Publicerat i septembernumret 2008 av Today’s Hospitalist
Att uppskatta hur länge en patient som överväger att opereras har kvar att leva kan vara en grundläggande del av den preoperativa medicinska konsultationen, men det är inte alltid lätt. Alltför ofta baseras bedömningen ”och den slutliga rekommendationen” på mindre än objektiv information och kan vara lite mer än en gissning.
Men nu kan en uppsättning nya verktyg som tagits fram av forskare vid Mayo Clinic göra den preoperativa bedömningen lite mer vetenskaplig, åtminstone när det gäller patienter med leversjukdom i slutskedet. Dessa verktyg ”en formel och en kalkylator ”gör nu prognostiseringen av en patients livslängd enklare och effektivare.
Du kanske tror att det är ett lyckokast att hitta sådan praktisk information i den medicinska litteraturen, men Melissa Hagman, MD, säger att det är långt ifrån fallet. Dr Hagman, biträdande professor i internmedicin och sjukhusläkare vid University of Washington Medical Center i Seattle, säger att hon har upptäckt att medicinska tidskrifter är en rik resurs för praktiska verktyg ”men bara om man vet var man ska leta”.
På årets årsmöte för American College of Physicians höll Dr Hagman en presentation där hon undersökte de bevis som har förändrat hennes kliniska praxis under det senaste året, särskilt när det gäller behandling av patienter med leversjukdom i slutskedet. Här är en titt på de studier som hon har hittat och de förändringar som hon har infört.
Dödlighetsrisk
Dr Hagman förklarade hur Mayo Clinic-verktygen fungerar genom att beskriva fallet med Mr K, en 62-årig man med allvarlig leversvikt som har brutit sin höft. Du, sjukhusläkaren, har blivit ombedd att göra honom klar för operation. Hur stor är hans perioperativa risk?
Hos sjukhusläkare har hittills använt Child-Turcott-Pugh-poängen, som tittar på albumin, bilirubin, INR, ascites och encefalopati för att avgöra om patientens skrumplever är tillräckligt allvarlig för att hindra honom från att opereras. En patient som placeras i Childs klass C anses ha en 80-procentig risk för perioperativ dödlighet, medan en patient i klass A har en 10-procentig risk för perioperativ dödlighet.
På grund av sin totala risk skulle herr K falla i klass C. Dr. Hagman sade att när forskare vid Mayo Clinic tittade på den bedömningen upptäckte de en mer objektiv formel som undersöker tre faktorer: patientens ålder, MELD-poängen (Model for End-stage Liver Disease) och ASA-poängen (American Society of Anesthesiologists).
Om man undersöker dessa tre faktorer sjunker K:s perioperativa dödlighetsrisk till cirka 45 %. ”Jag antar att vi kan diskutera om det finns en skillnad mellan 45 %, vilket är fruktansvärt, och 80 %, vilket är ännu mer fruktansvärt”, säger dr Hagman. ”Vi kan åtminstone ge honom en objektiv siffra som kanske är lite mer exakt.”
Läkare från Mayo Clinics avdelning för gastroenterolisk och allmän kirurgi publicerade en studie i aprilnumret 2007 av Gastroenterology.
Bekämpning av spontan bakteriell peritonit
Förutom att förändra hur hon ser på patienter som Mr K, sade Dr Hagman att hon också har ändrat sin behandling av patienter som också har skrumplever baserat på en serie artiklar som publicerats under de senaste två åren.
”Jag överväger nu starkt diagnostisk paracentes för alla patienter som kommer till sjukhuset med leversjukdom och ascites”, sade hon, eftersom det finns en rimlig chans att dessa patienter har spontan bakteriell peritonit (SBP).
Studier visar att cirka 30 procent av de patienter som läggs in på sjukhuset med ascites kommer att ha detta tillstånd. Kanske mer oroande är att många kommer att vara asymtomatiska.
Flera nyligen genomförda studier har också övertygat dr Hagman om behovet av att inleda SBP-profylax för patienter som har en totalproteinhalt i ascitisk vätska som är lägre än 1,5 g/dL. Hos dessa patienter fann man i en studie att daglig oral norfloxacin inte bara var förknippat med en minskning av SBP utan också med en ökning av överlevnaden både vid tre månader och ett år.
I en annan studie fann man en överlevnadsfördel när daglig oral ciprofloxacin användes. Studierna tittade inte specifikt på en SBP-profylaxregim med ciprofloxacin en gång i veckan i en oral dos på 750 mg hos patienter med lågt ascitiskt totalprotein.
Hursomhelst, dr. Hagman sade att hon utifrån studierna anser att det ”är en rimlig strategi” att använda ett antibiotikum för SBP-profylax för tre patientgrupper: de som har haft SBP tidigare; de med ascites och lågt protein; och patienter som kommer till sjukhuset med cirros och en övre gastrointestinala blödning. För patienter som är allergiska mot fluorokinoloner är bactrim ett bra alternativ för SBP-profylax.
Nedan följer några artiklar som förändrade dr Hagmans praxis när det gäller att utföra diagnostisk paracentes hos patienter med leversjukdom och när det gäller att påbörja primär SBP-profylax:
- ”Prevention and treatment of infections in patients with cirrhosis” i januarinumret 2007 av Best Practice & Research, Clinical Gastroenterology.
- ”Primary Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis Delays Hepatorenal Syndrome and Improves Survival in Cirrhosis”, i septembernumret 2007 av Gastroenterology.
- ”Ciprofloxacin in primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: A randomized, placebo-controlled study” i maj 2008 års nummer av Journal of Hepatology.
Omflyttning till 15-gauge-nålar
Vad händer om din patient med leversjukdom i slutskedet behöver läggas in på sjukhus för att hon utvecklade hepatisk encefalopati efter att hon slutade ta laktulos, på grund av kramper i buken och illamående? Innan du gör den diagnostiska paracentesen, behöver du göra något åt hennes INR- och trombocytantal? Åtminstone en studie ger ett bestämt nej.”
”Du kan förmodligen göra din paracentes utan att ändra din INR eller korrigera dina blodplättar”, säger dr Hagman. Om inte patienten lider av disseminerad intravaskulär koagulation, förklarade hon, tycks paracentesen vara säker, även när trombocyterna är mindre än 50 000 och INR är större än 2,0. Använd sunt förnuft, sade hon, och var försiktig hos patienter med njursvikt och uremianska blodplättar.
En annan studie har också övertygat henne om att hon bör börja använda en 15-gauge Caldwell-nål med en metallkanyl för att göra dessa paracenteser, sade Dr Hagman. Jämfört med nålar med plastkanyl över nålen resulterar denna nål i färre punkteringar och färre procedurer som avbryts i förtid på grund av dåligt flöde av ascitisk vätska.
- Se ”Performance Standards for Therapeutic Abdominal Paracentesis” i augustinumret 2004 av Hepatology.
- Dr Hagman rekommenderar också ”Does this Patient have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension?” som publicerades i JAMA den 12 mars 2008 (registrering krävs). Denna studie lägger till information till en äldre, men fortfarande användbar artikel, ”Comparison of the Caldwell Needle/Cannula with Angiocath Needle in Large Volume Paracentesis”, som publicerades i septembernumret 1996 av American Journal of Gastroenterology.
Laktulosealternativ
Är det några alternativ till laktulos hos patienten som inte tål det på grund av abdominella biverkningar? Flera nya studier har övertygat dr Hagman om att rifaximin visserligen är dyrt och inte har godkänts av FDA för denna specifika indikation, men att det ändå kan vara ett bra alternativ för patienter med hepatisk encefalopati som inte tål laktulos.
Trots den höga kostnaden ”som i en studie uppskattades till 800 dollar i månaden jämfört med 80 dollar för laktulos” har rifaximin visat sig minska sjukhusinläggningarna med en tredjedel. Dessutom, tillade Dr Hagman, var patienter som tog rifaximin inlagda på sjukhus i två och en halv dag, jämfört med en vecka för patienter som fick laktulos.
Hon noterade dock att en kostnadseffektivitetsanalys visar att det fortfarande är vettigt att försöka med laktulos först, och att spara rifaximin för patienter som inte klarar laktulos, en behandlingsstrategi som kallas rifaximin salvage.
”Jag använder laktulos som första behandling av personer med hepatisk encefalopati”, sade dr Hagman, ”men om de misslyckas skriver jag ut rifaximin, även om det inte är godkänt av FDA för denna indikation.”
Nyligen publicerade artiklar om rifaximin inkluderar följande:
- ”Hospitalizations during the Use of Rifaximin Versus Lactulose for the Treatment of Hepatic Encephalopathy”, i mars 2007 års nummer av Digestive Diseases and Sciences.
- ”The cost-effectiveness and budget impact of competing therapies in hepatic encephalopath ”a decision analysis” i oktobernumret 2007 av Alimentary Pharmacology & Therapeutics.
Deborah Gesensway är frilansskribent inom hälso- och sjukvården i Sierra Madre, Kalifornien.
Förändrade behandlingar för både det vanliga och det bisarra
RECENT LITTERATUR har utlöst behandlingsförändringar i hur Melissa Hagman, MD, sjukhusläkare vid University of Washington Medical Center i Seattle, närmar sig flera andra tillstånd än leversvikt.
I en presentation vid årets årsmöte för American College of Physicians tog Dr Hagman upp andra vanliga ”och mindre vanliga eller helt bisarra” aspekter av sjukhusmedicin.
Tuggummi och kolorektalkirurgi
När en kirurg berättade för Dr Hagman att hennes tjocktarmscancerpatient, som hade problem med tarmfunktionen efter kolorektalkirurgi, borde tugga tuggummi, blev hon otrolig. Men när hon frågade i litteraturen blev hon ännu mer förvånad.
”Se och häpna”, sade hon, ”det finns inte bara en eller två studier i ämnet, det finns fem. Kanske fungerar det att tugga sockerfritt tuggummi i en timme tre gånger om dagen tills det uppstår flatus eller en tarmrörelse genom en mekanism av typen skenmatning som stimulerar tarmen”, förklarade hon. Eller så beror det kanske på sorbitolen i sockerfritt tuggummi, sade hon.
Gadolinium
Bevisen för att gadolinium kan orsaka nefrogen systemisk fibros är nu så stora att dr. Hagman sade att hon tvekar att beställa MRT med kontrast för patienter med akut njurskada, avancerad kronisk njursjukdom eller njursjukdom i slutstadiet.
Den exakta orsaken till denna fibros är oklar, förklarade hon, men patienterna löper större risk ju mer gadolinium de får. Om en MRT-undersökning är nödvändig använder hon minsta möjliga dos. Om patienten redan får hemodialys verkar det hjälpa att göra dialys omedelbart efter gadoliniumbelastningen och igen dagen därpå.
Nyligen publicerade artiklar om gadolinium inkluderar:
- En rapport i julinumret 2007 av The American Journal of Medicine.
- ”Gadodiamide-Associated Nephrogenic Systemic Fibrosis: Why Radiologists Should be Concerned”, i februari 2007 års nummer av American Journal of Roentgenology.
Magnesium för förmaksflimmer
Dr. Hagman sade att hon nu överväger att lägga till intravenöst magnesium som ett komplement till konventionell terapi när en patient med förmaksflimmer som redan får ett AV-knutblockerande medel inte förbättras. Magnesiumet är inte lika effektivt som en kalciumkanalblockerare, påpekade hon, men nio randomiserade, kontrollerade studier har visat att det är bättre än placebo, och det kan hjälpa.
En metaanalys av magnesiumterapi för den akuta hanteringen av snabbt förmaksflimmer publicerades i numret av American Journal of Cardiology den 15 juni 2007.
Bröstsmärta
När du ser en patient med oförklarlig bröstsmärta och förhöjda D-dimervärden ska du överväga aortadissektion. Två studier från 2006 och en ny artikel i år har alla visat att förhöjt D-dimer är extremt känsligt för aortadissektion och att ett högre D-dimer korrelerar med en högre dödlighet.
De följande tre studierna om D-dimer förändrade dr Hagmans praxis:
- en metaanalys i majnumret 2008 av Journal of Emergency Medicine.
- en studie i juni 2006 års nummer av Heart.
- en artikel i maj 2006 års nummer av Critical Care Medicine
Svår KOL
En ny randomiserad, kontrollerad studie som undersöker om en femdagars kur av intravenöst eller oralt prednisolon fungerar bättre för KOL-patienter som läggs in med exacerbationer fann att orala steroider fungerar lika bra. Därför försöker dr Hagman nu använda orala steroider till dessa patienter.
Se en artikel som publicerades i decembernumret 2007 av Chest.