Zespół uderzenia kości łokciowej, znany również jako przyczółek kości łokciowej lub uderzenie lub obciążenie nadgarstka, jest bolesnym zwyrodnieniowym schorzeniem nadgarstka spowodowanym uderzeniem głowy kości łokciowej w nadgarstek po stronie łokciowej z uszkodzeniem kompleksu trójkątnej chrząstki włóknistej (TFCC).
Odróżnienie od zespołu impingementu nerwu łokciowego jest bardzo ważne, ponieważ jest on spowodowany skróceniem kości łokciowej, które powoduje przebudowę kości promieniowej.
Epidemiologia
Zespół impingmentu nerwu łokciowego najczęściej występuje u pacjentów w średnim wieku. Większość przypadków występuje w połączeniu z dodatnim odchyleniem łokciowym lub zwiększonym odchyleniem grzbietowym dalszej części kości promieniowej. Można to zaobserwować u pacjentów z:
- distal radial fracture malunion
- ulnar styloid fracture nonunion
- resekcja głowy kości promieniowej (np. po złamaniu Essex-Lopresti-.zwichnięcie)
- przedwczesne zamknięcie nasady kości promieniowej
- wrodzone nieprawidłowości nadgarstka
Zespół uderzeniowy kości łokciowej jest rzadki przy braku takich predyspozycji anatomicznych, ale może wystąpić w przypadku nadmiernego powtarzającego się obciążenia kości łokciowej w codziennej aktywności 5.
Prezentacja kliniczna
Pacjenci zgłaszają się z przewlekłym lub podostrym bólem nadgarstka po stronie łokciowej nasilającym się przy wykonywaniu czynności. Często występuje powiązany obrzęk i ograniczenie ruchów przedramienia i nadgarstka. Wszystko, co powoduje względny wzrost odchylenia łokciowego, takie jak firmowy chwyt, pronacja i odchylenie łokciowe nadgarstka, może nasilać objawy.
Patologia
Jak sama nazwa wskazuje, zespół uderzenia łokciowego obejmuje uderzenie dystalnego odcinka kości łokciowej w kości nadgarstka po stronie łokciowej, szczególnie w kość księżycowatą. Skutkuje to kontinuum zmian patologicznych, które są reprezentowane w klasie II podsekcji klasyfikacji Palmera zmian TFCC 2.
- IIA TFC complex wear
- IIB TFC complex wear, lunate or ulnar chondromalacia
- IIC TFC complex perforation, lunate or ulnar chondromalacia
- IID TFC complex perforation, lunate or ulnar chondromalacia, perforacja więzadła lunotriquetralnego
- IIE Perforacja kompleksu TFC, chondromalacja lunatyczna lub łokciowa, perforacja więzadła lunotriquetralnego, choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowego
Przewlekłe przyleganie prowadzi do rozerwania i choroby zwyrodnieniowej TFCC.
Charakterystyka radiograficzna
Wyniki obrazowania zniekształcenia stawu łokciowego mogą poprzedzać wystąpienie objawów. Rozpoznanie wzorca dystrybucji (łokciowy, księżycowaty, trójkątny) jest kluczem do postawienia diagnozy.
Radiogram płaski
Radiogramy płaskie mogą wydawać się prawidłowe we wczesnym okresie choroby. Ogólne cechy obejmują:
- obecność czynnika predysponującego
- pozytywna wariancja kości łokciowej
- poprzednie złamanie dalszej nasady kości promieniowej ze skróceniem lub pochyleniem grzbietowym
- dystalna resekcja kości promieniowej
- zniekształcenie Madelunga
- skleroza podchrzęstna i. torbiele w specyficznym rozmieszczeniu impaktów łokciowych
- dystalna część kości łokciowej
- proksymalny aspekt łokciowy kości księżycowatej
- promieniowy aspekt triquetrum
- zapalenie kości nadgarstka w bardziej zaawansowanej chorobie
Aby uzyskać dokładny dostęp do wariancji łokciowej, nadgarstek musi być prawidłowo neutralnie ustawiony z ramieniem ściągniętym pod kątem 90° i łokciem zgiętym pod kątem 90°. Wariancja może być fałszywie zmniejszona w supinacji i wyolbrzymiona w pronacji lub przy zaciskaniu pięści.
MRI
MR obrazowanie jest badaniem z wyboru zarówno w wykrywaniu wczesnej choroby, jak i charakteryzowaniu bardziej zaawansowanej choroby. Może wykazać cechy kostne, chrzęstne i więzadłowe zespołu 3.
Lokalizacja zmian sygnału kostnego 4:
- obok łokciowy bliższej części lunaty ~90%
- obok promieniowy bliższej części triquetrum ~40%
- dystalna część kości łokciowej ~10%
Typy zmian sygnału kostnego:
- sklerotyzacja podchrzęstna (niskie T1 i T2) najczęstsza w lunate
- obrzęk kości (wysokie T2, niskie-pośrednie T1)
- cysty podchrzęstne (okrągłe hiperintensywności T2)
Zmiany chrząstki i więzadeł:
- chondromalacja chrząstki dystalnej kości łokciowej (zmieniony sygnał)
- podwyższenie sygnału centralnego TFCC często z rozerwaniem (hiperintensywny płyn T2)
- rozerwanie więzadła podkolanowego Rozerwanie więzadła (hiperintensywny płyn T2) z przesunięciem łuku proksymalnego
Leczenie i rokowanie
Leczenie różni się w zależności od wielkości odchylenia łokciowego, klasy zmian Palmera, obrysu dystalnego odcinka łokciowego i obecności niestabilności lunotriquetralnej.
Zmiany Palmera klasy IIA i IIB (bez perforacji TFC) są zarządzane za pomocą otwartej procedury waflowej (chirurgiczna resekcja dystalnych 2-3 mm kopuły głowy kości łokciowej) lub formalnego skrócenia kości łokciowej (wycięcie 2-3 mm fragmentu trzonu kości łokciowej, a następnie fiksacja).
Gdy TFC jest perforowana (Palmer class IIC i IID lesions), głowa kości łokciowej może być rozorana przy pomocy instrumentarium artroskopowego (arthroscopic wafer procedure). Ta procedura jest minimalnie inwazyjna, wysoce skuteczna i umożliwia szybki powrót do normalnej aktywności.
Zmiany klasy IIE są zarządzane za pomocą procedur ratunkowych, takich jak całkowita lub częściowa resekcja głowy kości łokciowej (procedura Darracha) lub artrodeza dystalnego stawu promieniowo-nadgarstkowego z dystalną pseudoartrozą kości łokciowej (procedura Sauve-Kapandji).
Diagnostyka różnicowa
- choroba Kienböcka
- zmiana sygnałowa w lunate jest zwykle bardziej rozproszona i promieniowa
- brak anomalii łokciowej lub trójkątnej
- częściej z ujemną wariancją łokciową
- traumatyczne TFCC
- zwyrodnieniowe zapalenie stawów nadgarstka (SLAC wrist)
- zagrożenie stawu nadgarstkowego
- zwoje śródszpikowe
- zwykle po stronie promieniowej lub dystalnej
Zobacz także
- przyśrodkowe zgięcie nadgarstkałokciowo-boczne zespoły udarowe i impingementowe nadgarstka