Anestesi och kognitiva störningar hos äldre

Den kognitiva försämringen efter kirurgi, särskilt hos äldre, har anekdotiskt uppskattats av professionen och allmänheten i många år. Det är ett väletablerat fenomen efter kardiopulmonell bypass och nyare forskning visar att det är ett förvånansvärt vanligt resultat efter andra typer av större operationer. Mycket är fortfarande okänt om dess etiologi, men konsekvenserna för anestesi och kirurgi i en alltmer långlivad befolkning är betydande.

Tre kliniska tillstånd är värda att diskutera och måste särskiljas från varandra, det vill säga delirium, demens och postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD).1

Delirium

Delirium är det akuta insjuknandet av störd mental funktion; det är förvånansvärt vanligt hos äldre patienter som är inlagda på sjukhus och tidsförloppet är ofta kort. Medvetandebortfall kan vara ett kännetecken. Visuella hallucinationer kan förekomma med flyktiga vanföreställningar. Ångest och ångest är vanliga. Det finns en dygnsvariation av symtomen med en mängd olika beteenden, från aggression till tillbakadragande (vilket leder till en felaktig diagnos av depression).

Det kan finnas en predisponerande orsak, t.ex. urinvägsinfektion eller bröstinfektion, eller det kan vara relaterat till droger, inklusive alkohol- eller koffeinabstinens. Särskilt läkemedel med antikolinerga verkningar är inblandade i delirium. Många läkemedel, inklusive digoxin, tiaziddiuretika och kortikosteroider, har milda antikolinerga effekter som vid användning i kombination med andra läkemedel med liknande effekter kan bidra till delirium. Opioider, sedativa medel och störningar i kalcium-, natrium- och glukoshomeostasen är också associerade faktorer. Bristande kommunikation kan vara en följd av förlust av proteser, glasögon eller hörapparater; detta kan leda till en felaktig diagnos.

Demens

Demens hänvisar till en serie kroniska organiska hjärnsyndrom som är förknippade med irreversibel patologi; delirium förväxlas ofta med demens. Många av orsakerna till demens är förknippade med ett misslyckande i den kolinerga överföringen; därför är patienterna mycket känsliga för antikolinerga läkemedel. Antikolinesteraser används hos vissa patienter för att förbättra den kognitiva funktionen. I sin lättast igenkännbara form uppträder demens som en global försämring av den kognitiva förmågan i avsaknad av grumling av medvetandet, det vill säga patienten som svarar på lämpligt sätt när han eller hon introduceras, men som uppenbarligen misstar sig om var han eller hon befinner sig när han eller hon får några enkla frågor under det preoperativa besöket.

Sjukhusintagningens själva karaktär, särskilt vid akut- eller traumakirurgi, innebär att delirium kan förekomma hos den demenssjuke patienten. Den senare anses faktiskt vara en riskfaktor för den förstnämnda. Det är dock viktigt att vederbörlig hänsyn tas till den potentiellt reversibla delen (delirium) av symtomkomplexet innan man antar att patientens problem är en oundviklig följd av demens. I praktiken är det viktigt att en säker demensdiagnos ställs av samhällstjänsterna (t.ex. allmänläkare, vårdhem), snarare än i en akut postoperativ situation.

Demensdiagnosen och de kliniska dragen hos demenssjukdomarna ligger utanför ramen för denna artikel. Det räcker med att säga att det finns ett antal sjukdomar där demens är ett kännetecken. Alzheimers sjukdom är ett av de viktigaste exemplen på ett progressivt kroniskt tillstånd som är förknippat med kognitiv försämring. Kronisk försämring förekommer också vid Parkinsons sjukdom och vid utbredd cerebrovaskulär sjukdom.

Anavseende bedömning

Det är viktigt att bedöma hur allvarlig den kognitiva störningen är. Mini-Mental State Examination (MMSE) är ett test av den globala kognitiva funktionen2 som kan utföras vid sängkanten. Det består av en serie frågor om orientering och enkla kommandon för att bedöma förståelsen (tabell 1). Variationer i MMSE gör det möjligt att göra jämförelser med tiden och mäta framsteg efter sjukdom eller operation. MMSE poängsätts av totalt 30, och poäng tilldelas för korrekta svar i de olika funktionsaspekterna som testas. En MMSE-poäng på <23 är inte diagnostisk för demens men ger stödjande bevis. Mindre försämrade MMSE-poäng (t.ex. 26-29) innebär en viss grad av kognitiv underfunktion som, även om den inte tyder på demens, kan ha betydelse för den postoperativa behandlingen. Det börjar bli uppenbart att MMSE-poäng på 28 eller lägre, även i avsaknad av demens, är förknippade med en mer än två gånger ökad risk att utveckla postoperativt delirium jämfört med MMSE-poäng på 29 eller 30. Specifika uppmärksamhetsbrister tycks vara förknippade med en ännu högre nivå av ökad risk.3

Det kan vara svårt att motivera att en fullständig MMSE genomförs hos en asymtomatisk preoperativ patient. Det är dock rimligt att anta att en patient som inte kan minnas enkel information om tid och plats (t.ex. datum eller sjukhus) kommer att få betydligt färre poäng än de maximala 30 poängen. Sådan information kan vara av allvarlig klinisk betydelse när det gäller att förutsäga risken för postoperativ förvirring.

Tidsförloppet av akut kognitiv dysfunktion, som bedöms med seriella MMSE-mätningar efter större kirurgi, har beskrivits. Duggleby och Lander4 bedömde 66 patienter efter höftledsartroplastik under flera dagar och utförde seriella MMSE-undersökningar. Fyra patienter misslyckades med att fullfölja studien av skäl som kan bero på förvirring, och ingen information om anestesiteknik finns registrerad. Uppgifterna är dock slående. Mer än en fjärdedel av dessa patienter hade MMSE-poäng <26 på den tredje postoperativa dagen, och till och med på dag 5 hade MMSE-poängen hos några få patienter inte återgått till de preoperativa nivåerna. Dessa patienter var relativt unga (medelålder 64,8, intervall 50-80).

Postoperativ kognitiv dysfunktion

POCD har i forskningssyfte definierats som en försämring av prestationen i ett batteri av neuropsykologiska tester som skulle kunna förväntas hos <3,5 % av kontrollerna. Denna torra statistiska uppgift motsvarar en katastrofal förlust av kognitiv förmåga; det är skillnaden mellan en person som kan leva självständigt och en som inte kan det. POCD kan med fördel definieras som en långvarig, eventuellt permanent, handikappande försämring av den kognitiva funktionen efter en operation. Uttalandet att ”farfar aldrig var densamma efter operationen” hörs ibland och kan spegla lekmannens syn på POCD. Det är svårt att få en tillförlitlig uppskattning av hur vanligt förekommande och handikappande sådana tillstånd är. Därför har utredarna i International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction valt att definiera tillståndet utifrån en statistisk avvikelse, snarare än utifrån särskilda kliniska kännetecken.

Forskningen om POCD är full av problem. En del av den äldre befolkningen kommer under alla omständigheter att drabbas av kognitiv försämring, och vissa studier försvåras av att det saknas en lämplig kontrollgrupp. Dessutom kan utvecklingen av andra patologier under studieperioden påverka resultaten. De tester som används för att upptäcka POCD varierar mellan olika studier, vilket försvårar jämförelser. Svårighetsnivån på själva testerna är viktig – om de är för lätta kan de inte upptäcka mer subtila grader av funktionsnedsättning, om de är för svåra kan de avskräcka försökspersonen och på så sätt påverka prestationen i testerna. Dessutom är prestationen vid kognitiva tester känslig för den miljö där de utförs, det sätt på vilket de administreras, försökspersonens sinnesstämning vid tillfället och hur många gånger de administreras. Man måste ta hänsyn till alla dessa faktorer när man tolkar uppgifterna. Det är inte lätt att rekrytera patienter som vill delta i studier av POCD. Patienter som känner att de är sårbara för kognitiv försämring kan välja att inte delta, eller dra sig ur om de anser att deras kognitiva förmåga har försämrats. Postoperativ depression och copingmekanismer kan också spela en roll; subjektiv rapportering av kognitiv försämring är vanligare än vad som upptäcks genom testning.5

Trots dessa svårigheter har viss forskning bedrivits på detta område. Den största studien om POCD som hittills genomförts, i en kohort med mer än 1200 patienter som var mer än 60 år gamla, fann en förekomst av POCD på ∼25 % vid 1 vecka och 10 % vid 3 månader postoperativt.6 Ytterligare uppföljning av de drabbade patienterna visade att förekomsten av kognitiva problem så småningom sjönk till samma nivå som hos matchade kontroller, men att ∼1 % hade olösta POCD upp till 2 år efter operationen. De äldre patienterna inom studien uppvisade en högre incidens, närmare en av tre i den relativt lilla gruppen över 80 år, och ytterligare studier har visat en motsvarande lägre risk hos yngre patienter.7 Det är tydligt att stigande ålder i sig är en riskfaktor för att utveckla POCD.

Möjliga orsaker till POCD

Emboli

Det finns mycket som tyder på att multipla cerebrala emboli är orsaken till kognitiv försämring efter kardiopulmonär bypass. Även om många andra typer av kirurgi inte medför en sådan direkt risk för cerebral embolisering verkar det ändå troligt som en orsakande faktor.

Perioperativa fysiologiska störningar

Biokemiska störningar, särskilt hyponatemi, är en välkänd orsak till postoperativt delirium. Det finns dock inga bevis för att biokemiska störningar orsakar långvarigt POCD. Kanske mer överraskande är att det inte finns några bevis för att perioperativ hypoxemi eller hypotoni, även ganska djupgående eller långvarig, är förknippad med POCD.6

Prexisterande kognitiv nedsättning

Studier av POCD utesluter patienter som redan är kognitivt nedsatta, men det går att påvisa en lägre risk för POCD hos patienter med en högre nivå av intellektuell prestation preoperativt. Det är troligt att det omvända gäller och att en redan befintlig dysfunktion ökar risken för POCD.

Andra faktorer

Serumkoncentrationer av kända markörer för hjärnskador, t.ex. neuronspecifikt enolas och S-100-betaprotein, tycks inte korrelera med utvecklingen av POCD. Många andra faktorer har beaktats som möjliga faktorer som kan bidra till risken. Det rör sig bland annat om variationer i hanteringen av anestesiläkemedel och andra läkemedel, förändringar i den normala binjurens reaktion på kirurgi vid hög ålder och möjligheten att det finns en ”riskgen” för POCD på ett sätt som liknar Alzheimers sjukdom. Det finns för närvarande inga goda bevis för att stödja någon av dessa teorier.

De kända predisponerande faktorerna för tidig och sen POCD sammanfattas i tabell 2.

Anestesiteknik och postoperativ kognitiv nedsättning

God perioperativ anestesivård anses vara ett av de viktigaste sätten att minska postoperativa komplikationer i alla patientgrupper, och det verkar rimligt att anta att detta även gäller för POCD hos äldre patienter. Därför är det förvånande och en besvikelse att grundläggande parametrar som syresättning och blodtryck inte verkar påverka förekomsten. Trots detta finns det viktiga överväganden för anestesiologen som kan påverka den postoperativa kognitiva funktionen.

Premedicinering

Benzodiazepiner kan orsaka desorientering och förvirring hos äldre. Överraskande nog är dock användningen av preoperativa bensodiazepiner förknippad med en uppenbar 2-faldig minskning av förlängd POCD (från 9,9 till 5 %). Detta tros vara resultatet av en försämring hos patienter som får sådan medicinering akut indragen, snarare än en direkt skyddande effekt av läkemedlet. Patienter som tar läkemedel för att stödja sin kognitiva funktion, inklusive antikolinesterasläkemedel som donezepil, bör definitivt inte få dem stoppade perioperativt. Det finns skäl att tro att ett plötsligt upphörande av antikolinesteraser kan påskynda kognitiv svikt som kan vara svår att reversera.

Att bedriva anestesi

Det finns inga starka belägg för att stödja användningen av något särskilt läkemedel. Det finns dock betydande samband mellan tidig POCD och både ökande anestesitid och respiratoriska komplikationer; därför kan uppmärksamheten riktas mot att undvika dessa faktorer där så är möjligt.

Nyare forskning har fokuserat mer särskilt på de möjliga fördelarna med regional anestesi jämfört med allmän anestesi. Många anestesiologer främjar aktivt användningen av regionala anestesitekniker hos äldre. Ledplastik i de nedre extremiteterna utförs t.ex. ofta enbart under regional anestesi. Det kan finnas ett antal goda medicinska skäl för en viss person att rekommendera regional anestesi framför allmän anestesi, men även i avsaknad av sådana skäl anser man ofta att äldre patienter återhämtar sig snabbare och med mindre kognitiva störningar efter regional anestesi. Tillgängliga bevis från patienter som randomiserats för att få antingen regional eller allmän anestesi visar att under den första veckan efter operationen är förekomsten av kognitiva störningar faktiskt lägre när regionala tekniker användes (12,7 % jämfört med 21,2 %), men att denna skillnad inte kvarstår efter tre månader. Regional anestesi verkar inte vara överlägsen allmän anestesi när det gäller att förhindra långvarig POCD.8 Den minskade risken för ”tidig” POCD kan ha viktiga implikationer för fysisk återhämtning, samarbete med postoperativ terapi och längden på sjukhusvistelsen.

Nyligen framkomna bevis som tyder på att patienterna löper risk att drabbas av POCD som en konsekvens av att de läggs in på sjukhus, vilket stöder konceptet med dagkirurgi. Detta kan naturligtvis endast genomföras om stödtjänster (t.ex. kompetenta anhöriga, praktiksjuksköterskor, socialtjänst) är involverade och utredningar är genomförda före intagningen.

Framtida utveckling

Den exakta etiologin till POCD är fortfarande oklar och är föremål för ytterligare forskning. Det som är känt kan dock tillämpas i klinisk praxis i ett försök att minska förekomsten. Det står klart att kognitiv dysfunktion under den omedelbara postoperativa perioden och kognitiv dysfunktion som kvarstår i månader eller år är två olika enheter. Även om tidigt postoperativt delirium inte har de konsekvenser för långtidsvården som långvarig POCD har, kan dess närvaro försämra återhämtningen och förlänga sjukhusvistelsen hos en sårbar patientgrupp. Erkännandet av de särskilda utmaningarna med perioperativ vård av äldre patienter har gjort detta till en framväxande subspecialitet inom anestesi, inom vilken en medvetenhet om betydelsen av det kognitiva utfallet är viktigast.

Det förefaller som om en undergrupp av den äldre befolkningen står på toppen av en ”glidande sluttning”, sårbar för långvarig eller permanent kognitiv försämring efter kirurgi. Det är för närvarande inte möjligt att identifiera vilka patienter som löper särskild risk, eller vilka delar av processen med sjukhusvistelse, anestesi, operation och postoperativ vård som kan påskynda försämringen. För närvarande åligger det anestesiologer, kirurger och alla som deltar i den perioperativa vården av äldre patienter att beakta risken för POCD när en operation övervägs och att diskutera frågan med patienterna och deras familjer. För vissa patienter och vissa ingrepp kan övervägandet av dessa risker ”flytta målstolparna” så att de inte längre anser att den föreslagna operationen ligger i deras intresse.

Författarna vill tacka professor Clive Ballard vid King’s College i London för hans hjälp med denna artikel.