β-blockerare
β-blockerare har använts vid behandling av patienter med LQTS sedan början av 1970-talet. Motiveringen för användning av β-blockerare baserades på misstanken att utlösningen av kardiella händelser och ventrikulära takyarytmier under akut uppvaknande och fysisk aktivitet var adrenergiskt medierad. Kliniska observationer tydde på att β-blockerare minskade frekvensen av återkommande synkoper hos högriskpatienter med LQTS. Under det senaste decenniet eller mer har β-adrenerga blockerande läkemedel blivit den bästa behandlingen för patienter med LQTS. År 2000 utförde vi en retrospektiv analys av kliniska data i det internationella LQTS-registret för att utvärdera effektiviteten och begränsningarna av β-blockerarbehandling hos 869 patienter med LQTS som hade behandlats med detta läkemedel.8 För varje patient identifierades perioder av lika lång varaktighet före och efter inledandet av β-blockerarbehandlingen, där patienterna fungerade som sina egna kontroller. De genomsnittliga årliga hjärthändelsefrekvenserna under matchade perioder före och efter initiering av β-blockerarbehandling hos probands och drabbade familjemedlemmar presenteras i figur 71-3. Antalet patienter med hjärthändelser, antalet händelser per patient och händelsefrekvensen per patient och år minskade var och en signifikant (P < .001) efter att β-blockerarbehandling påbörjats hos probands och drabbade familjemedlemmar. Minskningen av antalet hjärthändelser var tydligast hos patienter med de högsta antalet händelser före β-blockerare (fig. 71-4). Ett oväntat resultat var att minskningen av hjärthändelser med β-blockerare inte hade något dos-responsförhållande i och med att minskningen av hjärthändelser med β-blockerare var likartad vid låga och höga doser av de förskrivna läkemedlen.
En analys av resultaten med β-blockerare i delmängden av 139 genotypade patienter avslöjade att β-blockerare hade minimal effekt på QTc-varaktigheten i de tre huvudsakliga LQTS-genotyperna (LQT1, LQT2 och LQT3). β-blockerare var förknippade med en signifikant minskning av antalet hjärthändelser i LQT1 och LQT2, utan någon tydlig minskning av antalet hjärthändelser i LQT3.
Utvärdering av de faktorer som påverkar förekomsten av hjärthändelser medan patienterna tog ordinerade β-blockerare avslöjade att risken var störst hos dem som upplevde enbart synkope eller avbrutet hjärtstillestånd innan de påbörjade β-blockerarbehandlingen (hazardkvoter i intervallet 5 till 6). Uppskattningar av den kumulativa sannolikheten för hjärthändelser och för avbrutet hjärtstopp eller dödsfall över tid medan patienterna tog ordinerade β-blockerare presenteras i figur 71-4. Bland dem som hade symtom innan β-blockerbehandlingen påbörjades kommer 28 % att få återkommande symtom eller dö inom 3 år medan de tar β-blockerare. Bland patienter som hade ett avbrutet hjärtstillestånd före β-blockerterapi kommer 14 % att få ett nytt (avbrutet eller dödligt) hjärtstillestånd inom 5 år medan de tar β-blockerare.
Vi identifierade 33 patienter med LQTS som avled efter att ha påbörjat β-blockerterapi. 76 % av dessa patienter tog sina ordinerade β-blockerare vid tidpunkten för deras död. Bland dem som dog var medelåldern 14 ± 9 år, två tredjedelar var kvinnor och QTc var längre (QTc = 0,53 ± 0,06) än hos dem som överlevde (QTc = 0,49 ± 0,05). Dessa dödsfall belyser flera viktiga punkter: behandling med β-blockerare förhindrar inte absolut dödsfall till följd av LQTS, patienternas följsamhet till långtidsförskrivning av β-blockerare är ett problem, förlängd QTc är en betydelsefull riskfaktor och risken för dödsfall är hög hos kvinnor, särskilt under tonåren.
Är alla β-blockerare lika effektiva för behandling av LQTS? Tyvärr finns det mycket lite vetenskaplig information om denna fråga. I allmänhet förordar vi användning av icke-selektiva β-blockerare som propranolol och nadolol snarare än de mer specifika β1-blockerarna som metoprolol och atenolol. Den sistnämnda gruppen läkemedel används oftare när patienten med LQTS har reaktiv luftvägssjukdom eller biverkningar relaterade till de icke-selektiva medlen såsom letargi, sömnlöshet eller extrem bradykardi. Även om en dos-responseffekt inte hittades i vår studie av β-blockerare8 är det viktigt att upprätthålla en lämplig dos av β-blockerare per kilo kroppsvikt hos barn när de växer.