ARDSNet

Klinisk fråga

Hur kan en lungskyddande strategi med lägre tidalvolymer jämföras med traditionella ventilationsprotokoll när det gäller att minska dödligheten och antalet ventilatorfria dagar hos patienter med ALI/ARDS som får mekanisk ventilation?

Bottom Line

I patienter med ARDS hade ventilation med låg tidalvolym (initial TV 6 ml/kg PBW) lägre dödlighet och fler ventilatorfria dagar.

Storpunkter

ARDS medieras av alveolär skada från frisättning av inflammatoriska mediatorer. Traditionella metoder för mekanisk ventilation använde tidalvolymer på 10-15 ml/kg PBW. Flera djurstudier och observationsstudier visade dock att dessa stora tidalvolymer och de därav följande förhöjda platåtrycken var förknippade med betydande barotrauma.

Den 2000 års ARDSNet-studie (Acute Respiratory Distress Syndrome Network) – ibland kallad ARMA-studien – genomfördes för att jämföra en lungskyddande strategi med lägre tidalvolymer på 6 ml/kg PBW (målplatåtryck 25-30 mmHg) med konventionell mekanisk ventilation med tidalvolymer på 12 ml/kg PBW (målplatåtryck 45-50 mmHg). De genomsnittliga tidalvolymerna dag 1 till 3 var 6,2 respektive 11,8 ml/kg PBW och de genomsnittliga platåtrycken var 25 respektive 33 cm H2O. Försöket avbröts i förtid när armen med låga tidalvolymer uppvisade en signifikant minskning av dödligheten (31 % vs 40 %) och fler ventilatorfria dagar (12 vs 10 dagar) jämfört med armen med traditionella tidalvolymer. Den absoluta riskminskningen på 9 % korrelerar med ett antal som behövs för att behandla 11 patienter för att förhindra ett dödsfall.

Denna studie undersöktes av Office of Human Research Protections (OHRP) på grund av etiska problem, särskilt att utbildningsmaterialet som en del av den informerade samtyckesprocessen var otillräckligt. Dessutom har användningen av 12 ml/kg PBW kritiserats av vissa som högre än vårdstandarden.

Trots studiens kontroverser har fördelarna med ventilation med låg Vt stödts av en nyligen genomförd Cochrane-metaanalys. ARDSNet-protokollets låga tidalvolym vid ARDS har blivit vårdstandard.

Guidelines

Surviving Sepsis Campaign svår sepsis och septisk chock (2016, anpassad)

• Rekommenderar att rikta in sig på en tidalvolym på 6 ml/kg förutspådd kroppsvikt vid ARDS från sepsis (stark rekommendation, hög beviskvalitet)

Design

• Multicenter, parallellgrupp, randomiserad kontrollerad studie
• N=861
  • Låga tidalvolymer: Start vid 6 ml/kg PBW och platåtryck ≤30cmH2O (n=432)
  • Traditionella tidalvolymer: Start vid 12 ml/kg PBW och platåtryck ≤50cmH2O (n=429)
• Inställning: 10 universitetsanslutna ARDSNet-center
• Inskrivning: Mars 1996 till mars 1999 (avslutades i förtid efter den fjärde interimsanalysen)
• Uppföljning: 180 dagar eller tills man andas hemma självständigt

Population

Inklusionskriterier

• Ålder ≥18 år
• Får mekanisk ventilation
• Diagnosen ALI/ARDS ≤36h före inskrivningen; definierad som:
  • Akut minskning av PaO2/FiO2-förhållandet till ≤300
  • Bilaterala lunginfiltrat på CXR som överensstämmer med förekomst av ödem
  • PCWP på ≤18mmHg utan tecken på vänster atrial hypertension

Exklusionskriterier

• Deltagande i andra prövningar inom 30 dagar
• Graviditet
• Förhöjt intrakraniellt tryck, Neuromuskulär sjukdom som kan försämra den spontana andningen, sicklecellsjukdom, eller allvarlig kronisk respiratorisk sjukdom
• Vikt mer än 1 kg/cm höjd
• Brännskador mer än 30 % av BSA
• Uppskattad 6-6-månaders dödlighet >50%
• Historia av benmärgs- eller lungtransplantation
• Child-Pugh klass C leversjukdom

Baslinjekaraktäristika

• Medelålder:
  • Medelålder: 51.5 år
  • Kvinna: 40,5 %
  • Vit: 73 %
  • Svart: 17,5 %
  • Spansktalande: 6 %
  • APACHE III-poäng: 82,5
  • Medel PaO2:FiO2: 136
  • Medeltidalvolym: 670 ml
  • Medelminutventilation: 13,4 vs. 12,7 L/min (P=0.01)

  Interventioner

  Patienter som slumpmässigt tilldelats mekanisk ventilation (volymassist-kontrollläge) med följande strategier för tidalvolym:

  Lägre tidalvolym med början vid 6 ml/kg PBW, minskad stegvis med 1 ml/kg PBW för att bibehålla platåtrycket ≤30 cmH2O

  • Om platåtrycket <25 cmH2O, Tidalvolym ökas stegvis med 1 ml/kg PBW tills platåtrycket ≥25 cmH2O eller tidalvolym 6 ml/kg PBW
  • För svårt dyspnéiska patienter kan tidalvolymen ökas till 8 ml/kg PBW för att bibehålla platåtrycket ≤30 cmH2O
  • Minimal tidalvolym: 4 ml/kg PBW; minimalt arteriellt pH: 7.15

  Traditionella tidalvolymer som börjar vid 12 ml/kg PBW, minskas stegvis med 1 ml/kg PBW för att bibehålla platåtrycket ≤50 cmH2O

  • Om platåtrycket <45 cm H2O, ökas tidalvolymen stegvis med 1 ml/kg PBW tills platåtrycket ≥45 cmH2O eller tidalvolymen 12 ml/kg PBW
  • Minimal tidalvolym: Minsta tidigflöde: 4 ml/kg PBW; minimalt arteriellt pH: 7.15

  Patienterna övervakas fram till dag 28 eller dödsfall för tecken på systemfel:

  • Cirkulationssvikt: SBP ≤90mmHg eller behov av vasopressor
  • Koagulationssvikt: Trombocyter ≤80 000 mm3
  • Leverinsufficiens: Serumbilirubin ≥2mg/dL
  • Njurinsufficiens: Serumkreatinin ≥2mg/dL

  Resultat

  Sammanjämningar är lägre tidalvolymer vs. traditionella tidalvolymer.

  Primära resultat

  180-dagars mortalitet 31,0 % vs 39,8 % (RR 0,78; P=0,007) Ventilatorfria dagar, dag 1-28 12 vs 10 (P=0,007) Andning utan assistans vid dag 28 65,7 % vs 55,0 % (P<0,001; NNT 9)

  Sekundära resultat

  Dagar utan icke-pulmonalt organ- eller systemsvikt, dag 1 till 28 15 vs. 12 (P=0,006) Dagar utan cirkulationssvikt 19 vs. 17 (P=0,004) Dagar utan koagulationssvikt 21 vs. 19 (P=0,004) Dagar utan njursvikt 20 vs. 18 (P=0,005) Barotrauma (ny pneumothorax, pneumomediastinum, subkutant emfysem, pneumatocele) 10 % vs. 11 % (P=0,43) Genomsnittlig tidalvolym (ml/kg PBW) 6.2 vs 11,8 (P<0,001) Medelplatåtryck (cm H2O) 25 vs 33 (P<0,001) Toppinspiratoriska tryck (cm H2O) 32 vs 39 (P<0,05)

  Kritik

  • I studien studerades mer än bara låg Vt-ventilation; man använde också ett standardiserat PEEP-protokoll.
  • Mortalitetsfördelen kan bero på förbättrad syretillförsel till vävnader snarare än progression av lungsjukdom.
  • Mortalitetsfördelen i gruppen med låg Vt kan ha berott på att den traditionella Vt-gruppen hade onödigt hög Vt.
  • Den traditionella Vt-gruppen kanske inte utsattes för den bästa kända terapin – en terapi med intermediär tidalvolym (10 ml/kg PBW) användes vid flera centra vid den tiden. Utredarna kan därför ha utsatt deltagarna för onödig skada.
  • OHRP ansåg att utbildningsmaterialet för informerat samtycke ”inte på ett adekvat sätt beskrev de rimligen förutsebara riskerna och olägenheterna”.

  Finansiering

  Stöds av National Heart, Lung, and Blood Institute.

  Fördjupad läsning

  1. 1.0 1.1 1.2 Steinbrook R. ”Health policy report: How best to ventilate? Försöksutformning och patientsäkerhet vid studier av akut andningsnödsyndrom”. The New England Journal of Medicine. 2003;348:1393-1401.
  2. Petrucci N och De Feo C. ”Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome”. The Cochrane Library. Publicerad online 2013-02-28. Tillgänglig 2013-07-18.
  3. 3.0 3.1 PDF-fil – ARDSNet protocol ventilator settings reference card
  4. 4.0 4.1 Rhodes A, et al. ”Surviving Sepsis Campaign: Internationella riktlinjer för hantering av sepsis och septisk chock: 2016.” Critical Care Medicine. 2017;45(3)1-67.
  5. 5,0 5,1 5,2 Flera författare. ”Korrespondens: Ventilation med lägre tidalvolymer jämfört med traditionella tidalvolymer vid akut lungskada”. The New England Journal of Medicine. 2000;343:812-814.