Djup ventrombos (DVT) är ett vanligt och potentiellt förödande tillstånd som kan leda till permanent funktionsnedsättning med betydande sjuklighet och till och med dödlighet. Uppskattningar av DVT-incidensen varierar från 350 000 till 600 000, med vissa uppskattningar så höga som 2 miljoner, vilket leder till 100 000 till 650 000 dödsfall.
Enligt National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia återhämtar sig cirka 60 % av de patienter hos vilka DVT utvecklas utan ytterligare symtom. 40 % kommer dock att få någon grad av posttrombotiskt syndrom (PTS) och hos 4 % utvecklas ett allvarligt PTS. American Venous Forum menar att PTS kommer att utvecklas hos upp till två tredjedelar av patienterna med DVT. Även om svårighetsgraden av PTS kan variera kan tecknen och symtomen vara livsstilsbegränsande och omfatta smärta, ödem, telangiektasi, hyperpigmentering, lipodermatoskleros och ulceration. De allvarligare symtomen på PTS uppges förekomma hos 7 till 23 % av de drabbade patienterna, medan venös ulceration ses hos 5 till 10 % av patienterna.
PTS tros uppstå efter att tidigare venös trombos leder till venös hypertension på grund av venös obstruktion, klaffskador och venös insufficiens (reflux). Venös hypertension kan leda till förändringar i den kapillära och lymfatiska mikrocirkulationen som orsakar kapillärt läckage, fibrinavlagring, erytrocyt- och leukocytsekvestrering, trombocytos och inflammation. Dessa förändringar minskar syretillförseln till hud och vävnad, vilket i sin tur orsakar de kliniska manifestationerna av PTS. Faktorer som kan leda till PTS är bl.a. följande:
-
Devotens omfattning;
-
Rekanaliseringsgraden;
-
Episoder av ipsilaterala DVT-recidiv;
-
Umfattningen av venöst återflöde; och
-
Venös klafffunktion.
Kahn och medarbetare visade att ålder, tidigare DVT, mer omfattande DVT och allvarlighetsgrad vid 1 månad var de bästa förutsägelserna för långsiktig allvarlighetsgrad.
Diagnos av posttrombotiskt syndrom
Diagnosen PTS ställs när de klassiska tecknen och symtomen utvecklas hos patienter som har en historia av DVT. Två kliniska verktyg kan användas för att hjälpa till att mäta graden av PTS: Villalta-skalan och CEAP-klassificeringen (Clinical manifestations, Etiological factors, Anatomical distribution and Pathophysiological conditions), som inte kommer att gås igenom här. Diagnostisk testning med komprimerande venös dopplerundersökning är användbar för att identifiera PTS hos patienter med klassiska tecken och symtom men utan anamnes på DVT. Hos patienter med anamnes på DVT är dopplerultraljudet till hjälp för att fastställa den aktuella omfattningen av DVT, graden av rekanalisering samt kollateralisering och om invasiv behandling är av potentiell nytta.
Venös insufficiensutvärdering är viktig för att dokumentera förekomst och svårighetsgrad av venös reflux. Hos patienter med trombus som sträcker sig in i det iliakala systemet eller vars kliniska tecken eller symtom tyder på en mer central involvering (bilateral involvering, historia av inferior vena cava (IVC)-filterplacering, ytliga varicositeter på bäcken- eller bukväggen) kan ytterligare avbildning med datortomografi eller venografi med magnetisk resonans vara fördelaktigt för att identifiera trombusens centrala utbredning. Mer avancerad avbildning ger också en översikt över anatomin, identifierar anatomiska varianter och May-Thurner-kompression och utesluter extrinsisk kompression från en bäckenmassa. Den är också användbar för att planera potentiella åtkomstställen (t.ex. möjlig inre jugularväg om omfattande IVC- och bäckentrombos föreligger).
Behandling av DVT
Guldstandarden vid behandling av kronisk venös sjukdom är att kontrollera eller förbättra symtomen, minska ödem, venös hypertension och reflux samt att främja läkning av venösa sår. En traditionell metod för DVT-behandling och förebyggande av PTS-sekvenser är adekvat antikoagulation av lämplig varaktighet för att minska återkommande DVT. I kombination med graderade elastiska kompressionsstrumpor (ECS) har detta visat sig minska risken för PTS. I ett tidigt skede kan det vara nödvändigt att använda benlyftning eller inleda ECS-behandling med knästrumpor av lägre grad 20-30 mm Hg. När smärta, ödem och inflammation försvinner kan patienten övergå till ECS med 30-40 mm Hg. American College of Chest Physicians rekommenderar användning av ECS i minst två år från början av DVT, eller längre om man ser en fördel. Beroende på PTS svårighetsgrad och fördelarna med ECS kan kompressionsbehandling vara livslång. Om venösa stasisår förekommer, kvarstår trots aggressiv medicinsk behandling eller visar tecken på infektion kan det vara lämpligt att hänvisa till en lymfödemklinik, en sårvårdsklinik och eventuellt en specialist på infektionssjukdomar. Dessutom kan man överväga att utvärdera ytlig reflux och eventuell endovenös ablationsbehandling eller användning av hästkastanjefröextrakt. Hos de patienter med kronisk och ocklusiv venös trombos som har posttrombotiska följder som är resistenta mot standardbehandlingar bör man dock överväga ett mer aggressivt tillvägagångssätt för att förbättra det venösa utflödet.
Trombolytisk behandling. Trombolysbehandlingens roll för att förebygga PTS hos patienter med akut DVT undersöks för närvarande med ATTRACT-studien (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter Trial) (sponsrad av Society of Interventional Radiology och National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute). Patienter med akut DVT tilldelas slumpmässigt antingen enbart antikoagulation eller antikoagulation med trombolysbehandling, vilket kan innefatta användning av en farmakologisk mekanisk anordning för att avlägsna DVT. Den rapporterade fördelen är att trombusen snabbt avlägsnas och att genomsläppligheten återställs samtidigt som den venösa klaffens funktion bevaras, vilket minskar den venösa insufficiensen och därmed PTS. Förekomsten av PTS kommer att utvärderas i båda kohorterna för att fastställa hur effektiv trombolysbehandling är när det gäller att minska PTS. En litteraturgenomgång på PubMed visade inga studier som utvärderade effektiviteten av endovaskulära ingrepp vid kronisk DVT.
Ultraljudsaccelererad trombolys. På senare tid har resultaten av interventionsbehandling hos patienter med symtomatisk kronisk DVT (> 30 dagar från symtomdebut) rapporterats. Utredaren presenterade resultat från ett enda center av aggressiv behandling vid behandling av symtomatisk kronisk DVT vid 2009 års Veith Symposium on Vascular and Endothelial Issues i New York. Studien visade att när det lyckades att fullständigt traversera den kroniska trombusen uppnåddes symtomförbättring hos alla patienter. Under denna retrospektiva granskning av 53 patienter visades användningen av ultraljudsaccelererad trombolys (EkoSonic Endovascular System, EKOS Corp., Bothell, Washington) ha en positiv effekt och förbättra resultaten jämfört med standard kateterstyrd trombolys.
Den exakta verkningsmekanismen för EKOS och vilka faktorer som kan leda till förbättrade resultat är inte helt klarlagda. I vår praktik blir dock fördelen med att använda endovaskulära standardtekniker för att korsa den hårda, kroniska trombusen och skapa ”utrymme” för flödeskanaler med ballongmaceration följt av ultraljudsaccelererad trombolys över natten (figur) allt tydligare. Enligt min erfarenhet kan detta leda till förbättrat venöst utflöde, och när det utförs i kombination med terapeutisk antikoagulation (enoxaparinnatriuminjektion) i 8 veckor och en standard ECS-regim uppnås en betydande minskning av symtom och förbättrad livskvalitet. Hittills har vi noterat förbättrade resultat när behandling med enoxaparinnatrium har inletts. Patienterna måste genomgå terapeutisk antikoagulation före ingreppet och antikoagulationen måste bibehållas under hela ingreppet. Långsiktig venös genomsläpplighet och klinisk förbättring har observerats. Det finns nu patienter som tre år efter ingreppet har bibehållit sin venösa genomsläpplighet, vilket framgår av dopplerundersökning och fortsatt symtomlindring. Framgången med denna behandling ligger i förmågan att ta sig igenom den hårda ocklusiva proppen. Detta kräver ofta tid och uthållighet, eftersom omfattande ocklusioner som omfattar IVC-, iliac- och femoralvenerna kan ta en hel dag innan man lyckas. Utveckling av nyare anordningar som ”mejslar bort” och gör det lättare att korsa ocklusionerna skulle vara ett betydande framsteg när det gäller möjligheten att behandla patienter med kronisk DVT och PTS.
Figur. Algoritm för aggressiv behandling av kronisk DVT och posttrombotiskt syndrom. CBC = komplett blodstatus; CT = datortomografi; DIC = disseminerad intravaskulär koagulation; DVT = djup ventrombos; ECS = elastisk kompressionsstrumpa; EKOS = EkoSonic Endovascular System; IJ = inre jugularis; IVC = inferior vena cava; MRV = magnetresonansvenografi; PTS = posttrombotiskt syndrom
Slutsats
Sammanfattningsvis motiverar den aggressiva behandlingen av kronisk DVT och PTS-följder ytterligare undersökningar. Hittills har denna behandling visat sig vara fördelaktig. När framgångsrika flödeskanaler har skapats och förbättrat venöst utflöde har uppnåtts kan förbättrad livskvalitet uppnås, med potentiell möjlighet för patienten att återgå till arbetsplatsen. Om positiva långtidsresultat kan uppnås kan den socioekonomiska börda som orsakas av svår PTS minskas. Med engagerade interventionister i spetsen kan bördan av kronisk DVT och PTS minskas och samtidigt ge hopp om att en förbättrad livskvalitet kan uppnås.