Att skriva en effektiv daglig lägesrapport

Vi skriver lägesrapporter för att kommunicera med kollegor och vårdteamet om det viktigaste av våra patienters medicinska problem för att hjälpa alla att ge bästa möjliga vård till patienten. Det är inte ett faktureringsdokument. Det är inte heller en uppgift där du ska visa upp all din medicinska kunskap för att få ett bra betyg. Lägesrapporter bör sällan vara längre än en sida, eftersom ingen kommer att läsa mycket mer än så ändå. Följande är riktlinjer för att skriva en effektiv lägesrapport på en slutenvårdsavdelning med hjälp av SOAP-formatet.

Märk alltid tydligt din rapport som ”Medical Student Progress Note” eller ”MS3 Note”

SOAP-formatet

S- Det är här som du registrerar den information som patienten berättar om hur han eller hon har haft det under natten.

Samtidigt som det är viktigt att ge patienten tid att berätta om alla sina bekymmer, dokumenterar du bara de saker som är relevanta för de akuta medicinska problemen.

Till exempel: nivå av smärtkontroll, tarm-/blåsproblem, andningsproblem/förbättringar, nya medicinska besvär. Det är inte här man dokumenterar att patienten inte gillade sin måltid eller att ”de” var långsamma med att svara på hans samtalsknapp, att TV:n inte fungerade osv. Det är inte heller här du registrerar laboratoriefynd eller undersökningsresultat som återkom under natten.

** Tips: Eleverna inkluderar ofta för mycket detaljer och ovidkommande information i det här avsnittet.

O- Detta är de fokuserade fynden från den fysiska undersökningen och laboratorie-, radiologi- och andra undersökningsresultat som är nya sedan förra anteckningen.

Start alltid med vitala värden, inklusive dagliga vikter och syrgasmätningar. Vi brukar också inkludera vätskebalans, utflöde från dränering, ventilatorinställningar och andra avläsningar från monitorer här. Kemstickor kan inkluderas här eller under laboratorier. Ge en kort kommentar om det allmänna utseendet och ta särskilt upp om de ser akut sjuka ut. Dokumentera de delar av den fysiska undersökningen som är relevanta för patientens aktiva medicinska problem. Oavsett det medicinska problemet vill vissa läkare att hjärtat, lungorna och buken ska undersökas hos varje patient. Det är inte fel att göra detta, men det är inte alltid nödvändigt. Enligt konvention registreras blodprov efter den fysiska undersökningen, följt av röntgenbilder, EKG och andra undersökningsresultat.

** Tips: Eleverna betonar ofta inte de relevanta fynden, inklusive förändringarna över natten. Att klippa och klistra in fullständiga rapporter från studier är för mycket – det viktigaste ska stå i framstegsrapporten eftersom den fullständiga rapporten redan finns på nätet.

A- Det är här du anger arbetsdiagnosen och kommenterar om den förbättras, försämras eller är densamma.

Du behöver inte återupprepa alla dina skäl för att ställa diagnosen om den har dokumenterats tidigare. Om arbetsdiagnosen är osäker, ska du ändå fastställa den mest sannolika diagnosen och sedan ange alla andra diagnoser som du aktivt arbetar med eller behandlar empiriskt.

** Tips: En anteckning utan bedömning (arbetsdiagnos INTE kroppssystem eller symtom) är en ”SOP”-anteckning, och ingen vill vara en ”sop”. Bedömningen är det som skiljer dig från en ren rapportör av data.

P- Det är här du listar planen, testerna och/eller terapierna.

Om det inte är uppenbart varför du beställer något eller inleder en behandling bör du ge en motivering. (Du ska inte upprepa den kommentaren i efterföljande anteckningar.)

** Tips: Eleverna lägger ofta inte in tillräckligt många specifika detaljer i planen (skriv t.ex. inte ”antibiotika”, skriv ”ceftriaxon 1 gram IV var 24:e timme”). Skriv den mängd detaljer som du skulle behöva för att skriva ordern.

A/P- Detta kombinerade format används ofta när patienter har flera aktiva problem.

Du följer fortfarande instruktionerna för A och P ovan men numrerar varje diagnos separat. Det är mycket viktigt att prioritera diagnoserna i detta scenario så att någon som läser din anteckning finner att de mest akuta problemen behandlas först.

I komplicerade patienter är det ibland bra att ge en översiktssats eller ”bullet” som noterar de viktigaste arbetsdiagnoserna och hur patienten reagerar på förhand så att någon snabbt kan få en helhetsbild. Till exempel: ”57-årig kvinna med LLL-pneumoni, troligen pneumokocker, med förbättrad syrehalt på dag 2 med levofloxacin, okontrollerad typ 2-diabetes med förbättrad glukoskontroll och hypovolemisk hyponatremi som håller på att lösas”.

Fördelen med ett sådant sammanfattande uttalande är att du känner patienten bäst och att du i huvudsak prioriterar frågorna för dina kollegor som kanske ersätter dig, och de kommer att uppskatta detta. Förmågan att kortfattat sammanfatta en patients problem och sjukhusförlopp är också en användbar färdighet som är värd att öva på närhelst du får chansen, eftersom detta är exakt den färdighet du använder när du kallar till konsultationer och lämnar över patienter.

** Tips: Eleverna behåller ofta samma mängd detaljerade förklaringar i A/P som de gav dag 1 på varje efterföljande sjukhusdag, vilket leder till den 2-3-sidiga framstegsanteckningen som ingen gillar att skriva eller läsa. Du behöver bara dokumentera din motivering en gång och du behöver inte fortsätta att diskutera diagnoser som inte längre är aktiva (t.ex. hypovolemisk hyponatremi som behandlades och har försvunnit)

.