Inget genom munnen (NPO) och intravenösa vätskor
NPO, traditionen att rutinmässigt hålla inne mat och dryck under förlossningen, har tillämpats i stor utsträckning tidigare. Så sent som 1985 stod det i en obstetrisk lärobok: ”Under i princip alla omständigheter bör mat och vätska hållas inne under aktivt arbete och förlossning. ”20 Den traditionella motiveringen är att förhindra aspiration, men risken verkar vara låg och aspiration har inte rapporterats som en betydande orsak till morbiditet och mortalitet hos mödrar. Förlossningssköterskor som använder sig av NPO-policy använder vanligtvis intravenösa vätskor. Rutinmässiga NPO- och IV-vätskemetoder saknar stödjande vetenskapliga bevis och kan medföra risker, t.ex. immobilisering, vätskeöverbelastning och hyperglykemi hos modern.7,9,21 När de får välja föredrar de flesta kvinnor att ta orala vätskor under förlossningen. Ett rimligt alternativ för en kvinna som inte vill ha eller behöver intravenös vätska, men som kanske önskar intravenös tillgång senare under förlossningen (t.ex. för smärtstillande läkemedel), är en heparinlåsning.
Enemor
Enemor i tidig förlossning har traditionellt använts i tron att de förkortar förlossningen, minskar smärtan och minskar fekal kontaminering. Inga studier har visat någon skillnad i förlossningens längd hos kvinnor som fick eller inte fick lavemang. Inga uppgifter har rapporterats om ökad neonatalinfektion eller ökade perineala sårinfektioner hos kvinnor som inte får lavemang. Faktum är att inga medicinska bevis stöder rutinmässig användning av lavemang hos kvinnor under förlossning.21 I en metaanalys står det: ”Det finns otillräckliga bevis för att rekommendera användning av lavemang under förlossning. Lavemang genererar obehag och genererar kostnader och om det inte finns bevis för att främja deras användning bör detta avrådas. ”22
Perineal rakning
Perineal rakning eller rakning av könshåren under förlossningen är vanligt förekommande i vissa miljöer. Traditionellt utfördes rakning för att minska sårinfektioner och förbättra sårapproximationen. Rakning av huden minskar dock inte kirurgiska sårinfektioner, och preoperativ rengöring utan rakning resulterar i mindre sannolikhet för infektion. Rakning kan leda till ökat obehag efter förlossningen. Rutinmässig rakning av perineum hos förlossande kvinnor är varken önskvärd eller nödvändig.1,5,23 I fall där perinealhåret är långt eller tätt kan dessa hårstrån klippas kortare om det är nödvändigt för lacerationsreparation. När de får välja föredrar de flesta kvinnor att undvika rutinmässig perineal rakning.
Amniotomi
Amniotomi, eller avsiktlig bristning av fosterhinnorna, är en väletablerad tradition vid förlossning i USA. Rapporterade syften med amniotomi är bl.a. utvärdering av fostervattnet med avseende på mekonium, underlättar tillämpningen av interna övervakningsanordningar och förkortar tiden under förlossningen. Potentiella negativa effekter har dock föreslagits, bland annat navelsträngsprolaps, infektion hos modern eller fostret, sårskador hos fostret eller infektion i hårbotten, cefalohematom hos fostret, ökad caput och ökad felställning av fostrets kranialben. I djurstudier rapporteras större kraft för cervikal dilatation med enbart huvudet än när fosterhinnorna är intakta. De flesta RCT:er visar att amniotomi som utförs mellan 3 och 6 cm dilatation förkortar förlossningen med 1 till 2 timmar och visar en trend mot minskad användning av oxytocin och 5-minuters Apgar-poäng på mindre än 7.24 En RCT visade att amniotomi minskade förekomsten av dystoci, definierat som en period på minst 4 timmar, efter 3 cm dilatation, med en genomsnittlig dilatationshastighet på mindre än 0,5 cm/timme.25 De flesta RCT:er om amniotomi skedde på centra där en stor andel av mödrarna fick epiduralanestesi.24,26
I Cochrane-granskningen står det:
Trenden mot en ökning av kejsarsnittsfrekvensen som observerades i metaanalysen, i kombination med de (opublicerade) bevisen för en ökning av timfrekvensen av fosterhjärtmissbildningar, och ökningen av frekvensen av kejsarsnitt på grund av fosterdysfori som observerades i en multicenterstudie, tyder på att vi bör dämpa vår entusiasm för en policy om rutinmässig tidig amniotomi. Negativa effekter av amniotomi (på FHR-analyser och följaktligen på risken för kejsarsnitt på grund av fosterproblem) är sannolikt störst på centra där elektronisk fosterövervakning (EFM) används rutinmässigt utan blodprovstagning av fosterskalp som komplement. Dessa effekter skulle sannolikt dämpas genom blodprovstagning från fostret, genom amnioinfusion vid oroande variabla retardationer eller genom en kombination av båda. I huvudsak innebär detta att man måste tillhandahålla åtgärder för att minimera de sekundära effekterna av en tidigare rutinåtgärd. Med tanke på det nuvarande kunskapsläget verkar det vara ett rimligt tillvägagångssätt att reservera amniotomi för förlossningar som utvecklas långsamt.24
Om amniotomi ska utföras under förlossningen ska följande kriterier vara uppfyllda:
a.
Vertexpresentation
b.
Engagemang i bäckenet; om det finns polyhydramnios eller en oengagerad presentationsdel är det klokt att punktera membranen med en nål med liten kaliber för att undvika navelsträngsframfall
c.
Att tillräckligt med cervikal dilatation för att möjliggöra ett atraumatiskt ingrepp, men minst 3 cm dilatation
d.
Utvärdering av fostrets hjärttoner omedelbart före och efter ingreppet
Aktiv hantering av värkarbete (AML)
O’Driscoll och kollegor4 introducerade i början av 1970-talet praxis för AML hos primigravide kvinnor på National Maternity Hospital i Dublin, Irland. Det ursprungliga målet med AML var att säkerställa förlossning för varje patient inom 12 timmar efter intagningen för förlossning. AML erkänns nu som en nollparisk förlossningsbehandling som har hållit antalet primära kejsarsnittsförlossningar lågt (5-7 %) och stabilt under 30 år vid National Maternity Hospital. Under samma tidsperiod har antalet kejsarsnittsförlossningar i USA sexdubblats. Det har funnits ett stort intresse för att anpassa vissa aspekter av AML till förhållanden i USA.
Det irländska AML-protokollet gäller för nulliparösa patienter med ett singletonfoster i vertexläge; i avsaknad av fosterdysfori, mekonium, makrosomi, felställning och större blödningar; inkluderar närvaro av en barnmorska under hela förlossningen; och inkluderar omfattande prenatal utbildning. Resultatdata från fyra RCT:er i USA ger för närvarande inget starkt stöd för att rutinmässig användning av AML ger tydliga fördelar för nulliparösa patienter. De flesta centra i USA som använder AML-protokollet tillhandahåller inte de förlossningsstödjande tjänster som anges i de irländska studierna, och därför är det möjligt att resultaten inte är lika fördelaktiga. De viktigaste delarna av AML som används vid National Maternity Hospital i Dublin är följande:
a.
Standardprogram för prenatal utbildning: Nulliparösa patienter får lära sig att när en förlossningsdiagnos har ställts kommer de troligen att föda inom 12 timmar och att de kommer att få konstant stödjande vård av en sjuksköterska och barnmorska.
b.
Precis förlossningsdiagnos: Genom att tillämpa förlossningskriterierna för regelbundna, smärtsamma sammandragningar i närvaro av fullständig cervical effacement, bristning av membranen eller blodigt förlopp försöker man att hålla diagnosen exakt.
c.
Amniotomi: En amniotomi utförs efter diagnosen förlossning.
d.
Kontinuerligt känslomässigt stöd:
e.
Intermittent auskultation och rörelse av fostret under förlossningen: En sjuksköterska ger konstant omvårdnad och känslomässigt stöd under förlossningen: Patienterna uppmuntras att röra sig under förlossningen och övervakas med jämna mellanrum med hjälp av fosterutkultation.
f.
Snabb diagnos och behandling av ineffektiva livmodersammandragningar: Patienterna får en snabb diagnos och behandling av ineffektiva livmodersammandragningar: Framsteg i arbetet som inte gör ungefär 1 cm/timme cervikal dilatation behandlas med insättande av oxytocinaugmentation med en initial hastighet på 4 till 6 mU/min och ökas i dessa steg fram till en maximal infusionshastighet på 34 till 40 mU/min. Dessa doser skulle betraktas som höga, överdrivna eller farliga på de flesta amerikanska sjukhus. Patienterna i Dublin tillåts ofta vara avstängda från monitorn (intermittent auskultation används) och upp ur sängen medan de får oxytocin, vilket sannolikt påverkar resultaten. Oxytocin startas också ofta i det andra stadiet när utvecklingen och nedgången är långsam.
g.
Kontinuerlig intern medicinsk revision: Varje nulliparös förlossningsjournal granskas varje vecka för att övervaka att protokollet för arbetsledning följs.
Den största amerikanska studien av AML som försökte replikera hela den irländska modellen visade inte på någon minskning av kejsarsnittsfrekvensen.27 Stora skillnader fanns när det gällde kontinuerlig elektronisk FHR-övervakning, ambulation under förlossningen och i ledningen av det andra stadiet, där kejsarsnittsfrekvensen var åtta gånger högre än i de irländska studierna. Initiering av oxytocin i det andra stadiet var en nyckelfaktor. En metaanalys av de tre bästa nordamerikanska studierna av AML visade en minskning av antalet primära kejsarsnittsförlossningar med 34 % (oddskvot , 0,66; 95 % konfidensintervall , 0,54-0,81), vilket gör att komponenterna i AML är värda att beakta i familjecentrerad förlossningsvård28
.