Wprowadzenie
Złamania kości ramiennej są rzadkie i niedoceniane. Urazy te są zwykle źle diagnozowane lub mylone z prostymi skręceniami nadgarstka. Opóźniona diagnoza nie jest rzadkością.
Łamacz jest kością o trójkątnym kształcie, która stanowi część dystalnego rzędu nadgarstka, łącząc się z nasadą (promieniowo), trójkątem (proksymalnie) oraz piątą i czwartą kością śródręcza (dystalnie).
Ze względu na swoją unikalną anatomię, złamania kości ramiennej są zwykle dzielone na dwie szerokie grupy: złamania hakowe i złamania trzonu.
Anatomia
Kość ramienna jest jedną z ośmiu kości nadgarstka, jest to kość trójkątna, składająca się z trzonu i haka (hamulus), znajdująca się po stronie łokciowej dystalnego rzędu nadgarstka.
Łamacz jest kością o trójkątnym kształcie, która stanowi część dystalnego rzędu nadgarstka, łączącą się z nasadą (promieniowo), trójkątem (proksymalnie) oraz piątą i czwartą kością śródręcza (dystalnie).
Kanał Guyona (włóknisto-surowicza struktura, która tworzy rowek pomiędzy kością piszczelową a hakiem kości ramiennej) przenosi tętnicę łokciową i nerw łokciowy, z tego powodu złamania haka powinny sugerować wysokie prawdopodobieństwo uszkodzenia tętnicy łokciowej i nerwu łokciowego.
Etiologia
- Złamanie haka kości ramiennej często występuje w sportach, w których wymagany jest mocny chwyt, takich jak tenis, baseball i golf.
- Złamania trzonu kości ramiennej są związane z urazami o wyższej energii, takimi jak uderzenie i mogą być związane z towarzyszącymi złamaniami nadgarstka i zwichnięciami nadgarstka. Złamania trzonu są mniej powszechne.
Epidemiologia
Złamania nadgarstka są nieczęstymi urazami, stanowiącymi 2 do 4% złamań nadgarstka.
- Dystalne złamania szeregu nadgarstka są mniej powszechne niż złamania pierwszego szeregu.
- Złamania kości ramiennej (hak i trzon) występują zwykle u młodych, aktywnych pacjentów. Są one nietypowe u dzieci.
Mechanizm urazu/proces patologiczny
- Uszkodzenia haka kości ramiennej są głównie spowodowane powtarzającymi się uderzeniami, zazwyczaj czynnościami sportowymi (rakieta, kij, pałka) wywierającymi bezpośrednią siłę na hamate.
- Hak kości ramiennej jest zawsze w grupie ryzyka ze względu na jego osobliwą anatomię, wystającą z korpusu w stronę łokciową dłoni.
- Złamania awulsyjne haka mogą również wystąpić, ponieważ hak kości ramiennej służy jako punkt przyczepu dla trzech ścięgien (opponens digiti minimi, flexor digiti minimi i flexor carpi ulnaris).
- Złamanie trzonu kości ramiennej jest konsekwencją bezpośredniego uderzenia nad wyrostkiem rylcowatym kości ramiennej lub znacznie silnego ucisku grzbietowo-skroniowego.
- Złamanie trzonu może również towarzyszyć urazom wysokoenergetycznym powodującym zwichnięcia złamań nadgarstka.
- Złamania nadgarstka mogą prowadzić do osiowej niestabilności nadgarstka.
Prezentacja kliniczna
Chociaż wyniki badań klinicznych mogą być niejasne i niespecyficzne, istnieją pewne testy, które są przydatne w przypadku podejrzenia złamania haka nadgarstka.
- Podejrzenie powinno być duże u młodych sportowców z przewlekłym bólem wzdłuż łokciowego aspektu nadgarstka.
- Przewlekły ból nadgarstka jest powszechny w przypadku złamania hakowatego nadgarstka, z tkliwością i wyraźnym bólem w okolicy podłopatkowej.
- Parestezje wzdłuż palca serdecznego i małego są stosunkowo częste w chorobie przewlekłej.
Opóźniona konsultacja lekarska nie jest rzadkością.
- Osłabienie siły chwytu jest typowe. Manewry chwytne prowokują ból wzdłuż łokciowej strony nadgarstka. Ból czwartego i piątego śródręcza jest związany z urazami szynszyli; nawet deformacja śródręcza może być pośrednim objawem złamania trzonu szynszyli.
- Test pociągania: w haku złamań szynszyli czynne zgięcie stawów międzypaliczkowych dystalnych palca serdecznego i małego może powodować ból. This phenomenon is the result of flexor tendons deforming forces attached at the fracture site.
As body hamate fracture are related to higher energy trauma and associated injuries, diagnosis tends to be acute. Obrzęk i tkliwość nad grzbietem nadgarstka często występują w złamaniach trzonu kości ramiennej.
Przemieszczone fragmenty kości ramiennej i krwiak, jak również brak zrostu haka kości ramiennej, mogą prowadzić do neuropatii gałęzi głębokiej nerwu łokciowego, uszkodzenia nerwu pośrodkowego, a nawet zerwania ścięgien zginaczy głębokich IV i V.
Fragmenty złamania mogą uszkodzić nerwy bezpośrednio lub obrzęk i zapalenie mogą uszkodzić je pośrednio.
Procedury diagnostyczne
Skośne zdjęcie rentgenowskie lub zdjęcie tunelu nadgarstka powinno być rozważone jako część wstępnych badań diagnostycznych. Może to pomóc w postawieniu diagnozy i dostarczyć dalszych ważnych informacji pomocnych w odpowiednim postępowaniu.
Standardowe radiogramy mają wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych, przy 70% czułości.
Specyficzne widoki obejmują projekcję cieśni kanału nadgarstka i projekcję półskośną skośną radialnie odchyloną.
- Tomografia komputerowa jest często niezbędna do postawienia właściwej diagnozy (100% czułości).
- Badanie rezonansem magnetycznym jest konieczne tylko w przypadku choroby przewlekłej (martwica awaskularna)
Test ciągnięcia haka kości ramiennej (patrz wyżej) jest testem klinicznym służącym do diagnozowania złamania haka kości ramiennej.
Pomiar wyniku
DASH Outcome Measure
Zarządzanie / interwencje
Złamania hakowe
- Ostre, bez przemieszczenia: Unieruchomienie, gips rynnowy łokciowy na sześć tygodni. Nadal trwają dyskusje, czy pacjenci mogą odnieść korzyść z początkowego leczenia operacyjnego w tego typu złamaniach. Zawodnicy sportowi zwykle odnoszą korzyści z wczesnego leczenia chirurgicznego, powracając do aktywności sportowej w ciągu trzech miesięcy.
- Ostre, przemieszczone: Wycięcie fragmentu kostnego jest postępowaniem zgodnym ze złotym standardem. Otwarta redukcja i wewnętrzne unieruchomienie (śruby lub druty Kirschnera) jest inną sprawdzoną metodą leczenia. Obie alternatywy wykazały podobne wyniki kliniczne.
- Ból przewlekły, nonunion: Objawy te wymagają kołkowania złamania z przeszczepem kości.
Złamania ciała
Postępowanie fizjoterapeutyczne
Terapia fizyczna jest ważna.
W leczeniu zachowawczym, terapia powinna rozpocząć się zaraz po zdjęciu gipsu.
- Po każdym unieruchomieniu ręki i nadgarstka następuje zazwyczaj utrata siły i zakresu supinacji i pronacji, jak również utrata siły mięśni wewnętrznych i kontroli.
- Wymagane są specyficzne ćwiczenia fizjoterapeutyczne, aby temu zaradzić, a cała kończyna górna może również wymagać przekwalifikowania, aby zapewnić powrót dobrej proksymalnej stabilności do kompleksu kończyny górnej, szczególnie w przypadku powrotu do aktywności sportowej
W przypadku ORIF terapia powinna rozpocząć się po 3-tygodniowym protokole unieruchomienia. Po operacji fizykoterapeuta prowadzi rehabilitację i informuje pozostałych członków zespołu o postępach lub stagnacji/regresji procesu rehabilitacji.
Wycięcie haka może rozpocząć wczesną terapię.
Protokół rehabilitacyjny powinien trwać od 4 do 6 tygodni.
- W zależności od urazu objaśniane i ćwiczone są ćwiczenia bierne i czynne. W miarę poprawy funkcji i zakresu ruchu do programu ćwiczeń można włączyć ćwiczenia koordynacyjne, ćwiczenia przeciwko oporowi i ćwiczenia przywracające siłę.
- W pierwszych dniach po urazie może być widoczny obrzęk ręki, co powoduje ograniczenie funkcji ręki. Ułożenie ręki powyżej łokcia może pomóc w zmniejszeniu obrzęku.
- Podczas rehabilitacji fizjoterapeuta stosuje bierne mobilizacje w celu normalizacji ROM oraz ruchu obrotowego i ślizgowego stawu. Mobilizacje te mogą obejmować trakcję, translację i mobilizacje kątowe.
Podczas rehabilitacji po unieruchomieniu gipsowym nadgarstka, będzie występować pewna sztywność torebki stawowej w nadgarstku.
- Wykonywane są trakcje i translacje.
- Pacjent jest również zachęcany do mobilizacji w jak największym stopniu dotkniętych stawów w celu poprawy funkcji i powrotu do aktywności tak szybko, jak to możliwe.
- Pacjentów zachęca się do aktywnej mobilizacji sąsiednich stawów w celu uniknięcia usztywnienia.
- W dłoni zginacze nadgarstka i palców są mięśniami wykazującymi podwyższone napięcie i mają tendencję do skracania się. Należy rozciągać zginacze ręki i (jak pozwala na to ból i obrzęk) dodać trening ekscentryczny.
- Ćwiczenia z oporem progresywnym dodaje się, gdy złamanie jest wystarczająco utrwalone. Ćwiczenia składają się z koncentrycznej i ekscentrycznej aktywności mięśni, ćwiczeń w łańcuchu zamkniętym i otwartym. Ćwiczenia oporowe są niezbędne do odzyskania dobrej funkcjonalności ręki.
- Ultradźwięki o niskiej intensywności zostały zgłoszone jako przydatne w promowaniu gojenia złamań, przyspiesza normalny proces naprawy złamania.
Leczenie ultradźwiękami może być przydatne w nonunion spowodowane powtarzającym się stresem, ultradźwięki jest leczenie nonunion haka hamate i jest opcją w różnych metod leczenia.
Diagnoza różnicowa
Diagnoza różnicowa obejmuje:
- Uszkodzenie ścięgna zginacza/prostownika Carpi ulnaris
- Złamanie lub stłuczenie kości śródręcza/nadgarstka
- Rozdarcie kompleksu trójkątnego włóknisto-kostnego
- Zakrzepica tętnicy łokciowej.
- Neuropatia nerwu łokciowego
- Zespół cieśni nadgarstka
Key Evidence
Decyzja pomiędzy odlewem a operacją jest oparta na wymaganiach stylu życia pacjenta. Sportowiec, który nie chce ryzykować wyleczenia braku zrostu po odlewie, może zdecydować się na operację, aby zminimalizować czas nieobecności w sporcie. Podobnie, pacjent z pracą, która wymaga powtarzalnego chwytania, trzymania lub podnoszenia może zdecydować się na wycięcie, aby zmniejszyć ryzyko przedłużonego okresu nieobecności w pracy.
Powikłania
- Niezrost
- Pourazowe zapalenie stawów
- Martwica okołostawowa w biegunie bliższym (złamania trzonu)
- Ucisk nerwu łokciowego (kanał Guyona)
- Zespół cieśni nadgarstka
- Zerwanie ścięgna mięśnia zginacza prostego
- Zakrzepica tętnicy łokciowej (zespół młoteczka podbarkowego)
- Ucisk tętnicy łokciowej
- Niestabilność resztkowa czwartego i/lub piątego śródręcza