Daniel Prudes död i händerna på polisen i Rochester, New York, i början av 2020 är ett mikrokosmos av verkligheten när det gäller tillgången till psykisk hälsovård i det svarta samhället. Polisen är ofta den första ”vårdplatsen” för dem som befinner sig i psykiska nödsituationer, och de flesta amerikaner ringer reflexmässigt 911 för att få hjälp. Detta är delvis orsaken till att fängelser i 44 stater behandlar fler allvarliga psykiska sjukdomar än deras största kvarvarande psykiatriska sjukhus.
De brottsbekämpande myndigheternas funktion som en nödlösning för tillgång till psykisk vård har dödliga konsekvenser: Ungefär 25 procent av de dödliga polisskjutningarna har tecken på psykisk ohälsa. Enligt Federal Bureau of Investigation’s National Use of Force Data Collection var dessutom 54 procent av de personer som dog till följd av skador från polisen och vars ras identifierades under 2019 färgade personer – inklusive asiatiska, svarta, spansktalande, infödda amerikaner och personer från Stillahavsöarna. När Daniel Prudes familj ringde 911 för att få hjälp under hans psykiska nödsituation insåg de tragiskt nog denna ödesdigra skillnad.
Denna tragedi är en av flera som inträffat i bakgrunden av COVID-19-pandemin, som har haft negativa effekter på befolkningsnivå på den psykiska hälsan. Forskare från Centers for Disease Control and Prevention (CDC) fann att från april till juni 2020 rapporterade vuxna i USA fler symtom och förekomst av generaliserad ångeststörning, stressrelaterad störning och substansanvändning, jämfört med samma period 2019.
Den här studien kommer inte som någon överraskning med tanke på den ekonomiska och känslomässiga stressen i samband med COVID-19-pandemin, som hotar inkomster, bostäder och grundläggande nödvändigheter. Dessa stressfaktorer bidrar tangentiellt till den kraftiga ökningen av problem med psykisk hälsa och substansanvändning. Dessutom har de ekonomiska och hälsomässiga konsekvenserna av COVID-19-pandemin oproportionerligt hårt drabbat det svarta samhället. Även om tidigare studier har visat på en motståndskraft när det gäller psykisk hälsa inom det svarta samhället finns det ett stort behov av tillgång till psykisk hälsovård.
Även före COVID-19 hade svarta amerikaner 20 procent högre sannolikhet att drabbas av psykiska problem. Ändå är svarta patienter mindre benägna än sina vita jämnåriga att använda nödvändiga resurser för psykisk hälsa, såsom terapi, rådgivning och psykiatrisk vård. Medan USA kämpar med de ihållande effekterna av rasism i alla delar av samhället, framför allt i proteströrelsen mot polisvåldets oproportionerliga inverkan på svarta samhällen, kommer det även i framtiden att vara viktigt att ta itu med dessa behov av psykisk hälsa. För att åstadkomma meningsfulla framsteg föreslår vi följande handlingsbara ramverk för att förbättra tillgången till evidensbaserad kvalitetsvård.
Nationella åtgärder
För att bekämpa denna fråga är det absolut nödvändigt att identifiera och ta itu med de områden som är i störst behov av utökade resurser för psykisk hälsa genom datainsamling och öppenhet. På nationell nivå, vilket noterades av Substance Abuse and Mental Health Services Administration, skulle CDC kunna dela upp COVID-19-data, t.ex. tester, sjukhusvistelser, intagningar på intensivvårdsavdelningar och dödsfall, efter ras och etnicitet på lokal och nationell nivå. Dessa uppgifter kan nås via National Notifierable Diseases Surveillance System och National Vital Statistics System och bör utnyttjas på statlig och lokal nivå för att styra resurser för psykisk hälsa, t.ex. rådgivningstjänster på distans, och engagera samhällsaktörer i drabbade lokala områden.
The Health Resources and Services Administration bör ytterligare styra alla federalt finansierade primärvårds-, mentalvårds- och beteendehälsovårdssystem för att integrera beteendemässiga och psykiska hälsostrategier när de tillhandahåller vård, i syfte att minska ojämlikheten när det gäller resultaten för den psykiska hälsan. Integreringen av beteendehälsa i primärvården skulle bidra till att förbättra tillgången till välbehövlig vård. Studier har visat att integrering av beteendehälsa och primärvårdstjänster kan öka den planerade användningen av beteendehälsotjänster med 14 procent och den faktiska användningen med 9 procent.
Statsåtgärder
Staterna bör inrätta eller utnyttja befintlig infrastruktur för att underlätta synergistisk datainsamling. För att uppnå detta mål bör kontoren för beteendehälsa finansieras för att samla in, samla in och rapportera data på offentliga instrumentpaneler. Colorado är ett exempel på en stat som på ett öppet sätt presenterar data för allmänheten. Dessa uppgifter skulle användas för att identifiera områden som skulle gynnas av investeringar i personal inom psykisk hälsa. Dessutom bör de statliga hälsovårdsdepartementen få medel för att genomföra kampanjer om vikten av psykisk hälsa på platser som kyrkor, frisörsalonger och andra betrodda samhällscentra. Partnerskap med samhällscentra som är kritiska för svart social mobilisering är nödvändigt för att minska stigmatiseringen av psykiska hälsoproblem i det svarta samhället. När det gäller screening för psykisk ohälsa visade en studie från tre huvudsakligen afroamerikanska kyrkor i New York att 19,7 procent av 122 deltagare hade en positiv depressionsscreening. Ett pågående exempel är Health Advocates In-Reach and Research Initiative som använder sig av barberare och frisörer i det i majoritet svarta Prince Georges County, Maryland, för att främja screening för tjocktarmscancer i det svarta samhället.
Det är viktigt att vi använder våra betalare för att öppna tillgången till psykisk hälsovård inom slutenvården. Undantaget från Medicaid Institutes for Mental Diseases tillåter inte att delstaterna använder federala Medicaid-pengar för att betala för slutenvårdsbehandling för psykisk hälsa och missbruksbehandling om patienten är yngre än 65 år. Denna politik upprätthåller en klass- och rasskillnad när det gäller vem som har tillgång till intern missbruksbehandling och psykisk hälsovård, eftersom svarta amerikaner är oproportionerligt beroende av Medicaid för vård (21 procent av de svarta amerikanerna), som står för mer än 25 procent av alla utgifter för beteendemedicin. Rörelsen i denna riktning fick ett uppsving 2018 när Support Act blev federal lag. Denna lag gör det möjligt för delstaterna att skapa ramar för Medicaid för att betala för behandlingar av missbruk i slutenvård. Alla delstater bör dra nytta av Support Act och sträva efter Medicaid 1115 waivers för att möjliggöra Medicaid-ersättning för slutenvårdsbehandling på sjukhus och psykiatriska inrättningar. Hittills har 31 stater framgångsrikt ansökt om och fått detta undantag.
Samhällsengagerade lösningar
Ansträngningar för att förbättra resultaten för psykisk hälsa i det svarta samhället måste vara förankrade i det svarta samhället. En nyckel till att engagera det svarta samhället i mentalvården är att säkerställa kulturellt känslig vård och diversifiera arbetskraften. Detta framgår av det faktum att tillhandahållande av sjukförsäkring med tillgång till psykisk hälsovård inte driver medlemmar av det svarta samhället att söka dessa tjänster i lika hög grad som sina vita motsvarigheter. Detta arbete innebär att lära praktikanter om verktyg som kan användas för att ta itu med rasrelaterade trauman, t.ex. University of Connecticut Racial/Ethnic Stress and Trauma Scale, och att öka medvetenheten om rasrelaterade frågor inom den mentala hälsovårdspersonalen. Det är viktigt att dessa planer inte kommer att bära frukt om vi inte lyckas öka den svarta representationen inom området psykisk hälsa, från psykiatriker till socialarbetare. Studier har gång på gång visat att svarta patienter får bättre resultat och följer behandlingen bättre när de har en vårdgivare som ser ut som dem och kan relatera till de psykologiska effekterna av rasism.
För att diversifiera läkarkåren inom den psykiska hälsovården bör man överväga att ge avgiftsbefrielse eller förlora studielån till läkarstuderande som praktiserar psykiatri i identifierade områden där det finns behov. Eftersom USA aldrig kommer att ha tillräckligt många psykiatriker för att tillgodose behoven, bör dessutom personalen inom psykisk och beteendemässig hälsovård anställa och utbilda personer från de samhällen som behöver vård. Behavioral Health Workforce Education and Training Program finansierar t.ex. utbildning för paraprofessionella inom samhällets beteendehälsa, t.ex. hälsovårdsarbetare i samhället och paraprofessionella kollegor. Genom att utnyttja sådana program kan man skapa en mer diversifierad arbetsstyrka för att tillgodose behoven av psykisk och beteendemässig hälsa i det svarta samhället. För att göra dessa program hållbara bör federala skattelättnader införas för både professionella och parafessionella tillhandahållare av psykisk hälsa. Detta kan öppna dörren för psykiatriprogram på landsbygden för att åtgärda bristen på infrastruktur för psykisk hälsa på landsbygden, t.ex. i sydliga områden som har en majoritet icke-vita och svarta befolkningar.
Slutsatser
Om de genomförs kan dessa potentiella politiska lösningar bidra till att lindra den rasistiska klyftan när det gäller tillgång till psykiska hälsovårdstjänster. Men om vi inte tar itu med samhällelig ojämlikhet och rasistiska fördomar kommer mentalvården inte att räcka till. Vi måste också ta itu med de psykiska hälsoklyftorna med ett antirasistiskt tankesätt. Först då kan vi börja lösa klyftan i fråga om psykisk hälsa och ta meningsfulla steg för att läka vårt lands psyke.