Resumo e Comentários
Estudos iniciais usando entrevistas diagnósticas para extrair histórias de vida de depressão em indivíduos diabéticos indicaram que os primeiros episódios de depressão maior tipicamente precederam o diagnóstico de diabetes tipo 2. Um seguimento de 13 anos de participantes na Área de Captação Epidemiológica (ECA) por Eatonet al. forneceu algumas das primeiras evidências longitudinais de que a depressão pode ser um fator de risco para o desenvolvimento do diabetes. A ECA, um estudo de referência em epidemiologia psiquiátrica, documentou a prevalência de grandes distúrbios psiquiátricos nos Estados Unidos. Seus principais achados foram resumidos emPsiquiatria na América por Robins e Regier.7
Uma entrevista estruturada, o Diagnostic Interview Schedule (DIS), foi desenvolvida para o estudo da ECA. Ele permitiu que entrevistadores leigos treinados pudessem avaliar os sintomas que eram usados para diagnosticar distúrbios psiquiátricos como a depressão maior, de acordo com os critérios oficiais da Associação Psiquiátrica Americana. O DIS determina se o sujeito já preencheu os critérios para o distúrbio e, em caso afirmativo, quando ocorreu o episódio mais recente. Os sujeitos nas análises de Eaton et al. foram classificados de acordo com se já tinham tido um episódio depressivo maior antes da entrevista da ECA, independentemente de estarem deprimidos no momento da entrevista.
Utilizar o diagnóstico de depressão como preditor de diabetes fez com que fosse especialmente importante levar em conta a idade na inscrição. Os sujeitos mais velhos tinham tido mais tempo para desenvolver depressão, diabetes, ou ambos comparados a sujeitos mais jovens. Entretanto, os indivíduos que já tinham atenrollment do diabetes no ECA foram excluídos da análise. Assim, a idade na inscrição influenciou tanto a inclusão na amostra quanto a probabilidade dos participantes terem sido deprimidos.
Baltimore, Md., foi um dos vários locais da ECA; inscreveu 3.481 indivíduos adultos (> 18 anos). Itens selecionados do National Center forHealth Statistics Health Interview Survey (HIS) foram usados para determinar se o indivíduo tinha ou estava sendo tratado para diabetes. Os sujeitos que afirmaram qualquer um desses itens foram excluídos da análise.
Os dados de acompanhamento foram coletados de 1993 a 1996. Até então, 847 membros da coorte de Baltimore haviam falecido, de acordo com uma pesquisa do Índice Nacional de Morte. Um total de 1.897 (∼ 72%) dos 2.652 sobreviventes foram entrevistados,1.715 dos quais haviam negado o diabetes em 1981. Os autores reconheceram que alguns destes poderiam ter tido diabetes não diagnosticado na época, mas como o protocolo do estudo não incluía um exame médico, era impossível identificar os casos diagnosticados. A entrevista de acompanhamento incluiu um conjunto mais detalhado de perguntas sobre o diabetes e seu tratamento do que foi utilizado em 1981. Excluindo indivíduos que experimentaram apenas diabetes gestacional nointerim, 89 novos casos de diabetes foram identificados entre os 1.715 que poderiam ter estado em risco em 1981. Como na avaliação inicial, um número desconhecido de casos não diagnosticados pode ter sido ignorado na entrevista de acompanhamento.
Seventa e seis dos indivíduos que tinham dados completos sobre diabetes no acompanhamento encontraram a maior depressão ao longo da vida em 1981. Seis (8%) relataram diabetes após o seguimento, comparado com 80 (5%) dos 1.604 indivíduos que nunca haviam sido deprimidos até 1981. Isto representa um risco relativo (RR) de 1,6 (95% CI,0,7-3,5). Assim, a relação univariada estava no sentido previsto, mas não foi estatisticamente significativa. A depressão maior também não foi um preditor significativo de diabetes em um modelo de regressão logística, apesar de seu odds ratio (OR) de 2,2. Este modelo mostrou a idade como um fator significante de risco, com ORs de 3,2 e 4,2 para os grupos de 45 a 64 anos e os grupos de ≥65, respectivamente, em comparação com aqueles entre 18 e 29 anos de idade. O índice de massa corporal (IMC) também foi significativo (OR = 1,1), mas sexo e raça não o foram. Várias outras formas de depressão foram exploradas como potenciais preditores, assim como vários transtornos de ansiedade e dependência do álcool, mas não foram significativas.
O relatório concluiu que a depressão maior prediz o desenvolvimento do diabetes. No entanto, os resultados não corroboraram esta conclusão. Um efeito depressivo significativo poderia ter sido encontrado se houvesse mais casos novos de diabetes para modelar, e consequentemente maior poder estatístico para detectar anefeitos, mas havia apenas 86 casos novos. O efeito não foi estatisticamente significativo e, portanto, o estudo não forneceu evidências convincentes de que existe na população da qual a amostra foi retirada. No entanto, os resultados foram certamente intrigantes, e inspiraram outros investigadores a tolerar evidências de que a depressão é um fator de risco independente para o diabetes.
Desde a publicação deste relatório provocante, vários outros estudos produziram evidências de que a depressão pode aumentar o risco de desenvolvimento do diabetes. Kawakami et al.8 conduziram um estudo prospectivo de 8 anos com 2.764 empregados masculinos de uma empresa japonesa. Os sujeitos foram excluídos da análise caso tivessem diabetes ao entrar no estudo, de acordo com os registros médicos da empresa e entrevistas feitas por enfermeiros pesquisadores. A Escala ZungDepression foi utilizada para medir a gravidade dos sintomas depressivos. Isto é bem diferente da abordagem de Eaton et al., na medida em que o questionário Zungis é um questionário de auto-relato e não uma entrevista estruturada, e uma pontuação alta de Zung não significa necessariamente que o sujeito preenche os critérios de formajor depressão. Além disso, questionários como o Zung avaliam os sintomas atuais da depressão ao invés do histórico de vida do indivíduo com distúrbio depressivo maior.
Novos casos de diabetes foram detectados em um exame médico anual que incluiu um teste de glicose em jejum. Ao longo dos 8 anos de seguimento, 43 participantes desenvolveram diabetes tipo 2. Depressão moderada ou grave (Zung score ≥ 48 foi um preditor univariado significativo de diabetes (hazard ratio = 2,3;95% CI, 1,1-5,1). Em contraste, o efeito da depressão leve não foi significativo. Em uma análise de regressão de risco proporcional de Cox, a depressão tosevere moderada permaneceu um preditor independente do tempo para o início do diabetes (FC = 2,3) após o ajuste para idade, IMC, tabagismo, consumo de álcool, atividade física, comorbidade médica e história familiar de diabetes. Os 17 novos casos que foram detectados nos primeiros 4 anos de seguimento foram excluídos de uma análise secundária a fim de abordar a possibilidade de terem tido diabetes não diagnosticado na avaliação inicial. O efeito ajustado da depressão (FC = 2,8) foi ainda mais forte nesta análise do que no modelo primário.
Carnethon et al.,9 em outro estudo, utilizaram dados do FirstNational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) e do NationalHealth and Nutrition Examination Epidemiologic Follow-Up Survey (NHEFS) para determinar se o efeito da depressão no início do diabetes tipo 2 é mediado por fatores de risco estabelecidos para o diabetes. Sua amostra incluiu 2.858 homens e 3.332 mulheres. O diabetes foi documentado por registros médicos e/ou auto-relatório, e a depressão atual foi medida pela escala de quatro itens Depressionsubscal do General Well-Being Survey. Ao longo de uma média de > 15 anos de baixa, 6% dos participantes desenvolveram diabetes tipo 2. A incidência de diabetes foi maior entre aqueles com alta pontuação de depressão (7,3/1.000 anos-pessoa) do que entre aqueles com pontuação intermediária ou baixa (3,4/1.000 anos-pessoa e 3,6/1.000 anos-pessoa, respectivamente). A associação entre depressão e diabetes foi significativa entre indivíduos com menos escolaridade no ensino médio, mas não entre aqueles com melhor escolaridade. O risco de desenvolver o diabetes era cerca de três vezes maior entre os indivíduos deprimidos do que os não-deprimidos no subgrupo menos instruído. Em toda a coorte, o risco ajustado covariável de desenvolver o diabetes aumentou 4% por aumento da depressão por desvio padrão. Cerca de 31% da associação foi explicada por diferenças no IMC e 6% por comportamentos que incluem tabagismo, uso de álcool e inatividade física.
Arroyo et al.10 analisaram dados de um seguimento de 4 anos de 72.178 mulheres participantes do Nurses Health Study. Elas não tinham uma medida de depressão per se, mas tinham o Índice de Saúde Mental de cinco itens (MHI-5) do questionário de qualidade de vida Short-Form 36. As notas baixas no MHI-5 refletem os altos níveis atuais de depressão, ansiedade e/ou relacionam de perto as formas de angústia. Para os fins deste estudo, os indivíduos com um MHI-5score ≥ 2 foram classificados como tendo sintomas depressivos atuais na avaliação inicial. O diabetes foi avaliado por um questionário bienal detalhado cobrindo sintomas recentes, testes diagnósticos e tratamentos para diabetes.
Durante o período de acompanhamento, 973 novos casos de diabetes tipo 2 foram relatados. Regressão logística foi utilizada para ajustar a idade, tabagismo, IMC, inatividade física, uso de álcool, estado menopausal, histórico de diabetes dos pais e outros fatores. O RR de desenvolvimento de diabetes para indivíduos com sintomas depressivos no modelo totalmente ajustado foi de 1,2 (IC 95%,1,0-1,5, P = 0,05). A interpretação deste resultado depende, até certo ponto, de se ver fatores como o IMC e a atividade física como confundidores ou como mediadores do efeito da depressão sobre o diabetes. O efeito foi mais forte quando ajustados apenas para idade e IMC (RR = 1,4; IC 95%, 1,1-1,7, P = 0,003) e mais forte ainda quando ajustados apenas para idade (RR = 1,6; IC 95%, 1,3-1,9, P <0,0001).
Finalmente, Golden et al.11 utilizaram dados de 11.615 homens e mulheres no estudo do Risco de Aterosclerose em Comunidades (ARIC) para analisar os efeitos da “exaustão vital” no desenvolvimento da diabetes tipo 2. Os sintomas da exaustão vital se sobrepõem aos da depressão e incluem sintomas como fadiga, desesperança, perda de libido, irritabilidade, choro e desânimo. Eles foram medidos pela Escala de Exaustão Vital Appel, e o diabetes foi documentado por exames médicos realizados a cada 3 anos durante um acompanhamento de 6 anos.
Em resumo, esses estudos fornecem evidências convergentes de que a depressão é fator de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2. Os instrumentos utilizados para medir a depressão diferiram de um estudo para outro, e o estudo da Eatonet al. foi o único a estudar os efeitos da desordem depressiva maior do que os sintomas depressivos medidos por um questionário de auto-relato. O tônus com que a diabetes foi avaliada também diferiu entre os estudos. Há ainda a necessidade de um estudo prospectivo no qual a depressão, o diabetes, os confundidores e os mediadores potenciais da relação entre eles são avaliados com rigor comparável em uma grande coorte. Entretanto, os existingstudies fornecem a evidência razoavelmente persuasive que a depressão aumenta therisk de desenvolver o tipo 2 diabetes e levanta a pergunta se o depressiontreatment pôde atrasar ou impedir seu onset.