Fallpresentation
En 49-årig poliskonstapel som snart ska pensioneras hänvisas till dig för en kataraktutredning. Han klagar över kraftig bländning när han kör på natten. Patienten uppger att han aldrig har burit glasögon och hoppas kunna minimera sitt beroende av dem postoperativt.
Vid undersökning är hans synskärpa +0,50 D = 20/50 OD och +1,50 D = 20/30 OS. Spaltlampsundersökningen stämmer överens med posteriora polära katarakter (figur 1). Keratometriavläsningar avslöjar 4,20 D och 2,60 D korneal astigmatism (figur 2) på hans högra respektive vänstra öga.
Vad är ditt kirurgiska tillvägagångssätt vid en bakre polär katarakt? Skulle du placera en torisk IOL i händelse av en posteriort kapselbrott? Vad skulle din handlingsplan vara för den här patienten?
LISA B. ARBISSER, MD
Medfödd bakre polär katarakt utvecklas långsamt men orsakar symtom som kräver kirurgi. Jag skulle testa patientens kontralaterala öga för bländning och överväga ett bilateralt refraktivt tillvägagångssätt.
Topografi (helst med iTrace ) visar latent regelbunden astigmatism som förväntas manifestera sig postoperativt men som maskeras av lenticular astigmatism. Den toriska kalkylatorn (baserad på manuella keratometriavläsningar) visar kvarstående astigmatism med AcrySof IQ Toric SN6AT5 IOL (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) som kommer att kräva perifera astigmatiska keratotomier på den branta axeln. Utan bioptik med hjälp av LASIK och en multifokal IOL skulle blended vision vara det minst glasögonberoende alternativet. Eftersom jag skulle förvänta mig mer restcylinder på patientens högra öga skulle jag sträva efter ett resultat på -1,25-1,50 D på hans högra öga. Om jag lyckas skulle jag sikta på emmetropi på hans vänstra öga.
Jag anser att posteriora polära katarakter är kortikal-kapseladhesioner utan elasticitet i adhesionsringen och inte posteriora kapselagenesier. Rutinmässiga phakokrafter bryter lätt den bakre kapseln, en komplikation som jag har undvikit i 58 på varandra följande fall. För det första förhindrar jag att den främre kammaren fördjupas eller blir ytligare tills adhesionen släpper. För det andra undviker jag att överfylla den främre kammaren, sänker flaskan och lyfter iris från den perifera kapseln innan jag sätter igång phaco fotposition 1. Sedan höjer jag flaskan för att undvika retropulsion av iris. Därefter fyller och stabiliserar jag kammaren med viskoelastik när jag tar bort instrumenten. Jag hydrodelineerar endast endonukleus och undviker både hydrodissektion och all rotation av kärnmaterial.
För mjuka linser, som i det här fallet, använder jag en Rosen phaco splitter för att gräva av lager för lager mot placket samtidigt som jag aspirerar den inre kärnan med phacospetsen (lite eller inget ultraljud krävs). När linsmaterialet har separerats från sin centrala vidhäftning avlägsnar jag den perifera epinucleus med I/A i stället för med phaco-spetsen om detta steg är utmanande. Jag polerar sedan försiktigt den bakre kapseln med en Terry-squeegee under en oftalmisk viskokirurgisk anordning (sällan krävs en planerad bakre kapsulorhexis om den är ”opolerbar”) och implanterar en torisk IOL på mitt rutinmässiga sätt.
Om den bakre kapseln brister är den främre kapsulorhexis en kritisk backup. När komplikationen upptäcks tidigt är det möjligt att omvandla posteriora kapselbrott (de börjar centralt) till äkta posteriora kontinuerliga curvilinjära kapslar, vilket möjliggör rutinmässig implantation av en torisk lins. Jag för sakta och försiktigt in IOL:n i påsen och roterar linsen till rätt vinkel innan jag låter dess haptik öppnas. Om den bakre kontinuerliga kurvlinjära kapsulorhexan misslyckas kommer jag att fånga optiken genom den främre kapsulorhexan med haptiken i påsen.
Efter att ha dokumenterat den medicinska nödvändigheten skulle jag tillämpa samma principer på patientens andra öga.
CARLOS BUZNEGO, MD
Den viktigaste frågan i det här fallet kommer att vara diskussionen med patienten om det informerade samtycket före operationen. Eftersom han uppger att han aldrig har burit glasögon kommer det troligen att bli en utmaning att förklara att han har astigmatism i hornhinnan som kommer att ”avslöjas” genom avlägsnandet av den astigmatiska kristallina linsen. Jag skulle betona att toriska IOL:er inte kommer att korrigera hans astigmatiska brytningsfel helt och hållet och att det sannolikt kommer att krävas en postoperativ synkorrigering med laser efter operationen. Man måste också ta upp den ökade risken för en posteriort kapselruptur. Patienten måste förstå att om denna komplikation skulle inträffa kommer han att få en konventionell monofokal lins och hans astigmatism måste åtgärdas med laservisionskorrigering.
Posteriora polära katarakter ökar risken för kapselruptur på grund av att katarakten smälter samman med den bakre kapseln. Även om jag rutinmässigt utför hydrodissektion (med okonserverat 1 % lidokain) för att separera en kataraktlins från den bakre kapseln, undviker jag det i dessa fall. I stället skulle jag utföra hydrodeliniation och använda en kanyl för att injicera vätska mellan nucleus och epinucleus. Jag skulle sedan fortsätta med en försiktig phakoemulsifiering av kärnan men lämna kvar epinucleus för att skydda kapseln. Slutligen skulle jag dra kortikalrester från periferin mot centrum för att minimera skjuvkrafterna på den försvagade centrala kapseln. Om kapseln är trasig skulle jag inte implantera en torisk IOL, eftersom exakt positionering och långsiktig stabilitet är avgörande för dessa linser. I stället skulle jag implantera en konventionell monofokal IOL i tre delar, med dess haptik i sulcus och dess optik fångad bakom capsulorhexis. Återstående astigmatism skulle åtgärdas med laserkorrigering.
JONATHAN B. RUBENSTEIN, MD
Posterior polär katarakt kräver preoperativ planering och lämplig intraoperativ behandling. Eftersom risken för bakre kapselruptur är betydligt högre i dessa fall måste oftalmologerna ändra sin operationsteknik. Hydrodissektion bör undvikas till förmån för försiktig, långsam hydrodelineation, som kan utföras på flera olika djup i linsen. Jag skulle vara försiktig med att inte överblåsa den främre kammaren, vilket skulle kunna blåsa ut den bakre kapseln. Viscodissektion kan också vara till hjälp. Jag skulle använda den långsamma phaco-teknik som beskrivs av Robert Osher, MD, och lämna det bakre linsmaterialet till slutet av operationen.
Nästa kliniska fråga är astigmatisk hantering. Trots patientens sfäriska brytningsfel har han betydande korneal astigmatism på båda ögonen. Han har 4,20 D regelbunden astigmatism på höger öga och 2,60 D regelbunden astigmatism på vänster öga. På grund av den bakre polära gråsten skulle jag ha två angreppssätt. Patientens högra öga har mer astigmatism än vad som kan neutraliseras med de toriska IOL:er som för närvarande finns tillgängliga i USA. Enligt www.acrysoftoricclaculator.com skulle detta öga behöva en AcrySof SN6AT5-lins orienterad på 66º för att korrigera cirka 2,00 D astigmatism, kombinerat med parvis 60° perifera corneal relaxerande snitt för att korrigera de återstående 2,20 D cylindern. Om den bakre kapseln hade skadats under avlägsnandet av den bakre polära katarakten kunde en torisk IOL inte användas. I stället skulle jag implantera en tredelad IOL i sulcus ciliarius, eventuellt med fixering av bagsulcus genom att fånga optiken under en intakt främre kapsel. Jag skulle sedan minska den korneala astigmatismen med parvisa 75° perifera korneala relaxerande snitt placerade längs 65°-axeln efter det att IOL:n var säkert på plats.
Jag skulle närma mig patientens vänstra öga på ett liknande sätt. Om den bakre kapseln förblev intakt skulle jag placera en AcrySof SN6AT5 Toric IOL vid 113°. Den kvarvarande astigmatismen på 1,00 D kunde antingen lämnas ensam eller korrigeras med parvis 40° perifera korneal relaxerande snitt vid 113°. Om kapseln gick sönder skulle jag implantera en tredelad IOL i sulcus och sedan göra parvisa 65° perifera korneala relaxationsincisioner vid 115°. Det kan krävas små ändringar i längden på de perifera korneala relaxationsincisionerna om de klara korneala incisionerna förlängs för att rymma en sulcusbaserad IOL.
ABHAY R. VASAVADA, MS, FRCS(ENGLAND), OCH SHETAL M. RAJ, MS
Den här patienten har regelbunden korneal astigmatism med posteriora polära katarakterier. För att mäta den korneala astigmatismens storlek och axel föredrar vi att använda värdena från den manuella keratometern. För att beräkna den sfäriska dioptriern använder vi IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). AcrySof Toric IOL finns nu tillgänglig utanför USA i modeller upp till T9. Som en del av den preoperativa rådgivningen förklarar vi för patienterna risken för en tappad nukleus, flera kirurgiska ingrepp och kvarstående brytningsfel samt det eventuella behovet av att utföra en tidig Nd:YAG-kapsulotomi för intraoperativ bakre kapselplack.
Vid fakoemulsifiering i sådana fall använder vi oss av en teknik med sluten kammare. Vi injicerar viskoelastik från paracentesen innan vi drar tillbaka phacosonden/spolningshandstycket ut ur ögat, och vi undviker att utföra kortikal klyvande hydrodissektion. Efter att ha skapat ett centralt dike utför vi i stället inside-out delineation, som är en teknik för att säkert emulgera polära katarakterier. Vi emulgerar sedan kärnan med hjälp av blygsamma parametrar och Dr. Oshers slow-motion-teknik. Efter att ha mobiliserat epinucleus med hjälp av fokal och multiquadrant hydrodissektion klyver vi epinucleus och cortex med bimanuell I/A. Vi lossar de centrala opacitetsfibrerna i den centrala delen av den bakre kapseln efter att ha separerat den perifera cortexen cirkumferentiellt. Genom att följa dessa steg har vi minskat vår incidens av intraoperativ dehiscens av den bakre kapseln till cirka 6 % i fall av bakre polär katarakt.
I händelse av en ruptur av den bakre kapseln utför vi en främre vitrektomi via en bimanuell limbal ansats. Om rupturens långa axel inte låg i den vertikala meridianen skulle vi implantera AcrySof Toric IOL i påsen, eftersom materialet i denna lins gör att den vecklar ut sig mycket försiktigt och, enligt vår erfarenhet, inte utvidgar det rupturerade området om IOL:n implanteras exakt. Vi anser att användningen av intrakamerat triamcinolon är mycket användbar när vi utför en främre vitrektomi och för att bekräfta frånvaron av glaskropp i den främre kammaren i slutet av operationen. Vi syr huvud- och paracentesisnittet i slutet av operationen. I några få fall har vi implanterat AcrySof Toric IOL i ögon med komprometterade främre och bakre kapslar, och linsen var stabil ett år efter operationen.
Sektionsredaktör Bonnie A. Henderson, MD, är partner i Ophthalmic Consultants of Boston och assisterande klinisk professor vid Harvard Medical School. Thomas A. Oetting, MS, MD, är klinisk professor vid University of Iowa i Iowa City. Tal Raviv, MD, är ansvarig cornea- och refraktiv kirurg vid New York Eye and Ear Infirmary och biträdande professor i oftalmologi vid New York Medical College i Valhalla. Dr Raviv kan nås på (212) 448-1005; [email protected].
Lisa B. Arbisser, MD, är privatpraktiserande läkare på Eye Surgeons Assoc. PC i Iowa och Illinois Quad Cities. Arbisser är också adjungerad docent vid John A. Moran Eye Center vid University of Utah i Salt Lake City. Hon bekräftar att hon inte har några ekonomiska intressen i de produkter eller företag som hon nämner. Dr Arbisser kan nås på (563) 323-2020; [email protected].
Carlos Buznego, MD, är kirurg i främre segmentet och grundare av Center for Excellence in Eye Care i Miami. Han är också en frivillig biträdande professor vid Bascom Palmer Eye Institute i Miami. Dr Buznego kan nås på (305) 598-2020; [email protected].
Shetal M. Raj, MS, är konsult vid Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Indien. Hon bekräftar att hon inte har några ekonomiska intressen i de produkter eller företag som hon nämner. Dr Raj kan nås på +91 79 27492303; [email protected] eller [email protected].
Jonathan B. Rubenstein, MD, är vice ordförande och Deutsch family professor i oftalmologi vid Rush University Medical Center i Chicago. Han bekräftar att han inte har några ekonomiska intressen i de produkter eller företag som han nämner. Dr Rubenstein kan nås på (312) 942-2734; [email protected].
Abhay R. Vasavada, MS, FRCS(England), är chef för Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Indien. Han bekräftar att han inte har några ekonomiska intressen i de produkter eller företag som han nämner. Dr Vasavada kan nås på +91 79 27492303; [email protected].