En 27-årig kvinnlig sjuksköterskestudent kommer akut för utvärdering efter en arbetsolycka. Hon sträckte sig efter en hög med papper högt upp på en hylla när de föll ner över henne; ett ark träffade henne i ansiktet och gav henne ett papperssnitt över höger hornhinna. Hon åkte omedelbart till akutmottagningen, där hon fick diagnosen hornhinneslitage och fick en aktuell antibiotikalösning som hon skulle ge fyra gånger om dagen.
Hon gjorde det plikttroget, men hon förblev plågad resten av dagen och in på natten. Hon hade så mycket smärta att hon inte kunde sova; hon var tvungen att isolera sig i ett mörkt rum med fördragna persienner. Smärtan blev så outhärdlig att hon inte kunde fungera. Nu presenterar hon sig akut för oftalmisk konsultation.
Hennes bästa korrigerade synskärpa är 20/200 O.D. Hon har en stor central hornhinneslitage, rikligt hornhinneödem, veck i Descemets membran och en blygsam reaktion i främre kammaren. Det finns inget mukopurulent flytningar eller stromal infiltration som tyder på en hornhinneinfektion. Det ordinerade antibiotikumet var effektivt för att förhindra en sekundär infektion.
Varför lider patienten så svårt? Kunde det ha undvikits? Det är uppenbart att akutläkaren visste att han skulle ge profylax mot infektioner, men jobbet slutar inte där. Vad som förbisågs: användning av ett cykloplegiskt medel.
När vi utbildade oss förmedlade våra professorer ett mycket viktigt axiom som vi än i dag lär ut till våra studenter och AT-läkare: Det kan inte vara fel att cykloplegera. Detta enkla talesätt har räddat många patienter från onödigt lidande.
Om en patient har smärta i ögonen av nästan vilken anledning som helst (med undantag för akut glaukom), och du inte är säker på hur du ska hantera smärtan, skulle användandet av ett cykloplegiskt medel troligen hjälpa och, i värsta fall, göra patientens syn något suddig. I den här kolumnen undersöker vi vetenskapen bakom cykloplegi för att se om det gamla talesättet fortfarande stämmer.
Aktionsmekanism
Cykloplegiska medel blockerar verkan av acetylkolin, en stimulerande neurotransmittor i det autonoma nervsystemet. Därför kallas de för antikolinergiska eller antimuskariniska läkemedel.1 I ögat finns acetylkolinreceptorer i iris sfinktermuskel samt i ciliarkroppen. Aktivitet hos dessa receptorer resulterar i sammandragning av iris och ciliarkroppen. Cykloplegika hämmar tillfälligt denna aktivitet, vilket orsakar förlamning av ciliarkroppen och pupillär mydriasis.
Cykloplegika är extremt effektiva för att lindra smärta som orsakas av ögoninflammation; de slappnar av ciliär spasm genom att paralysera muskeln. Vidare hjälper de till att förhindra bildning av posteriora synechier genom att minska det område av den bakre iris som kommer i kontakt med den främre linskapseln när pupillen är dilaterad.2 Cykloplegika kan också stabilisera blod-vattenbarriären och på så sätt minska mängden cell- och flarereaktioner i den främre kammaren. Av dessa skäl har cykloplegika länge använts vid behandling av patienter med till exempel hornhinneskador och uveit.3-6
Review of Cycloplegics
Atropin: Detta läkemedel framställdes först från belladonnaväxten Atropa belladonna år 1831.1 Atropin är det mest potenta cykloplegiska medel som finns tillgängligt kliniskt, med en verkningstid på upp till 12 dagar i ett friskt öga. Atropin finns i 0,5 %, 1 % och 2 % oftalmiska lösningar och en 1 % oftalmisk salva. En rekommenderad regim för atropincykloplegi har varit sju till tio appliceringar inom tre till fyra dagar; cykloplegi som erhölls efter åtta instillationer var dock inte större än efter fyra instillationer i friska ögon.7 Typiskt är att dosering av atropin sker b.i.d. i det drabbade ögat. Medan atropin vanligtvis kan avbrytas efter några dagar kan mer omfattande användning krävas i starkt inflammerade ögon.
Scopolamin: Även känd som hyoscin, detta läkemedel finns i 0,25 % oftalmisk lösning. Även om scopolamin har en kortare duration av cykloplegi än atropin, är dess antimuskariniska aktivitet större än den för atropin på viktbasis. Cykloplegi (mätt med ackommodationsförmåga) avtar i allmänhet inom tre dagar efter behandlingen.8 Typisk dosering är b.i.d. till t.i.d. i det drabbade ögat.
Homatropin: Homatropin är bara ungefär en tiondel så potent som
atropin, och den cykloplegiska återhämtningen sker inom en till tre dagar.
Vidare tropikamid och cyklopentolat betraktas som mydriatiska eller cykloplegiska medel, men vi betraktar dem inte som terapeutiska läkemedel och begränsar deras användning till diagnostiska tester. Tropikamid används bäst för rutinmässig pupillvidgning, och vi har sett många utövare misslyckas med att hantera patienter med uveit på rätt sätt eftersom de använde cyklopentolat som cykloplegiskt medel. Cyclopentolat är inte ett tillräckligt starkt cykloplegiskt medel när man hanterar betydande ögoninflammation, så det används bäst för cykloplegiska refraktioner på barn. Vi brukar säga att när det gäller cykloplegi är Cyclogyl för barn.
Risker med cykloplegi
Den mest fruktade komplikationen vid användning av cykloplegi är risken för att framkalla akut vinkelns glaukom på grund av den mydriatiska effekten av dessa medel. En ytlig främre kammare är en riskfaktor som bör utvärderas innan mydriasis och/eller cykloplegi induceras. Risken för att påskynda en attack efter utvärderingen bör vara minimal.9,10 I en stor befolkningsbaserad studie såg man att förekomsten av akut vinkelns glaukom efter diagnostisk mydriasis endast var 0,03 %.11
Och även om det är ovanligt, kan cykloplegika framkalla mentala och neurotoxiska effekter och i sällsynta fall till och med leda till döden.12-15 Den myriad av neurogena symtom som induceras av cykloplegisk toxicitet omfattar förvirring, livliga visuella hallucinationer, rastlöshet, muskelinkoordination, känslomässig labilitet, akuta psykotiska reaktioner, rastlöshet, upphetsning, eufori, desorientering, stupor, koma och andningsdepression.12-15 Men detta är sällsynta, anekdotiska rapporter. Exponering för cykloplegika bör beaktas i differentialdiagnosen av akuta förvirringssyndrom, och patienterna bör göras medvetna om den sällsynta möjligheten av dessa förekomster.
Så, vad blev det av vår patient? Hornhinneslipningen verkade läka bra, och det ordinerade antibiotikumet var lämpligt. Så vi instiftade två droppar scopolamin på kontoret och skickade hem patienten. Sex timmar senare följde vi upp patienten per telefon och hon rapporterade att hon mådde anmärkningsvärt bra. Hon tackade oss mycket för att vi använde den magiska droppen.
Och även om det i sällsynta fall kan förekomma oönskade effekter vid användning av cykloplegiska medel, är denna klass av läkemedel överlag extremt säker. Kom ihåg att när patienter har smärta i ögonen kan man verkligen inte göra fel med cyklopleg.
1. Brown JH. Atropin, skopolamin och besläktade antimuskariniska läkemedel. I: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al, eds. Goodman och Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw and Hill, 1993, kapitel 8.
2. Wang T, Liu L, Li Z, et al. Ultraljudsbiomikroskopisk studie av förändringar i det främre ögonsegmentets struktur efter topisk applicering av cykloplegi. Chin Med J (Engl) 1999 Mar;112(3):217-20.
3. Janda AM. Ögontrauma. Triage och behandling. Postgrad Med 1991 Nov 15;90(7):51-2,55-60.
4. Torok PG, Mader TH. Korneala skrubbsår: diagnos och behandling. Am Fam Physician 1996 Jun;53(8):2521-9,2532.
5. Wilson SA, Last A. Behandling av hornhinneslitage. Am Fam Physician 2004 Jul 1;70(1):123-8.
6. Kaiser PK. En jämförelse mellan tryckplåster och inget plåster vid hornhinneslitage till följd av trauma eller avlägsnande av främmande föremål. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 1995 Dec;102(12):1936-42.
7. Stolovitch C, Loewenstein A, Nemmet P, et al. Atropine cycloplegia: how many instillations does one need? J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992 May-Jun;29(3):175-6.
8. Marron J. Cycloplegia and mydriasis by use of atropine, scopolamine, and homatropine-paredrine. Arch Ophthalmol 1940;23:340-50.
9. Terry JE. Mydriatisk vinkelstängningsglaukomekanism, utvärdering och reversering. J Am Optom Assoc 1977 Feb; 48(2):159-68.
10. Brooks AM, West RH, Gillies WE. Riskerna för att påskynda akut vinkelns glaukom vid klinisk användning av mydriatiska medel. Med J Aust 1986 Jul 7;145(1):34-6.
11. Wolfs RC, Grobbee DE, Hofman A, et al. Risk för akut glaukom med sluten vinkel efter diagnostisk mydriasis hos icke-selekterade personer: Rotterdam-studien. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997 Nov;38(12):2683-7.
12. Jimenez-Jimenez FJ, Alonso-Navarro H, Fernandez-Diaz A, et al. Neurotoxiska effekter orsakade av topisk administrering av cykloplegika. En fallrapport och litteraturgenomgång. Rev Neurol 2006 Nov 16-30;43(10):603-9.
13. Kortabarria RP, Duran JA, Chacon JR, et al. Toxisk psykos efter cykloplegiska ögondroppar. DICP 1990 Jul-Aug;24(7-8):708-9.
14. Hamborg-Petersen B, Nielsen MM, Thordal C. Toxisk effekt av scopolaminögondroppar hos barn. Acta Ophthalmol (Copenh) 1984 Jun;62(3):485-8.
15. Muller J, Wanke K. Toxiska psykoser av atropin och skopolamin. Fortschr Neurol Psychiatr 1998 Jul;66(7):289-95.