Akut ländryggssmärta: utredning, differentialdiagnos och behandling

Lågryggssmärta är inte en sjukdom i sig, utan snarare ett symptom med många orsaker. Termen ”ländryggssmärta” avser smärta som upplevs nära mittlinjen i länd- eller sakralregionen. Dess orsak behöver inte ligga i ryggraden, eftersom den också kan bero på sjukdomar i buken eller bäckenet. Läkare och patienter konfronteras med en förvirrande mängd olika behandlingsalternativ för ländryggssmärta. Enligt det tyska hälsoministeriets expertråd för bedömning av utvecklingen inom hälso- och sjukvården (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen) kännetecknas behandlingen av ländryggssmärta i Tyskland för närvarande av över-, under- och felbehandling (1).

Lärandemål

Läsare av denna artikel bör kunna

• förstå att ländryggssmärta är ett symtom med många orsaker och genomföra en praktisk differentialdiagnostisk bedömning;
• känna till och tillämpa lämpliga metoder för anamnes, diagnostisk utvärdering och behandling;
• kännas och undvikas tidiga riskfaktorer för kronifiering av ländryggssmärta.

Epidemiologi

Den höga prevalensen av ländryggssmärta i Tyskland har dokumenterats i primära epidemiologiska data från bland annat den federala hälsoundersökningen (Federal Health Survey), Lübeck Back Pain Study (Lübeck Back Pain Study) och en multicenterstudie från den tyska forskarföreningen för ryggsmärta (Deutscher Forschungsverbund Rückenschmerz, DFRS). Den varierar mellan 30 % och 70 % bland tyska vuxna (18-74 år) beroende på vilken period den bestäms över (punktprevalens vs. sju dagars, tre månaders och ett års prevalens) (e1).

Prognosen för akut ryggsmärta är osäker. Det antas allmänt att smärtan försvinner inom sex veckor i ungefär hälften av fallen (2) och att 68-86 % av de drabbade personerna återupptar arbetet inom en månad (e2), men det har också rapporterats att 62 % av de drabbade personerna fortfarande har smärta 12 månader senare och att 16 % inte återupptar arbetet inom sex månader. Återkommande ländryggssmärtor är vanliga (47-54 %) (3), liksom återkommande arbetsoförmåga (33 %) (e2). Tolkningen av de tillgängliga uppgifterna kompliceras ytterligare av det faktum att endast en tredjedel av patienterna berättar för sin primära vårdgivare att de sällan eller aldrig haft ryggsmärta tidigare (4). I vilket fall som helst kan man uppenbarligen inte anta att en patients första episod av ryggsmärta också blir den sista.

Definition och orsaker

Låg ryggsmärta (ländryggssmärta) definieras som smärta i ryggen från nivån för det nedersta revbenet ner till glutealvecket, med eller utan utstrålning till benen (5). En episod av ländryggssmärta kallas akut om den har uppstått för första gången i patientens liv, eller efter ett smärtfritt intervall på minst sex månader, och inte varar längre än sex veckor (6).

Lågryggssmärta på grund av en specifik, allvarlig sjukdom är sällsynt. Dessutom är patofysiologiskt orienterade diagnostiska kategorier för ländryggssmärta ofta inte reproducerbara, och de har i allmänhet inga tydliga konsekvenser för behandlingen. I de tyska nationella riktlinjerna för sjukdomsbehandling av ländryggssmärta (6) klassificeras därför ländryggssmärta pragmatiskt som antingen ospecifik eller specifik. Behandlingsbaserade eller funktionellt-kognitiva klassificeringar, även om de kan verka lovande, är fortfarande i behov av validering genom en adekvat evidensbas (7-9). Ryggsmärta kallas ospecifik när det inte finns något tydligt orsakssamband mellan symtom, fysiska fynd och bilddiagnostiska fynd. Läkare bör därför vara försiktiga innan de beställer ytterligare diagnostiska tester och behandlingar.

Vid specifik ländryggssmärta kan per definition ett patho-anatomiskt samband påvisas mellan smärtan och en eller flera patologiska processer, inklusive komprimering av neurala strukturer, ledinflammation och/eller instabilitet i ett eller flera ryggradsrörelsesegment. Specifika diagnostiska undersökningar och orsaksinriktade behandlingar bör inledas.

Av alla patienter vars ländryggssmärta hade en specifik, kliniskt relevant orsak diagnostiserades 4 % med diskbråck, 3 % med spinal stenos och 2 % med spondylolisthesis. Ungefär 1-4 % av patienterna visade sig ha en kotkroppsfraktur vid den primära utredningen. 0,7 % hade en tumör (primär eller metastaserande), 0,2 % hade ankyloserande spondylit och 0,01 % hade spondylodiscitis (10).

Totalt uppvisade 15 % av alla fall av ländryggssmärta patologiska fynd. Därav följer att cirka 80-90 % av fallen av ländryggssmärta är ospecifika, dvs. inte har något tydligt patho-anatomiskt korrelat (11).

Ländryggssmärta orsakas ofta av icke-patologiska funktionsstörningar som bäst upptäcks genom fysisk undersökning och som inte kan påvisas på ett adekvat sätt med hjälp av avbildningsstudier, särskilt följande:

• segmentell dysfunktion (t.ex, ”blockeringar” ),
• sacroiliakaledsyndrom,
• förändrad ryggradsstatik (t.ex, hyperlordos eller rätning av den normala lordosen i ländryggen),
• muskeldysfunktion (t.ex. Jandas korsade syndrom, förkortade muskler, triggerpunkter),
• bindvävsförändringar (t.ex. svullnad, fasciell hypomobilitet), och
• systemiska tillstånd (t.ex, okoordinering, otillräcklig djupstabilisering eller konstant hypermobilitet).

De nuvarande differentialdiagnostiska metoderna gör det i allmänhet inte möjligt att ställa en tydlig diagnos när smärta i ländryggen har ett muskulärt ursprung; denna situation är mycket vanlig. Smärta av denna typ uppfattas olika från patient till patient och är förknippad med varierande symtom och tecken. Det behövs mer forskning på detta område (6). Det är också svårt att klassificera de ryggradsdegenerativa förändringar av olika slag som nu avslöjas med hjälp av avancerad neuroimagingteknik hos 15-45 % av patienterna med ländryggssmärta (10, 13). Degenerativa förändringar är en del av det normala åldrandet, men de bör betraktas som patologiska om de inbegriper inflammation, t.ex. aktiverad spondylartros. Lumbalt facettsyndrom, ett välkänt kliniskt tillstånd, är inte en enhet som kan diagnostiseras slutgiltigt, även om det finns en evidensbas för dess diagnos och tillfredsställande behandling med lokalbedövande infiltration (e3). Detsamma gäller för spinalkanalstenos, ett anatomiskt tillstånd som ofta avslöjas med MRT hos äldre personer och som endast behöver behandlas om det finns typiska symtom och tecken på neurogen claudicatio intermittens och om andra viktiga entiteter i differentialdiagnosen (perifer kärlsjukdom, polyneuropati) har uteslutits. eTabell 1 innehåller en lista över fysiska fynd utan patologisk betydelse som ofta ses hos patienter med ländryggssmärta.

eTabell 1

Typer av ländryggssmärta som är associerade med fysiska fynd utan tydlig pathoanatomisk betydelse

Lågryggssmärta har typiskt ett kroniskt recidiverande och remitterande förlopp, och dess karaktär varierar ofta över tid. Den klassificeras traditionellt som akut (varar upp till 6 veckor), subakut (6-12 veckor) eller kronisk (mer än 12 veckor) (6). Denna rent tidsmässiga klassificering återspeglar dock ofta inte på ett adekvat sätt den prognostiskt mycket viktiga kronifieringsprocessen, dvs. övergången från akut till kronisk smärta. Det typiska kännetecknet för kronifiering är den ökande multidimensionaliteten hos smärtan, med förlust av rörlighet, funktionsbegränsningar, onormal uppfattning och humör, ogynnsamma kognitiva mönster, smärtrelaterat beteende och, på den sociala nivån, störningar i det sociala samspelet och svårigheter i yrkeslivet (14).

Endera den numeriska skattningsskalan (NRS) eller den visuella analoga skalan (VAS) rekommenderas som ett sätt att värdera den subjektiva intensiteten av smärta, längs en skala som sträcker sig från ”ingen” till ”outhärdlig” (6).

Historia och diagnostisk utvärdering

En noggrant inhämtad historik ger i allmänhet viktig information för bedömningen av upplevelsen av ryggsmärta. Läkaren bör fråga om smärtans början och förlopp, tidigare smärtepisoder (om sådana finns), smärtans plats och strålning (om sådan finns), dess kvalitet och intensitet och dess beroende av vila och/eller motion, samt om sömnstörningar, försämringar i vardagliga aktiviteter och eventuella andra stressfaktorer i patientens privatliv eller på jobbet. Det övergripande målet för den primära behandlingen av ländryggssmärta är symtomlindring, dvs, akut minskning av smärtan, med samtidig uppmärksamhet på följande:

• utestängning av allvarlig sjukdom (”röda flaggor”),
• upptäckt av ledtrådar som kan tyda på en specifik diagnos, och
• tidig upptäckt av psykosociala faktorer som främjar kronifiering (”gula flaggor”) (e3).

”Röda flaggor” är aktuella kliniska drag och tidigare sjukdomar som varnar för en möjlig specifik orsak som kan leda till allvarliga problem om den inte behandlas omedelbart (6) (tabell 1).

Tabell 1

Varningstecken (”röda flaggor”) för specifika ryggradsspecifika orsaker till ländryggssmärta som kräver akut behandling*1, 2

Nyligen genomförda studier kräver att läkaren som söker efter röda flaggor ska ha en smal och specifik lista över röda flaggor i åtanke, eftersom det har visat sig att cirka 80 % av patienterna kommer att ha minst en röd flagga som kan föranleda ytterligare diagnostisk utredning (15) (eTabell 2). Beslut om ytterligare diagnostiska och terapeutiska åtgärder bör bero på flera egenskaper i kombination, snarare än på en enda egenskap, och alltid i ljuset av de fysiska fynden (e5).

eTabell 2

Känslighet och specificitet för röda flaggor (6)

Anamnesen bör även omfatta eventuella psykosociala riskfaktorer för kronifiering av ländryggssmärta (”gula flaggor”) (tabell 2). Kognitiva-psykoemotionella och beteendemässiga drag som gynnar övergången från akut till kronisk smärta (16) bör uppmärksammas så tidigt som möjligt och behandlas i behandlingsplanen. Ytterligare viktiga inslag i anamnesen är:

Tabell 2

Psykosociala riskfaktorer (gula flaggor) för kronifiering av ospecifik ryggsmärta

• lyftning och dålig hållning som möjliga orsaker till smärta (17),
• iatrogena faktorer, t.ex, felaktig diagnos,
• preferens för passivt och smärtundvikande beteende,
• överdriven upptagenhet med somatiska och radiologiska fynd.

Flera screeninginstrument för att bedöma risken för kronifiering finns nu tillgängliga, däribland Heidelberger Kurzfragebogen (Short Heidelberg Questionnaire) HKF-R10 (18), Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ) (19, e7), Risk-R (20) och Start Back-Screening Tool (SBST) (e9) (17, e9). Inget särskilt instrument kan rekommenderas framför de andra, både eftersom utvärderingar av enskilda instrument har gett varierande resultat (18, e8, e9) och eftersom nyttan av tidig psykosocial intervention inte har visats tydligt (21).

Då endast ett fåtal patienter med ländryggssmärta har röda flaggor, medan betydligt fler har funktionsstörningar (eTabell 1), spelar även den fysiska undersökningen en viktig roll (särskilt tester av muskel- och ledfunktion) (6) (ruta 1).

Box 1

Basisk klinisk undersökning*

Nyttan av fysisk undersökning begränsas av oförmågan att testa alla relevanta strukturer och av den dåliga diskriminerande förmågan hos många av testerna. Systematiska statistiska utvärderingar av den fysiska undersökningen har visat att även vanliga tester som t.ex. testet att resa sig med raka ben, även om de kan vara mycket känsliga (87-95 %), ofta inte är särskilt specifika (22-35 %); siffrorna beror på den referensmetod som används för statistiska ändamål (t.ex. MRT-fynd, kirurgi) (22). Provokativa tester, t.ex. kompressions- och mobiliseringstester av den sakro-iliakala leden, är mer tillförlitliga än rörlighetstester (e10). Kombinationer av tester är mer informativa än enskilda tester (6, e8, e11, e12).

De terapeutiska konsekvenserna av ospecifik akut ländryggssmärta

Behandlingen av patienten med ospecifik ländryggssmärta inleds med grundlig patientinformation och rådgivning (ruta 2) (e13).

Box 2

Vad man ska säga till patienten efter att specifika orsaker till ländryggssmärta har uteslutits*

Behandling ska ges sparsamt och vara orienterad mot patientens smärta och aktuella funktionsstatus.

Med avseende på icke-farmakologisk behandling av akut ländryggssmärta är motionsterapi inte mer effektiv än fortsatt normal aktivitet (e14). Omvänt har minskad aktivitet och sängvila visat sig inte ha någon effekt eller leda till förvärrad smärta och försenat återupptagande av dagliga aktiviteter (6). Patienter med subakut (> 6 veckor) ospecifik ländryggssmärta som har psykosociala riskfaktorer för kronifiering bör erbjudas kognitiv beteendeterapi (KBT) anpassad till deras individuella riskprofil (6). Det är bäst att KBT och progressiv muskelavslappning introduceras efter att patienten har bedömts i ett tvärvetenskapligt, multimodalt behandlingsprogram. Förebyggande ryggövningar, tekniker för manuell medicin och avslappningstekniker kan användas (rekommendationsgrad B) om de första linjens behandlingar som nämns ovan är ineffektiva.

Målet med läkemedelsbehandling av ländryggssmärta är att göra det möjligt för patienterna att fortsätta eller återuppta sina normala dagliga aktiviteter (tabell 3).

Tabell 3

Rekommendationer för oral läkemedelsbehandling av ospecifik ländryggssmärta, med evidensbaserade doser*1

Paracetamol (paracetamol) betraktas som ett valfritt läkemedel med tanke på dess tveksamma effekt och otillräckligt erkända biverkningar (e15, e16, 23). I stället rekommenderas de traditionella icke-steroida antiinflammatoriska läkemedlen (t-NSAID), med följsamhet till de rekommenderade doserna och övervakning av biverkningar (tabell 3). I allmänhet bör alla smärtstillande läkemedel för ländryggssmärta ges i lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid (6). Parenteral administrering av NSAID eller COX-2-hämmare rekommenderas inte på grund av deras biverkningar och obevisade effekt (6). Metamizol anses vara ett reservanalgetikum mot bakgrund av aktuella uppgifter, särskilt när det gäller biverkningar (6). COX-2-hämmare kan användas för att behandla akut, icke-specifik ryggsmärta (så länge de relevanta varningarna beaktas) om traditionella NSAID är kontraindicerade eller tolereras dåligt (6). Flupirtin har ytterligare muskelavslappnande egenskaper, men mot bakgrund av de aktuella bevisen, särskilt när det gäller biverkningar, bör det endast ges för behandling av akut smärta i högst två veckor, med veckovis kontroll av leverfunktionen (e17). Det finns otillräckliga bevis för att bedöma andra muskelavslappnande medel, t.ex. metokarbamol, för systemisk behandling av smärtsamma muskelspänningar (6). Om de rekommenderade smärtstillande läkemedlen (och särskilt NSAID) är ineffektiva eller tolereras dåligt kan patienter med ospecifik ländryggssmärta ges lågpotenta opioider, t.ex. tramadol eller tilidin, med noggrann klinisk uppföljning (6). Invasiva behandlingar och kirurgi rekommenderas inte (6).

Akut, specifik ländryggssmärta

Patienter med neurologiska fynd som muskelsvaghet, nedsatt känsel i de nedre extremiteterna och störningar i urinblåsa eller tarm bör genomgå en neurologisk undersökning som inkluderar testning av känsel, muskelstyrka (på den 5-punkts MRC-skalan), intrinsikala muskelreflexer och test av nervsträckning.

Elektrofysiologisk testning är indicerad om patientens smärta är oklar eller svår att klassificera eller om den uppenbarligen är av perifert ursprung. Elektromyografi (EMG) är onödig om de kliniska och radiologiska fynden är helt överensstämmande.

En översikt över differentialdiagnos och behandling av specifik ländryggssmärta för patienter som behöver omedelbar läkarvård ges i eTabell 3, och en jämförbar tabell för patienter med icke-brådskande problem ges i eTabell 4.

eTabell 3

Specifika orsaker till ländryggssmärta som kräver omedelbar behandling (röda flaggor)

.

eTabell 4

Specifika typer av ländryggssmärta som kräver ytterligare diagnostisk utvärdering

Kotkropparna överskattas i allmänhet som en källa till ländryggssmärta. Smärta av extravertebralt ursprung, som härrör från angränsande organ snarare än från den beniga ryggraden eller dess tillhörande muskler, diskar och ligament (ruta 3), uppskattas stå för minst 2 % av de fall av ländryggssmärta som ses inom primärvården (10) och bör därför alltid hållas i åtanke (6).

Box 3

Extraspinala orsaker till ländryggssmärta*

Bilddiagnostiska undersökningar

Dessa bör endast ordineras på strikta indikationer på grund av deras möjliga biverkningar och risken för överdiagnostik som leder till kronifiering. Bilddiagnostik är nödvändig om det finns några röda flaggor (5). Klinisk misstanke om fraktur, infektion eller radikulopati är en indikation för MRT i stället för CT, eftersom MRT är känsligare än CT för dessa tillstånd och till skillnad från CT inte utsätter patienten för joniserande strålning (5). Detta gäller även för frakturer vars exakta lokalisering, typ och ålder (osteoporotisk fraktur) är av klinisk betydelse. Dessutom kan man med hjälp av dynamiska röntgenbilder som erhållits efter det att akuta traumatiska förändringar har uteslutits bedöma ryggraden i rörelse. Valet av bildundersökningar kan också påverkas av lokal tillgänglighet och kostnad (6). Det behövs ingen bilddiagnostik vid den första utvärderingen av akut ländryggssmärta om det inte finns några drag i anamnesen eller den fysiska undersökningen som tyder på en specifik orsak (24). Om smärtan förvärras akut eller om den kvarstår och förblir svårhanterlig i sex veckor eller mer är en bilddiagnostisk undersökning indicerad (6).

Alla bilddiagnostiska undersökningar bör läsas av en radiolog, och den beställande läkaren bör diskutera fynden med patienten. Dessa fynd bör på ett rationellt sätt korreleras med fynden från anamnesen och den fysiska undersökningen.

Laboratorietester

Inga laboratorietester bör tas fram utom för att utvärdera specifika sjukdomsentiteter som misstänks på grundval av anamnesen och den fysiska undersökningen. Kompletterande laboratorietester behövs om det finns kliniska bevis för att smärtan har en specifik orsak.

Speciella aspekter av några viktiga specifika tillstånd kommer att diskuteras i det följande.

Lumbalt diskbråck

Det kliniska erkännandet av neurologiska brister (om några finns) är hörnstenen i diagnosen och behandlingen av lumbalt diskbråck (ruta 1).

I de flesta fall av diskbråck avtar smärtan spontant inom sex veckor. Ytterligare diagnostiska undersökningar är indicerade om smärtan kvarstår eller om neurologiska brister uppstår (eTabell 3). Nervrötterna L5 och S1 är de som oftast drabbas (i mer än 80 % av fallen) på grund av diskbråck i L4/5 och L5/S1 (25).

Radikulär smärta med högst lindrig svaghet behandlas i allmänhet på samma sätt som smärta av icke-radikulärt ursprung, främst med antiinflammatoriska läkemedel, men ibland även med läkemedel som är specifikt riktade mot neuropatisk smärta, t.ex. tricykliska antidepressiva; evidensbasen är inkonsekvent (26, 27). Patienterna bör mobiliseras så snart som möjligt med aktiv sjukgymnastik, och de bör återgå till arbetet så snart som möjligt samtidigt som de ges adekvat analgetisk medicinering, vanligen NSAID, men ibland även opioider på kort sikt. Det finns inga belägg för att stödja användningen av orala steroidkontakter (27).

Om smärtan kvarstår trots behandling och neurologiska brister uppstår kan periradikulära injektioner lindra smärtan och främja fysisk aktivitet (28, 30). Epidurala steroidinjektioner ger lindring på kort till medellång sikt (e18). Transforaminala epidurala tekniker är överlägsna periradikulära injektioner (29).

Om svåra radikulära symtom kvarstår trots lämplig, intensiv konservativ behandling i sex veckor eller mer, med samstämmiga kliniska och radiologiska fynd, kan kirurgi övervägas. Kirurgi är entydigt indicerat vid cauda equina-syndrom med akut parapares och vid akuta eller progressiva allvarliga motoriska brister på grund av nervrotskompression (styrka 3 eller mindre på MRC-skalan) (25). De viktigaste manifestationerna av cauda equina-syndromet är urinretention och ett sensoriskt underskott av varierande omfattning i de nedre lumbala och sakrala dermatomerna (”saddle anaesthesia”), som kan åtföljas av svår radikulär smärta och lätt svaghet i benen.

Det finns ingen signifikant skillnad mellan långtidsutfallet för patienter som behandlas konservativt och kirurgiskt när det gäller symtom och funktionsnedsättning (29), men kirurgi ger snabbare återhämtning (e19, 30).

Tumörer

Ryggmärgstumörer manifesterar sig vanligen initialt med ospecifik smärta, och senare med allmänna funktionsnedsättningar (e20). En egentlig svullnad ses endast i 16 % av fallen (e21). Den stora majoriteten av ryggradstumörer (96 %) är metastaser (e22). De återstående 4 % består av primära benigna och maligna tumörer och så kallade ”tumörliknande lesioner” (e22, 31).

Varje klinisk misstanke om en spinaltumör bör föranleda ytterligare diagnostiska undersökningar (e23, e24). Slättfilmer, även om de är en del av den diagnostiska standardutredningen, avslöjar osteolytiska processer först när minst 30-50 % av bensubstansen har gått förlorad (e25). MRT är den nuvarande guldstandarden för diagnostisk screening av ryggradstumörer (31) (eTabell 3). Diagnos och behandling av patienter med ryggradstumörer bör diskuteras i ett tvärvetenskapligt tumörråd.

Infektioner

Bakteriella infektioner i axialskelettet kan uppstå genom kontinuitet, genom hematogen spridning från en extraspinal infektion eller iatrogent genom kontaminering under ett invasivt ingrepp (e26). De orsakar vanligtvis ospecifik smärta som kvarstår när patienten är i vila (t.ex. i sängen på natten).

Den akuta fasen av diskit/spondylodiscitis har ospecifika manifestationer och kan därför lätt misstolkas. Denna entitet är sällsynt, med en incidens på endast 0,4-2,4 fall per 100 000 personer per år. De radiologiskt synliga förändringarna uppstår sent i förloppet, och andelen falskt negativa odlingar kan vara så hög som 30 % (32). Icke-specifik spondylodisciit står för 2-7 % av alla fall av osteomyelit och är den vanligaste infektionsentiteten; de flesta fall av icke-specifik spondylodisciit finns i ländryggen (e27). Detta tillstånd har två incidensstoppar, en i tidig barndom och en annan mellan 50 och 60 års ålder.

Plain filmer avslöjar inte förstörelse av övre och nedre kotkroppens ändplattor förrän flera veckor efter att spondylodiscitis har börjat.

MRI kan användas för att diagnostisera denna entitet med hög sensitivitet (96-100 %) och specificitet (92 %); eftersom den avslöjar mjukvävnadsprocesser kan den upptäcka discitis såväl som de tidiga stadierna av spondylodiscitis (33). CT är ett alternativ (e28). Scintigrafi kan användas för att söka efter den primära infektionskällan.

Den vanligaste patogenen är Staphylococcus aureus, som står för 42-84 % av fallen, följt av gramnegativa bakterier (4-30 %) och streptokocker/enterokocker (5-30 %) (33). Det finns inget enda enhetligt behandlingskoncept för spondylodiscitis. Framgångsrik konservativ behandling bygger på antibiotikaadministration och sängvila tills de inflammatoriska parametrarna återgår till det normala intervallet, följt av extern immobilisering i korsett. Det saknas evidens på hög nivå för denna behandlingsform (33).

Kirurgisk behandling innebär grundlig debridering av det infekterade området, intern immobilisering av de infekterade ryggradssegmenten med dorsal och ibland ventral instrumentering samt långvarig antibiotikaadministrering (34, 35).

Frakturer

Ryggraden kan skadas vid en traumatisk händelse med massiv kraft, med resulterande ländryggssmärta, men ryggradsfrakturer uppstår ofta spontant eller efter relativt lindriga trauman, i allmänhet på grund av osteoporos. Incidensen av radiologiskt påvisbara frakturer hos 55-79-åriga kvinnor är 1 % per år; hos män i samma åldersgrupp är den 0,6 % per år (36). En kvinna över 50 år har mer än 60 % risk att drabbas av en osteoporotisk fraktur (e29).

Plainfilmer spelar fortfarande en viktig roll vid diagnos och uppföljande observation. MRT (STIR-sekvens) är den bästa metoden för att bedöma åldern på en fraktur, vilket är ett viktigt övervägande vid indikationerna för behandling (eTabell 3).

Enligt gällande riktlinjer ska osteoporotiska frakturer i ryggraden som inte orsakar spinal instabilitet eller neurologiska brister först behandlas konservativt (36). Progressiv kotkroppskollaps och/eller allvarlig, svår, svårhanterlig smärta kan vara en indikation för kirurgiska åtgärder såsom cementaugmentering (vertebroplastik, kyfoplastik) och spinal omläggning med intravertebralt viktbärande protesmaterial (e30). 10-30 % av patienterna med en första osteoporotisk fraktur kommer att få en andra fraktur (37); därför innebär en korrekt hantering inte bara behandling av frakturen utan även lämplig diagnos och behandling av osteoporos (en systemsjukdom) i enlighet med gällande riktlinjer, för att förhindra ytterligare frakturer.

En algoritm för hantering av akut ländryggssmärta

Röda flaggor (figur 1) bör omedelbart föranleda ytterligare diagnostisk utredning och vid behov förflyttning till ett center där ryggradskirurgi kan utföras. Patienter med ryggsmärta av någon specifik typ bör hänvisas till lämplig(a) specialist(er). Om en noggrann anamnes och en grundlig fysisk undersökning inte avslöjar några röda flaggor eller tydliga patho-anatomiska fynd finns det ingen omedelbar indikation för ytterligare kompletterande diagnostisk testning eller invasiv behandling (figur 2). Om det finns psykosociala riskfaktorer för kronifiering av ländryggssmärta (gula flaggor), och särskilt om smärtan är ihållande, bör patienten genomgå en tvärvetenskaplig bedömning fyra till sex veckor efter det att smärtan började för att utvärdera indikationen för ett multimodalt behandlingsprogram; detta beror på att betalarna i Tyskland numera generellt sett kräver ett utlåtande från den behandlande läkaren så snart patienten har varit oförmögen att arbeta i fyra veckor på grund av ryggsmärta. De återstående patienterna utan några röda eller gula flaggor bör informeras och rådfrågas utförligt, i enlighet med gällande riktlinjer, och bör ges smärtstillande läkemedel vid behov (figur 2). Om ländryggssmärtan kvarstår trots sex veckors behandling i enlighet med riktlinjerna bör patienten genomgå en omfattande tvärvetenskaplig utvärdering (38) för att avgöra om behandlingen ska fortsätta i den nuvarande inställningen eller om patienten i stället ska genomgå ett tvärvetenskapligt multimodalt smärtbehandlingsprogram, antingen i sluten eller öppen vård, följt av en slutbedömning och ett officiellt utlåtande om prognos, fortsatt behandling och arbetsförmåga (39).

Figur 1

Den initiala behandlingen av akut ländryggssmärta

Figur 2

Fortsatt diagnostisk utvärdering och behandling

Intressekonfliktförklaring

Prof. Casser har varit betald konsult för TEVA, Mucos Pharma, Grünenthal och Janssen och har fått betalt för att förbereda fortbildningsevenemang av Pfizer, TEVA, Grünenthal, Recordati och Mundipharma.

Dr. Seddigh har fått ersättning för avgifter för mötesdeltagande från Grünenthal och har fått betalt för att förbereda vetenskapliga möten av Lilly.

Prof. Rauschmann har fått betalt för att förbereda evenemang för medicinsk fortbildning av Aesculap, biomet depuy, Medacta, AAP, Spontec och Paradigmen Spike.

Manuskriptet skickades in den 20 oktober 2014, den reviderade versionen godkändes
1 februari 2016.

Translated from the original German by Ethan Taub, M.D.

Corresponding author
Prof. Dr. med. Hans-Raimund Casser
Spezielle Schmerztherapie
DRK Schmerz-Zentrum Mainz
Auf der Steig 16
55131 Mainz, Tyskland
[email protected]

@Supplementary material
För eReferenser hänvisas till:
www.aerzteblatt-international.de/ref1316

eTabeller:
www.aerzteblatt-international.de/16m0223