Öronakupunkturbehandling vid myofasciell och temporomandibulär smärta vid käkning: En kontrollerad klinisk prövning

Abstract

Öronakupunktur fungerar genom att reducera smärtsamma förnimmelser med analgetisk effekt genom mikrosystemterapi och har visat sig vara lika effektiv som konventionella terapier vid kontroll av smärta i ansiktet. Denna kliniska prövning syftade till att utvärdera den adjuvanta effekten av öronakupunktur genom en observation av utvecklingen av temporomandibulära och masticatoriska myofasciala symtom i två grupper som definierades av de valda terapierna: öronakupunktur i samband med ocklusalskena (studien) och användning av enbart den ocklusala skenanplattan (kontrollen). Vi har valt ut 20 patienter som slumpmässigt fördelades i två grupper om tio individer. Symtomen utvärderades vid fem olika tillfällen, var sjunde dag. Vi analyserade den orofaciala muskel- och ledpalpationen för att mäta intensiteten av den upplevda smärtan. Båda grupperna uppvisade en statistiskt signifikant minskning av muskel- och ledsymtom (). Jämförelser mellan grupperna visade dock en uttrycksfull och signifikant minskning av symptomatologin i undersökningsgruppen () redan under den första behandlingsveckan. Enligt resultaten, de metodologiska kriterier som utarbetats och den statistiska analys som tillämpats är slutsatsen att aurikulär akupunkturbehandling har en synergistisk verkan på konventionell behandling med ocklusalskena. Den har visat sig vara effektiv när det gäller att minska symptomen på kort sikt.

1. Introduktion

Temporomandibulära störningar (TMD). Det är en konjunktiv sjukdom som påverkar käkmusklerna, den temporomandibulära leden (TMJ), tänderna samt parodontala och orofaciala associerade strukturer . Inflammatoriska och infektiösa störningar, trauma och hormonella förändringar har angetts som vanliga orsaker till TMD . Det är ofta förknippat med parafunktionella vanor och psykosociala störningar . De flesta författare anser att alla riskfaktorer samverkar och karaktäriserar det som en multifaktoriell etiologi .

TMD har visat sig ha allvarliga symtom hos 2-10 % av befolkningen, varav de flesta hos kvinnor (83,7 %) . Bland de huvudsakliga klagomålen har patienterna rapporterat masticatorisk myalgi och artralgi . Den vanligaste tandvårdsbehandlingen är den ocklusala skenan, som syftar till muskel-ledstabilitet och funktion . Det anses vara ett konservativt och värdefullt tillvägagångssätt för att avhjälpa TMD-symtom, och är ofta förknippat med adjuvanta terapier, t.ex. farmakologiska terapier . Vi har dock funnit en överdriven användning av allopatiska läkemedel, självmedicinering eller receptbelagda läkemedel hos TMD-patienter, vilket leder till frekventa biverkningar och oönskade reaktioner .

Ackupunktur Analgesia/Ear Acupuncture. Akupunkturanalgesi har fått mycket beröm i vetenskaplig forskning om akuta och kroniska sjukdomsstudier . Den västerländska medicinen förklarar akupunkturanalgesi genom blockering av smärtsamma stimulus, vilket har visat sig vara lika effektivt som konventionella terapier vid kontroll av smärta i ansiktet. Användningen av akupunktur har motiverats av den långsamt insättande analgesin och långvariga resultat med kumulativ effekt . Vetenskapligt sett sker detta genom att nociceptorernas synapser blockeras i det centrala och perifera nervsystemet . Den lokala fiberstimuleringen frigör kortisol, endorfiner, dopamin, noradrenalin och serotonin genom aktivering av specifika neurala centra: ryggmärgen, mellanhjärnan och hypofysen .

Öronakupunktur är en viktig del av den traditionella kinesiska medicinen (TCM) , som bygger på urgamla föreställningar som anser att aktiviteten hos alla organ och inälvor, liksom deras sjukdomar, manifesteras i örat, som en reflex. Därför är det möjligt att analysera, utvärdera och behandla sjuka tillstånd genom öronstimuli .

Enligt Wang är de tendinomuskulära kanalerna i fotens Yang Ming, handens Tai Yang och handens Shao Yang nära relaterade till det yttre örat. Dessutom är alla tre Yang-kanalerna i händer och fötter nära relaterade till örat i sin väg; i sin tur relaterar Yin-kanalerna till varandra genom olika kanaler . Analgetisk verkan på avstånd skulle vara möjlig genom fysiologisk Qi och Xue-rörelse. Enligt Gonzáles Garcia skulle ocklusion av dessa kanaler orsaka smärta, medan deras rensning skulle ge analgesi.

I flera studier har man utvärderat terapeutiska akupunkturmetoder som syftar till att lindra ansiktssymptom. De anser att akupunktur är en enkel, potentiellt effektiv och användbar teknik för behandling av TMD . De har också rapporterat att akupunktur är ett värdefullt verktyg som komplement till konventionella behandlingar , med omedelbar effekt på minskningen av spontan smärta och muskelömhet , främst i samband med ocklusalskena . Som adjuvant terapi var akupunktur effektiv när det gällde att eliminera begränsningen av munöppningen och kontrollera muskelsmärtan, utan komplikationer, vilket visar på dess säkerhet .

Få studier beskriver den specifika analgetiska effekten av öronakupunkturtekniken. I en av dem används laserstimulans i öronpunkterna: Shen Men, handtag, lunga och dermis för att bedöma smärttröskeln. Patienter som har fått den faktiska terapin visade således positiva resultat i jämförelse med patienterna i placebogruppen.

Studier rapporterar den analgetiska effekten av traditionell akupunktur vid behandling av kronisk orofacial smärta. Studier om öronakupunktur som tar hänsyn till detta specifika tema är dock sällsynta. Denna studie syftar till att utvärdera utvecklingen av smärtsymtom inom en månad, hos kvinnor med smärta i TMJ och käkmusklerna, som har utsatts för adjuvant öronakupunktur tillsammans med behandling med ocklusalskena, och jämföra deras resultat med resultaten hos patienter som endast behandlats med ocklusalskena. Vidare syftar den till att bedöma vilken patientgrupp som kunde få sin smärta reducerad snabbare och vilken som hade bättre resultat i slutet av interventionerna.

2. Material och metoder

Denna studie godkändes av forskningsetiska kommittén vid det federala universitetet i Juiz de Fora med nummer 1456.147.2008.

Tjugo kvinnor valdes ut från tandläkarutbildningen vid det federala universitetet i Juiz de Fora utan åtskillnad på ras, i åldrarna mellan 18 och 56 år. De frivilliga har valts ut och lämnats till terapi från mars till juni 2012. De gick med på att delta i studien och undertecknade samtyckesblanketten.

Patienterna hade diagnostiserats med TMD genom RDC/TMD och valts ut efter palpation av TMJ och masticatoriska muskler . De utvalda patienterna hade diagnostiserats för minst 6 månader sedan, med tanke på första gången de rapporterade smärta, hade smärtsamma symtom i minst fyra orofaciala strukturer och hade rapporterat centrisk och/eller excentrisk bruxism. Uteslutningskriterierna var följande: ortodontisk behandling, ansiktstraumahistoria, graviditet, akupofobi, användning av smärtstillande/nonsteroida antiinflammatoriska läkemedel och andra stödterapeutiska modaliteter som psykoterapi, sjukgymnastik och talterapi. Patienter som använde sig av självmedicinering råddes att inte ta dessa läkemedel under studien.

De 20 patienterna delades slumpmässigt in i två grupper: G1 (kontroll), med tio patienter som behandlades enbart med bettskena. G2 (studie) bestod också av tio patienter som behandlades med aurikulär akupunktur i samband med bettskena (figur 1).

Figur 1

Studieprofil.

Den samma tandläkaren ansvarade för den ocklusala justeringen på akrylskenorna (figur 2) i båda grupperna och för uppföljningen varje vecka. Skenan användes under nattsömnen. G2-patienterna fick öronakupunktur utöver skenans ocklusala behandling, vilket framgår av figurerna 3(a) och 3(b). Därför använde samma akupunktör elektroakupunkturlokaliserings- och stimulatorterapi (EL30, NKL Ltd., Brusque, SC, Brasilien) och intradermala nålar på 1,0 mm i öronregionen. De områden som valdes var de som var relaterade till analgesi och till systemen i de orofaciala strukturer som påverkades. De fick mikrosystemtekniken . Öronhuden rengjordes med 70 % alkohol och öronkanalen skyddades med torr bomull för att förhindra oavsiktlig instickning av nålen. Den terapeutiska behandlingen genomfördes varje vecka i fem sessioner. Varje session tog cirka 50 minuter. Under sessionen kontrollerades och justerades ocklusalskenan, kvarvarande nålar avlägsnades och nya nålar sattes in och fästes i det antagonistiska örat. Behållningen av nålarna i varje öra varade i genomsnitt 5 dagar.

Figur 2

Ocklusalskena (tandvårdskonventionell behandling mot bruxism).

(a)

(b)

(a)
(b)

Vi antog följande öronpunkter: Shen Men (i det triangulära fossaörat, med smärtstillande och lugnande egenskaper); Mun (under spiralroten, indikerad för behandling av bucofaciala tillstånd); Njure (i den övre regionen av Cymba-skalet, med reglerande egenskaper för nervsystemet och det osteoartikulära systemet, även för behandling av tinnitus och artralgi); Lever (i den nedre regionen av Cymba, indikerad för behandling av sjukdomar som påverkar muskler, ligament och senor, även verksam som smärtstillande och antispasmodisk); Mjälte (i den övre regionen av cavum, indicerad för sjukdomar i matsmältningssystemet, inklusive munnen, där den öppnas, förutom manifestationer som involverar muskelaktivitet och kvalitet); Maxillär- och käkregioner (lobula, indicerad för behandling av sjukdomar i maxillofaciala regionen); och San Jiao (antitragus-regionen, indicerad för behandling av ansiktskramp, ansiktssmärta och tinnitus) (figur 3).

Efter lokalisering skedde en elektrisk stimulering av sedering eller toning av motsvarande områden i ett av öronen. Vi tog hänsyn till fysiska symtom under traditionell kinesisk medicin (TCM) anamnes och kliniska tecken som observerades genom fysisk undersökning, pulsstudie och tongutvärdering, baserat på den diagnostiska tekniken med åtta principer, Ba Gan Bian Zheng .

Efter elektrostimulering sattes intradermala nålar in i det antagonistiska örat och fästes med hypoallergen tejp. Nålen varade i 5-7 dagar. Vid varje session utsattes omväxlande höger och vänster öra för elektrostimulering och insättning av nålar. De frivilliga varnades för biverkningar, som De Qi-känsla under elektrisk stimulering eller känslan av nålens beröring.

Varje vecka fick patienterna i båda grupperna göra en subjektiv bedömning av smärta med hjälp av en visuell analog skala (VAS) efter palpation av orofaciala strukturer. Patienterna tillfrågades om intensiteten av smärtan, där ”10” var den högsta nivån av uthärdlig smärta och ”0” var avsaknad av smärta. Samma blinda undersökare utförde bedömningen av muskler (mediala och laterala pterygoidmuskeln, massetermuskeln och temporalmuskeln) och leder (retrodisken och kondylens laterala pol) med en kraft på 2,0 kg i varje muskel och 1,5 kg i lederna. För denna undersökning använde vi en precisionsvåg med korrekt kalibrering och tidigare utbildning av undersökaren. Utvecklingen av symtomen i varje område mättes genom medelvärdena för smärtintensitet för varje muskel och led i båda grupperna.

Statistisk analys. Symtomutvecklingen, liksom effektiviteten av varje behandling, kontrollerades genom en utvärdering inom gruppen, där resultaten av det genomsnittliga VAS-värdet underkastades en variansanalys (icke-parametriskt Friedman-test) för att kontrollera om de värden som erhölls under behandlingsperioden var statistiskt distinkta. För att jämföra de båda grupperna använde vi testet för oberoende variabler (icke-parametriskt Mann-Whitney). Signifikansvärdet var 5 %.

3. Resultat

Fördelningen av frivilliga i varje grupp, enligt grundvariabler, visas i tabell 1.

Utvärderingen av symtom under anamnesen enligt TCM med kliniska tecken som observerats vid fysisk undersökning, pulsstudie och tungeutvärdering visade den initiala östliga diagnosen för patienterna (tabell 2).

Data som erhållits genom EVA och som genomgått statistisk analys visade utvecklingen av smärtsymptom hos TMD-patienter vid fem olika tidpunkter i utvärderingsundersökningen och representerades av den genomsnittliga smärtintensiteten som bedömdes enligt figur 4, med avseende på orofaciala strukturer: temporalmusklerna (a), masseter (b), mediala pterygoidea (c), laterala pterygoidea (d), TMJ (e) och retrodiskala TMJ (f). Symtomutvecklingen i båda de bedömda grupperna visade en statistiskt signifikant minskning () av muskel- och ledsymtom under behandlingen i båda de etablerade terapeutiska modaliteterna (tabell 3). Under den första behandlingsveckan visade sig dock intensiteten av smärta vid palpation vara lägre i försöksgruppen, för de flesta av de utvärderade strukturerna (tabell 4).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Mann-Whitney-testet möjliggjorde en statistisk jämförelse mellan grupperna och visade att värdena för smärtintensitet var likvärdiga () vid första (T1) och statistiskt olika () vid utvärderingens slut (T5). Det fanns en signifikant minskning av symtomen i undersökningsgruppen, i jämförelse med kontrollgruppen från den andra utvärderingen (med undantag för temporalmusklerna i T3 och lateral pterygoid i T2, tabell 4).

4. Diskussioner

Litteraturen rapporterar en TMD-prevalens hos kvinnor i yrkesverksam ålder på cirka 83,7 % . I denna studie valdes därför sådana individer för att få ett homogent urval. De studerade personerna uppvisade led- och muskel TMJ med en smärtintensitet lika med eller högre än 4,0, indikerat av VAS.

Diagnostik av energimönster enligt TCM indikerade de mest förekommande patologierna: Njurarnas Yin-brist, Mjöltens Yang-brist och Leverns Yang-uppstigning. Sådana normer är vanliga hos muskel TMD-patienter . Men även med liknande orofaciala symtom har TMD-patienter olika östliga diagnoser och etiologi när de klassificeras av Ba Gan Bian Zheng .

Öronakupunkturbehandlingen utfördes med samma akupunkturpunkter för alla försökspatienter, i enlighet med den kvantitativa metoden för kontrollerad klinisk prövning . Även om varje individs behov av energi kan variera, försökte vi välja gemensamma akupunkturpunkter som skulle verka på den orofaciala regionen och på organ och viscerala system, i enlighet med standardiserad akupunkturmetodik . Vi tog hänsyn till de anatomiska regionerna med smärtsamma manifestationer, muskelregioner, ligament, ben och led TMD, för att motivera förskrivningen av punkter: Lever, mjälte och njurar, som verkar på orofaciala områden . Käk- och käkregionen i örat lämpar sig för denna typ av sjukdom när det finns en obstruktion av Qi och Xue som manifesteras av muskel- eller ledsmärta eller av myofasciella smärtutlösande punkter, vilka är vanligt förekommande hos TMD-patienter . Terapeutisk analgesi kunde också erhållas när akupunkturpunkterna Occipital och Shen Men påverkades, med minskning av smärta genom sedering av Yang-hyperaktivitet, särskilt i levern, som ofta manifesteras av symtom på pulserande huvudvärk, tinnitus och yrsel .

Tidigare har de flesta av patienterna rapporterat om förändringar i sitt känslomässiga tillstånd före terapin, möjligen på grund av avbrottet i Qi:s fria flöde och följaktligen i känslorna eller på grund av att Shen äventyras. Av denna anledning har vi valt Shen Men- och leverakupunkturpunkterna för att främja rensning och normalisering av det fria flödet .

Det är sällsynt med allvarliga biverkningar av akupunkturbehandlingen, men några av dem kan vara följande: smärta från punktering, trötthet och cirkulationsstörningar . Under denna studie har ingen av patienterna rapporterat några allvarliga biverkningar, förutom känslan av De Qi och närvaro av värme och av själva elstimuleringen, som uppstod under behandlingen. Denna information bekräftar resultaten av ett projekt som genomfördes av den tyska socialförsäkringen, då man studerade biverkningar och komplikationer av akupunkturbehandling hos patienter med kronisk smärta. De drog slutsatsen att biverkningarna är lindriga, vilket karaktäriserar terapin som säker.

Terapier i samband med tandbehandling betraktas som adjuvans . Dessa bör inte användas ensamma när det etiologiska tillståndet inte är kontrollerat , som vid bruxism . Vår studie visar att öronbehandling i samband med ocklusalskena var effektivare än när man jämförde med skenbehandling isolerat. Patienterna i försöksgruppen uppvisade en betydande minskning av smärtsymptomen vid den första utvärderingen, vilket bekräftar resultatet av studier som utförts av vissa författare som används som . Denna undersökning är relevant eftersom den visar att adjuvant terapi för öronakupunktur inducerar snabbare förbättring och stabilitet av orofaciala symtom.

Litteraturgenomgång visade att vissa publikationer lyfter fram möjligheten av aggregerad placeboeffekt vid akupunkturbehandling . I allmänhet anser de att de effekter som produceras är fysiologiska mekanismer för analgesi som främjas av akupunktur, men de anser inte att placeboeffekten enbart är en effekt av denna terapi . Akupunktur används rutinmässigt inom veterinärmedicin och barnkliniker och har visat gynnsamma resultat, med tanke på att dessa personer inte påverkas av förslag av psykologisk karaktär . Andra studier drar slutsatsen att akupunktur har främjat en stor minskning av smärta om man jämför med placebo .

Vi känner inte till någon annan studie i litteraturen som använder en liknande metodik eller öronakupunkturnål för TMD smärtlindring. Men liksom traditionell akupunktur kunde denna terapi främja större analgesi i försöksgruppen, vilket bekräftar andra studier .

Resultaten av enbart ocklusalskena terapi i denna forskning var också plausibla för muskelsmärtreduktion, liksom studien som utvärderade smärttröskelutvecklingen i masseter- och temporalismusklerna med hjälp av ocklusalskena . I en annan klinisk prövning förbättrades dock inte ledsmärtan när patienterna utsattes för ocklusalbehandling. Resultaten av den aktuella kliniska studien visar att akupunkturens analgetiska effekt kunde verka även på ledområden. Den signifikanta smärtminskningen vid palpation av den laterala polen i försöksgruppen berodde troligen på den analgetiska effekten av akupunkturpunkter som påverkar muskler och ledområden.

Begränsningarna i denna undersökning gäller främst det lilla antalet patienter, behovet av långtidsuppföljning, jämförelsen med en placebokontrollgrupp och en utvärdering efter behandlingen. Användningen av strikta kriterier för inklusion och exklusion och svårigheterna med att tillämpa skenakupunktur är dock realiteter som bör beaktas. Dessutom var det svårt att få patienter med smärta som gick med på att delta i studier under längre perioder.

Förändringar i det stomatognatiska systemet, särskilt de som orsakas av smärta, har varit föremål för studier inom tandvården på grund av deras multifaktoriella och komplexa etiologi . Strävan efter en bättre livskvalitet, med kronisk symtomreduktion, rättfärdigar antagandet av adjuvanta terapier som akupunktur . Metoden med öronakupunkturens mikrosystem är knappt omnämnd i den vetenskapliga litteraturen. Resultaten av denna forskning visade dock dess effektivitet vid kontroll av smärta och optimering av resultaten av ocklusal terapi, genom att visa synergistisk verkan med de konventionella tandvårdsbehandlingarna, vilket resulterade i lägre nivåer av smärtintensitet på kort sikt.

Smärtförbättring resulterar i bättre livskvalitet. Med snabbare och mer uttrycksfulla resultat blir det bättre följsamhet till behandlingen, bättre prognos och bättre fysiska och psykologiska reaktioner för patienterna. Detta kan förklaras av analgetiska resultat som tillhandahålls av akupunkturens verkan på neurotransmittorer i centrala nervsystemet (västerländskt synsätt) eller genom att återställa flödet av Qi och Xue i kanaler och kollateraler (österländskt synsätt).

5. Slutsats

Enligt resultaten har vi dragit slutsatsen att vid korttidsbehandling har tilläggsterapi med öronakupunktur minskat smärtsymptomen vid muskel- och led-TMD, snabbare och mer signifikant än isolerad ocklusal terapi.

Interessentkonflikter

Författarna deklarerar inga intressekonflikter.

Acknowledgments

Tack till akademikerna Thais Fernandes och Amanda Buchara för deras samarbete i denna forskning.