterior approach to the in-terscalene space). Anesth Analg 2003;97:898-900.
• Boezaart AP, Koorn R, Borene S, et al: Continuous brachial plexus block using the posterior approach. Reg Anesth Pain Med 2003;28:70-71.
• Heidenhein L: Operationer på halsen. I Braun H (red): Local Anesthesia, Its Scientific Basis and Practical Use. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1914, pp 268-269.
• Sherwood-Dunn B: Regional Anesthesia (Victor Pauchet’s Technique). Philadelphia, PA: FA Davis, 1920.
• Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z, et al: Interscalene cervical plexus block: a single-injection technique. Anesth Analg 1975;54:370-375.
• Todesco J, Williams RT: Anestesiologisk behandling av en patient med en stor halsmassa. Can J Anaesth 1994;41:157-160.
• Kulkarni RS, Braverman LE, Patwardhan NA: Bilateral cervical plexus block for thyroidectomy and parathyroidectomy in healthy and high risk patients. J Endocrinol Invest 1996;19:714-718.
• Eastcott HH, Pickering GW, Rob CG: Rekonstruktion av inre halspulsådern hos en patient med intermittenta attacker av hemiplegi. Lancet 1954;267:994-996.
• Stoneham MD, Knighton JD: Regional anestesi vid endarterektomi av halspulsådern. Br J Anaesth 1999;82:910-919.
• Davies MJ, Silbert BS, Scott DA, et al: Superficial and deep cervical plexus block for carotid artery surgery: a prospective study of 1000 blocks. Reg Anesth Pain Med 1997;22:442-446.
• Stoneburner JM, Nishanian GP, Cukingnan RA, et al: Carotis en-darterectomy using regional anesthesia: a benchmark for stenting. Am Surg 2002;68:1120-1123.
• Harbaugh RE, Pikus HJ: Carotid endarterectomy with regional anes-thesia. Neurosurgery 2001;49:642-645.
• McCleary AJ, Maritati G, Gough MJ: Carotid endarterectomy; local or general anesthesia? Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:1-12.
• Melliere D, Desgranges P, Becquemin JP, et al: Surgery of the internal carotis: locoregional or general anesthesia? Ann Chir 2000;125:530-538.
• Stone ME Jr, Kunjummen BJ, Moran JC, et al: Supervised training of general surgery residents in carotis endarterectomy performed on awake patients under regional block is safe and desirable. Am Surg 2000; 66:781-786.
• Knighton JD, Stoneham MD: Carotid endarterectomy. En undersökning av den brittiska anestesipraktiken. Anaesthesia 2000;55:481–485.
  20. Lehot JJ, Durand PG: Anestesi vid karotisendarterektomi. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:499-507.
• Santamaria G, Britti RD, Tescione M, et al: Comparison between local and general anesthesia for carotid endarterectomy. En retrospektiv analys. Minerva Anestesiol 2004;70:771-778.
• Bowyer MW, Zierold D, Loftus JP, et al: Carotid endarterectomy: a comparison of regional versus general anesthesia in 500 operations. Ann Vasc Surg 2000;14:145-151.
• Papavasiliou AK, Magnadottir HB, Gonda T, et al: Clinical outcomes after carotis endarterectomy: Jämförelse av användningen av regionalbedövning och allmänbedövning. J Neurosurg 2000;92:291-296.
• Stoughton J, Nath RL, Abbott WM: Comparison of simultaneous electroencephalographic and mental status monitoring during carotid endarterectomy with regional anesthesia. J Vasc Surg 1998;28: 1014-1021
• Bonalumi F, Vitiello R, Miglierina L, et al: Carotid endarterektomi under lokalregional anestesi. Ann Ital Chir 1997;68:453-461.
• GALA Trial Collaborative Group: General anesthesia versus local anesthesia for carotis surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2008;372:2132-2142.
• Vaniyapong T, Chongruksut W, Rerkasem K: Local versus general anesthesia for carotis endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 19:12.
• Brull SJ: Superficial cervical plexus block for pulmonary artery catheter insertion. Crit Care Med 1992;20:1362-1363.
• Pandit JJ, Bree S, Dillon P, et al: A comparison of superficial versus combined (superficial and deep) cervical plexus block for carotid endarterectomy: a prospective, randomized study. Anesth Analg 2000;91: 781-786.
• Stoneham MD, Doyle AR, Knighton JD, et al: Prospektiv, randomiserad jämförelse av djupt eller ytligt cervikalt plexusblock vid karotisendarterektomi. Anesthesiology 1998;89:907-912.
• JJ Pandit JJ, Satya-Krishna, Gration P: Br J Anaesth, 99 (2007), pp. 159-169.
• Aunac S, Carlier M, Singelyn F, et al: The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. Anesth Analg 2002;95: 746-750.
• Masters RD, Castresana EJ, Castresana MR: Superficiella och djupa cervikala plexusblock: Tekniska överväganden. AANA J 1995;63:235-243.
• Dieudonne N, Gomola A, Bonnichon P, et al: Prevention av postoperativ smärta efter sköldkörtelkirurgi: en dubbelblind randomiserad studie av bilaterala ytliga cervikala plexusblockeringar. Anesth Analg 2001;92: 1538-1542.
• Gratz I, Deal E, Larijani GE, et al: The number of injections does not influence absorption of bupivacaine after cervical plexus block for carotid endarterectomy. J Clin Anesth 2005;17:263-266.
• Umbrain VJ, van Gorp VL, Schmedding E, et al: Ropivacaine 3.75 mg/ml, 5 mg/ml, or 7.5 mg/ml for cervical plexus block during carotid endarterectomy. Reg Anesth Pain Med 2004;29:312-316.
• Leoni A, Magrin S, Mascotto G, et al: Cervical plexus anesthesia for carotid endarterectomy: comparison of ropivacaine and mepivacaine. Can J Anaesth 2000;47:185-187.
• Gürkan Y, Taş Z, Toker K, Solak M: Ultrasound guided bilateral cervical plexus block reduces postoperative opioid consumption following thyroid surgery. J Clin Monit Comput. 2015; 29(5):579-584.
• Tran DQ, Dugani S, Finlayson RJ: A randomized comparison between ultrasound-guided and landmark-based superficial cervical plexus block. Reg Anesth Pain Med 2010;35(6):539-543.
• Pandit JJ, McLaren ID, Crider B: Efficacy and safety of the superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy. Br J Anaesth 1999; 83:970-972.
• Carling A, Simmonds M: Complications from regional anaesthesia for carotid endarterectomy. Br J Anaesth 2000;84:797-800.
• Emery G, Handley G, Davies MJ, et al: Incidence of phrenic nerve block and hypercapnia in patients understanding carotid endarterectomy under cervical plexus block. Anaesth Intensive Care 1998;26: 377-381.
• Stoneham MD, Wakefield TW: Acute respiratory distress after deep cervical plexus block. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:197-198.
• Castresana MR, Masters RD, Castresana EJ, et al: Incidence and clinical significance of hemidiaphragmatic paresis in patients under carotis endarterectomy during cervical plexus block anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol 1994;6:21-23.
• Johnson TR: Transient ischaemic attack during deep cervical plexus block. Br J Anaesth 1999;83:965-967.
• Lawrence PF, Alves JC, Jicha D, et al: Incidence, timing, and causes of cerebral ischemia during carotid endarterectomy with regional anesthesia. J Vasc Surg 1998;27:329-334.
• Harris RJ, Benveniste G: Recurrent laryngeal nerve blockade in patients under carotid endarterectomy under cervical plexus block. Anaesth Intensive Care 2000;28: 431-433.
• Bergeron P, Benichou H, Dupont M, et al: Carotidkirurgi under anestesi med cervikalt block. En enkel metod för att skydda hjärta och hjärna hos högriskpatienter. Int Angiol 1989;8:70-80.
• Shah DM, Darling RC 3rd, Chang BB, et al: Carotid endarterektomi hos vakna patienter: Säkerhet, acceptans och resultat. J Vasc Surg 1994;19:1015-1019.
• Lee KS, Davis CH Jr, McWhorter JM: Low morbidity and mortality of carotis endarterectomy performed with regional anesthesia. J Neurosurg 1988;69:483-487.
• Love A, Hollyoak MA: Carotid endarterektomi och lokalanestesi: att minska katastroferna. Cardiovasc Surg 2000;8:429-435.