Znieczulenie i zaburzenia poznawcze u osób w podeszłym wieku

Zmniejszenie funkcjonowania poznawczego po zabiegach chirurgicznych, szczególnie u osób w podeszłym wieku, jest od wielu lat anegdotycznie doceniane przez specjalistów i opinię publiczną. Jest to dobrze poznane zjawisko po pomostowaniu krążeniowo-oddechowym, a ostatnie badania ujawniają, że jest to zaskakująco częste zjawisko po innych rodzajach dużych zabiegów chirurgicznych. Wiele nadal nie wiadomo na temat jego etiologii, ale implikacje dla anestezjologii i chirurgii w coraz dłuższej populacji są znaczące.

Warto omówić trzy stany kliniczne, które należy od siebie odróżnić, a mianowicie majaczenie, otępienie i pooperacyjne zaburzenia funkcji poznawczych (postoperative cognitive dysfunction, POCD).1

Delirium

Delirium to ostry początek zaburzeń czynności psychicznych; występuje zaskakująco często u hospitalizowanych pacjentów w podeszłym wieku, a jego przebieg jest często krótki. Zmienność świadomości może być cechą charakterystyczną. Mogą wystąpić halucynacje wzrokowe z przelotnymi myślami urojeniowymi. Częste są lęk i niepokój. Występuje zmienność dobowa objawów z różnymi zachowaniami, od agresji do wycofania (co prowadzi do błędnego rozpoznania depresji).

Może istnieć przyczyna predysponująca, taka jak zakażenie dróg moczowych lub zakażenie klatki piersiowej, lub może być związana z lekami, w tym z odstawieniem alkoholu lub kofeiny. W szczególności, leki o działaniu antycholinergicznym są powiązane z delirium. Wiele leków, w tym digoksyna, tiazydowe leki moczopędne i kortykosteroidy, ma łagodne działanie antycholinergiczne, które w połączeniu z innymi lekami o podobnym działaniu może przyczyniać się do wystąpienia majaczenia. Czynnikami towarzyszącymi są również opioidy, leki uspokajające oraz zaburzenia homeostazy wapnia, sodu i glukozy. Brak komunikacji może być konsekwencją utraty protez, okularów lub aparatów słuchowych; może to prowadzić do błędnego rozpoznania.

Demencja

Demencja odnosi się do serii przewlekłych organicznych zespołów mózgowych związanych z nieodwracalną patologią; majaczenie jest często mylone z demencją. Wiele z przyczyn otępienia wiąże się z niewydolnością przekaźnictwa cholinergicznego; dlatego pacjenci są bardzo wrażliwi na leki antycholinergiczne. U niektórych pacjentów stosuje się antycholinesterazy w celu poprawy funkcji poznawczych. W swojej najłatwiej rozpoznawalnej postaci otępienie objawia się jako globalne pogorszenie zdolności poznawczych przy braku zaburzeń świadomości, czyli u pacjenta, który odpowiada właściwie, gdy jest wprowadzany, ale wyraźnie myli się co do miejsca, w którym się znajduje, gdy zadaje się mu kilka prostych pytań podczas wizyty przedoperacyjnej.

Sama natura przyjęcia do szpitala, szczególnie w przypadku operacji w trybie nagłym lub urazowym, oznacza, że u pacjenta z otępieniem może wystąpić majaczenie. Istotnie, ta ostatnia jest uważana za czynnik ryzyka pierwszej. Ważne jest jednak, aby odpowiednio rozważyć potencjalnie odwracalną część (delirium) zespołu objawów, zanim przyjmie się, że problemy pacjenta są nieuchronną konsekwencją demencji. W praktyce ważne jest, aby pewne rozpoznanie otępienia zostało postawione przez służby środowiskowe (np. lekarza ogólnego, dom opieki), a nie w ostrej sytuacji pooperacyjnej.

Rozpoznanie i cechy kliniczne otępień wykraczają poza zakres tego artykułu. Wystarczy powiedzieć, że istnieje wiele chorób, w których otępienie jest cechą charakterystyczną. Choroba Alzheimera jest jednym z najważniejszych przykładów postępującego, przewlekłego stanu związanego z pogorszeniem funkcji poznawczych. Przewlekłe pogorszenie występuje również w chorobie Parkinsona i rozległej chorobie naczyniowo-mózgowej.

Ocena anestezjologiczna

Ważna jest ocena nasilenia zaburzeń poznawczych. Mini-Mental State Examination (MMSE) jest testem globalnego funkcjonowania poznawczego2 , który może być przeprowadzony przy łóżku chorego. Składa się z serii pytań dotyczących orientacji i prostych poleceń pozwalających ocenić rozumienie (Tabela 1). Różnice w MMSE pozwalają na porównanie z czasem i ocenę postępów po chorobie lub operacji. MMSE ocenia się na 30 punktów, przy czym punkty przyznaje się za prawidłowe odpowiedzi w różnych badanych aspektach funkcjonowania. Wynik MMSE <23 nie jest diagnostyczny dla demencji, ale stanowi dowód potwierdzający. Mniejszy stopień upośledzenia wyników MMSE (np. 26-29) sugeruje pewien stopień deficytu poznawczego, który, choć nie wskazuje na otępienie, może mieć wpływ na postępowanie pooperacyjne. Staje się oczywiste, że nawet przy braku demencji, wynik MMSE 28 lub mniej wiąże się z ponad 2-krotnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia delirium pooperacyjnego w porównaniu z wynikiem 29 lub 30. Specyficzne deficyty uwagi wydają się być związane z jeszcze wyższym poziomem zwiększonego ryzyka.3

Wykonanie pełnego MMSE może być trudne do uzasadnienia u bezobjawowego pacjenta przedoperacyjnego. Można jednak założyć, że pacjent, który nie jest w stanie przypomnieć sobie prostych informacji dotyczących czasu i miejsca (np. daty lub szpitala), uzyska znacznie mniej niż maksymalne 30 punktów. Taka informacja może mieć poważne znaczenie kliniczne, jeśli chodzi o przewidywanie możliwości wystąpienia dezorientacji pooperacyjnej.

Przebieg czasowy ostrych zaburzeń funkcji poznawczych, ocenianych za pomocą seryjnych pomiarów MMSE po dużych zabiegach chirurgicznych, został opisany. Duggleby i Lander4 oceniali 66 pacjentów po artroplastyce stawu biodrowego przez kilka dni, wykonując seryjne badania MMSE. Czterech pacjentów nie ukończyło badania z powodów, które prawdopodobnie można przypisać dezorientacji, nie odnotowano też żadnych szczegółów dotyczących techniki znieczulenia. Dane są jednak uderzające. Ponad jedna czwarta tych pacjentów miała wyniki MMSE <26 w trzeciej dobie pooperacyjnej, a nawet w piątej dobie wyniki MMSE u kilku pacjentów nie powróciły do poziomu sprzed operacji. Pacjenci ci byli stosunkowo młodzi (średni wiek 64,8 lat, zakres 50-80 lat).

Postoperacyjne zaburzenia funkcji poznawczych

POCD zostało zdefiniowane dla celów badawczych jako pogorszenie wyników w baterii testów neuropsychologicznych, którego można by się spodziewać u <3,5% osób z grupy kontrolnej. To suche stwierdzenie statystyczne jest równoznaczne z katastrofalną utratą zdolności poznawczych; jest to różnica między osobą zdolną do samodzielnego życia a taką, która nie jest w stanie tego zrobić. POCD może być użytecznie zdefiniowane jako długotrwałe, prawdopodobnie stałe, upośledzające funkcje poznawcze pogorszenie po operacji. Czasami słyszy się stwierdzenie, że „dziadek już nigdy nie był taki sam po operacji”, co może odzwierciedlać pogląd laików na temat POCD. Trudno jest uzyskać wiarygodne oszacowanie częstości występowania i stopnia niepełnosprawności takich schorzeń. Stąd podejście zastosowane przez badaczy w International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction, aby zdefiniować ten stan w kategoriach nieprawidłowości statystycznej, a nie jakichkolwiek szczególnych cech klinicznych.

Badania nad POCD są najeżone problemami. Obserwowana z upływem czasu część populacji osób starszych w każdym przypadku będzie cierpieć na pogorszenie funkcji poznawczych, a niektóre badania są utrudnione przez brak odpowiedniej grupy kontrolnej. Również rozwój innych patologii w okresie objętym badaniem może wpływać na wyniki. Testy stosowane do wykrywania POCD różnią się w poszczególnych badaniach, co utrudnia ich porównanie. Ważny jest poziom trudności samych testów – zbyt łatwe nie wykrywają bardziej subtelnych stopni upośledzenia, zbyt trudne zniechęcają badanego, wpływając tym samym na wyniki w testach. Co więcej, wyniki testów poznawczych są wrażliwe na środowisko, w którym są przeprowadzane, sposób ich podawania, nastrój osoby badanej w danym momencie oraz liczbę powtórzeń. Przy interpretacji danych należy wziąć pod uwagę wszystkie te czynniki. Rekrutacja pacjentów do udziału w badaniach nad POCD nie jest łatwa. Pacjenci, którzy uważają, że mogą być podatni na pogorszenie funkcji poznawczych, mogą zdecydować się nie brać udziału w badaniu lub wycofać się z niego później, jeśli uznają, że ich funkcje poznawcze uległy pogorszeniu. Depresja pooperacyjna i mechanizmy radzenia sobie mogą również odgrywać rolę; subiektywne zgłaszanie pogorszenia funkcji poznawczych jest częstsze niż to wykryte za pomocą testów.5

Pomimo tych trudności przeprowadzono pewne badania w tej dziedzinie. W największym przeprowadzonym do tej pory badaniu POCD, w kohorcie ponad 1200 pacjentów w wieku ponad 60 lat, stwierdzono występowanie POCD u ∼25% w 1 tygodniu i u 10% w 3 miesiące po operacji.6 Dalsza obserwacja dotkniętych pacjentów wykazała, że częstość występowania problemów poznawczych ostatecznie spadła do poziomu występującego w dobranych grupach kontrolnych, ale u ∼1% występowało nierozwiązane POCD do 2 lat po operacji. Starsi pacjenci w tym badaniu wykazywali większą częstość występowania, zbliżającą się do jednej na trzy osoby w stosunkowo niewielkiej grupie powyżej 80 lat, a dalsze badania wykazały odpowiednio mniejsze ryzyko u młodszych pacjentów.7 Jest oczywiste, że coraz starszy wiek jest sam w sobie czynnikiem ryzyka rozwoju POCD.

Możliwe przyczyny POCD

Zatorowość płucna

Istnieją liczne dowody sugerujące, że przyczyną pogorszenia funkcji poznawczych po pomostowaniu krążeniowo-oddechowym są liczne zatorowości mózgowe. Podczas gdy wiele innych rodzajów operacji nie wiąże się z tak bezpośrednim ryzykiem zatoru mózgowego, wydaje się to jednak prawdopodobne jako czynnik sprawczy.

Przedoperacyjne zaburzenia fizjologiczne

Zaburzenia biochemiczne, zwłaszcza hiponatremia, są dobrze poznaną przyczyną delirium pooperacyjnego. Nie ma jednak dowodów na to, że zaburzenia biochemiczne powodują przedłużające się POCD. Być może bardziej zaskakujące jest to, że nie ma dowodów na to, że okołooperacyjna hipoksemia lub hipotensja, nawet dość głęboka lub długotrwała, wiąże się z POCD.6

Wcześniejsze zaburzenia poznawcze

Badania dotyczące POCD wykluczają pacjentów, którzy są już upośledzeni poznawczo, ale można wykazać mniejsze ryzyko POCD u pacjentów z wyższym poziomem sprawności intelektualnej przed operacją. Prawdopodobnie jest odwrotnie, a istniejące wcześniej zaburzenia zwiększają ryzyko POCD.

Inne czynniki

Stężenia w surowicy znanych markerów uszkodzenia mózgu, takich jak enolaza swoista dla neuronów i białko S-100 beta, nie wydają się korelować z rozwojem POCD. Uznano, że wiele innych czynników może przyczynić się do zwiększenia ryzyka. Obejmują one różnice w postępowaniu z lekami anestetycznymi i innymi, zmiany w normalnej reakcji nadnerczy na operacje w podeszłym wieku oraz możliwość istnienia „genu ryzyka” dla POCD w sposób analogiczny do choroby Alzheimera. Obecnie nie ma dobrych dowodów na poparcie którejkolwiek z tych teorii.

Znane czynniki predysponujące do wystąpienia wczesnego i późnego POCD podsumowano w tabeli 2.

Technika anestezjologiczna a pooperacyjne zaburzenia poznawcze

Dobra okołooperacyjna opieka anestezjologiczna jest uważana za jeden z kluczowych sposobów redukcji powikłań pooperacyjnych w każdej grupie chorych, Wydaje się więc zasadne założenie, że dotyczy to również POCD u chorych w podeszłym wieku. Dlatego zaskakujące i rozczarowujące jest to, że podstawowe parametry, takie jak utlenowanie i ciśnienie tętnicze, nie wydają się mieć wpływu na częstość występowania. Niemniej jednak istnieją ważne kwestie dla anestezjologa, które mogą wpływać na pooperacyjne funkcje poznawcze.

Premedykacja

Benzodiazepiny mogą powodować dezorientację i dezorientację u osób w podeszłym wieku. Zaskakujące jest jednak to, że stosowanie przedoperacyjnych benzodiazepin wiąże się z pozornie 2-krotnym zmniejszeniem częstości występowania przedłużonego POCD (z 9,9 do 5%). Uważa się, że jest to raczej wynikiem pogorszenia stanu chorych, u których leki te zostały gwałtownie odstawione, niż bezpośrednim działaniem ochronnym leku. Z pewnością pacjenci, którzy przyjmują leki wspomagające funkcje poznawcze, w tym leki antycholinesterazowe, takie jak donezepil, nie powinni mieć ich odstawionych okołooperacyjnie. Istnieją podstawy, aby sądzić, że nagłe odstawienie leków antycholinesterazowych może poprzedzić wystąpienie niewydolności poznawczej, która może być trudna do odwrócenia.

Prowadzenie znieczulenia

Nie ma silnych dowodów na poparcie stosowania jakichkolwiek szczególnych leków. Istnieją jednak istotne związki między wczesnym wystąpieniem POCD a wydłużeniem czasu trwania znieczulenia i powikłaniami ze strony układu oddechowego, dlatego można zwrócić uwagę na unikanie tych czynników tam, gdzie jest to możliwe.

Ostatnie badania koncentrują się w szczególności na możliwych korzyściach znieczulenia przewodowego w porównaniu z ogólnym. Wielu anestezjologów aktywnie promuje stosowanie technik znieczulenia regionalnego u osób starszych. Na przykład wymiana stawów kończyn dolnych jest powszechnie wykonywana wyłącznie w znieczuleniu regionalnym. W przypadku danej osoby może istnieć wiele ważnych powodów medycznych przemawiających za zaleceniem znieczulenia przewodowego zamiast ogólnego, ale nawet przy ich braku często uważa się, że chorzy w podeszłym wieku szybciej wracają do zdrowia i z mniejszymi zaburzeniami poznawczymi po zastosowaniu znieczulenia przewodowego. Dostępne dane uzyskane od pacjentów randomizowanych do znieczulenia przewodowego lub ogólnego wskazują, że w pierwszym tygodniu po zabiegu częstość występowania zaburzeń poznawczych jest rzeczywiście mniejsza w przypadku zastosowania technik regionalnych (12,7% vs 21,2%); różnica ta nie utrzymuje się jednak po 3 miesiącach. Znieczulenie regionalne nie wydaje się mieć przewagi nad znieczuleniem ogólnym w zapobieganiu przedłużającemu się POCD.8 Zmniejszone ryzyko „wczesnego” POCD może mieć istotny wpływ na powrót do sprawności fizycznej, współpracę z terapią pooperacyjną i długość pobytu w szpitalu.

Ostatnie dowody sugerujące, że chorzy są narażeni na POCD w konsekwencji przyjęcia do szpitala, przemawiają za koncepcją chirurgii jednego dnia. Oczywiście, można to zrobić tylko wtedy, gdy zaangażowane są służby pomocnicze (np. kompetentni krewni, pielęgniarki praktyki, służby socjalne), a badania są zakończone przed przyjęciem do szpitala.

Przyszły rozwój

Dokładna etiologia POCD pozostaje niejasna i jest przedmiotem dalszych badań. To, co wiadomo, może być jednak zastosowane w praktyce klinicznej w celu zmniejszenia częstości występowania. Jest jasne, że zaburzenia funkcji poznawczych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym i te utrzymujące się przez miesiące lub lata to dwie odrębne jednostki. Chociaż wczesne delirium pooperacyjne nie ma takich konsekwencji dla opieki długoterminowej, jak przedłużające się POCD, jego obecność może upośledzać powrót do zdrowia i przedłużać hospitalizację w grupie pacjentów wymagających szczególnej opieki. Uznanie szczególnych wyzwań związanych z opieką okołooperacyjną nad pacjentami w podeszłym wieku sprawiło, że jest to wyłaniająca się podspecjalność anestezjologii, w której świadomość znaczenia wyników poznawczych jest najważniejsza.

Wydaje się, że pewna podgrupa populacji osób starszych znajduje się na szczycie „śliskiego zbocza”, podatna na przedłużające się lub trwałe pogorszenie funkcji poznawczych po operacji. Obecnie nie jest możliwe określenie, którzy pacjenci są szczególnie zagrożeni, ani które elementy procesu hospitalizacji, znieczulenia, operacji i opieki pooperacyjnej mogą poprzedzać pogorszenie. Obecnie obowiązkiem anestezjologów, chirurgów i wszystkich osób zaangażowanych w opiekę okołooperacyjną nad pacjentami w podeszłym wieku jest rozważenie ryzyka POCD w każdym przypadku, gdy rozważany jest zabieg chirurgiczny, oraz omówienie tej kwestii z pacjentami i ich rodzinami. W przypadku niektórych pacjentów i niektórych procedur rozważenie tego ryzyka może „przesunąć słupki bramki” tak, że nie będą oni już uważać proponowanej operacji za leżącą w ich najlepszym interesie.

Autorzy chcieliby podziękować profesorowi Clive’owi Ballardowi z King’s College w Londynie za pomoc w przygotowaniu tej pracy.