Your Best Defense: the Letter of Medical Necessity – Patients Rising

Insurance neguje usługę. To przytrafiło się nam wszystkim. Dzwonimy, piszemy listy i krzyczymy w pustkę, ostatecznie ponosząc straty. Ale jest narzędzie – potężne narzędzie – do uzyskania zabiegów lub badań objętych ubezpieczeniem: The Letter of Medical Necessity.

WHAT IS THE LETTER OF MEDICAL NECESSITY?

Simply put, insurance has an interest in denying expensive test and treatments. Ale te usługi mogą być najlepszą lub jedyną rzeczą, która może posunąć naprzód twoją opiekę. Twój lekarz mówi, że potrzebujesz tego leczenia, ale twoje ubezpieczenie twierdzi, że nie. Namów swojego lekarza, aby napisał list o konieczności medycznej („LOMN” – potrzebujemy tu akronimu). LOMN jest formalnym argumentem Twojego lekarza, aby pokryć koszty określonego testu lub leczenia, ponieważ ten konkretny test lub leczenie jest jedynym właściwym dla Ciebie. To nie jest delikatna sugestia, to dokument prawny, który mówi: „w mojej profesjonalnej ocenie medycznej pacjent x potrzebuje leczenia y”.

Czy PACJENT MOŻE TO NAPISAĆ?

Pacjent może napisać list, ale musi on zostać oficjalnie sporządzony przez lekarza. Wszelkie argumenty dotyczące jakiejkolwiek usługi muszą ostatecznie pochodzić od lekarza prowadzącego. Oznacza to, że lekarz musi cię znać, mieć z tobą jakąś historię, a w końcu albo napisać, albo „podpisać się” pod listem.

POTRZEBA MEDYCZNA

LOMN musi wykazać potrzebę medyczną. Na przykład, dana usługa będzie (lub można się spodziewać, że będzie)

• zapobiegać wystąpieniu choroby lub niepełnosprawności
• redukować lub poprawiać skutki choroby lub niepełnosprawności
• osiągać (lub utrzymywać) maksymalną zdolność funkcjonalną konkretnego pacjenta w wykonywaniu codziennych czynności, biorąc pod uwagę wiek i podstawową funkcjonalność. Innymi słowy, „bez tego mój pacjent nie może robić rzeczy, które inni ludzie, tacy jak on, mogą robić”.

CO POWINNO ZAWIERAĆ PISMO O POTRZEBIE MEDYCZNEJ?

IDENTYFIKACJA PACJENTA:

imię i nazwisko, data urodzenia, imię i nazwisko ubezpieczonego, numer polisy, numer grupy, (numer Medicare lub Medicaid) oraz data sporządzenia pisma.

IDENTYFIKACJA LEKARZA:

imię i nazwisko lekarza prowadzącego oraz stosunek do pacjenta („Jestem endokrynologiem Jima”).

DATA NAJNOWSZEJ OCENY:

gdy pacjent był ostatnio badany przez lekarza piszącego list

DIAGNOZA:

Diagnoza, która doprowadziła do powstania potrzeby medycznej, musi być bardzo szczegółowa. Na przykład, „ból pleców” nie jest specyficzny; „zwężenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa z przepukliną dysku na poziomie L3” jest specyficzne. Należy również uwzględnić datę rozpoznania.

LECZENIE:

Zalecane leczenie musi być nazwane i szczegółowo opisane. „Suplementacja wapnia” nie jest specyficzna; „800 j.m. witaminy D i 1200 mg suplementów wapnia doustnie każdego dnia przez następne 6 miesięcy w celu złagodzenia objawów hipokalcemii” jest.

CZAS TRWANIA LECZENIA:

Opiekun medyczny musi określić konkretny czas trwania leczenia. Dożywotnie lub nieokreślone długości leczenia nie zostaną zatwierdzone. Gdy leczenie musi być kontynuowane przez długi okres czasu, należy spodziewać się konieczności okresowego odnawiania listu o konieczności medycznej.

PRZEWLEKŁA HISTORIA MEDYCZNA:

historia niezwiązana z potrzebą medyczną tylko zamula list. Trzymaj się wiadomości. Diagnoza, powiedzmy, syndromu Ehlera Danlosa zawierałaby wszystkie podstawowe symptomy, leczenie, którego wcześniej próbowano i jakie były wyniki tych prób. Powinno to obejmować związane z tym wizyty na ostrym dyżurze, hospitalizacje, procedury medyczne itp. Jeśli poprzednie metody leczenia zawiodły lub nie były tolerowane, należy o tym wspomnieć.

NIEZBĘDNOŚĆ MEDYCZNA:

Dlaczego to leczenie jest niezbędne z medycznego punktu widzenia? W jaki sposób będzie ono zapobiegać, diagnozować lub leczyć stany u pacjenta, które zagrażają jego życiu, powodują cierpienie, ból, zniekształcenie fizyczne lub niesprawność, lub grożą upośledzeniem. Równie ważne jest stwierdzenie, że nie ma dostępnego równie skutecznego leczenia, które jest bardziej zachowawcze lub mniej kosztowne.

STRESZCZENIE:

Zwięzły, logiczny argument końcowy. Retorycznie rzecz ujmując, nie powinien on pozostawiać żadnych dziur ani alternatyw dla medycznie koniecznego leczenia.

PODPIS:

Podpis lekarza prowadzącego na jego papierze firmowym, w tym jego specjalność, numer licencji i informacje kontaktowe.

LITERATURA UZUPEŁNIAJĄCA:

Jeśli dotyczy, LOMN powinien zawierać następujące elementy jako suplement lub załącznik:

• Pełna informacja o leku
• Właściwa literatura medyczna dotycząca stosowania leczenia w określonym rozpoznaniu u pacjenta
  • Standard opieki. z towarzystwa medycznego
  • Publikacje recenzowane
• Wspierające wyniki badań laboratoryjnych/testów
• Wspierające notatki z postępów

MAMY LIST, CO TERAZ?

Kopia listu powinna trafić do dokumentacji medycznej pacjenta. Pacjent również powinien mieć kopię. Ten LOMN będzie niezbędny, jeżeli odwołanie stanie się konieczne.

Będziesz musiał znaleźć właściwy adres, aby wysłać List Konieczności Medycznej. Każdy ubezpieczyciel jest inny. Możesz znaleźć sekretarkę medyczną, pielęgniarkę lub asystenta medycznego w biurze lekarza pomocnego tutaj.

APELACJE

List o konieczności medycznej jest PRAWNYM dokumentem i pacjenci potrzebują wsparcia prawnego przeciwko gigantycznym korporacjom, które chcą wydać tak mało jak to możliwe na opiekę. Jest to formalny osąd medyczny licencjonowanego lekarza, dlaczego pacjent potrzebuje określonego leczenia i dlaczego inne metody leczenia nie są odpowiednie. Ubezpieczyciel może nadal odmówić leczenia, ale LOMN jest twoją najlepszą szansą na uzyskanie zatwierdzenia. To staje się jeszcze bardziej potężne, gdy odwołanie jest zrobione, ponieważ twój lekarz może wtedy odpowiedzieć na notatki wykonane przez ubezpieczyciela.

Jim Sliney Jr. jest zarejestrowanym asystentem medycznym i Columbia University przeszkolony Writer / Edytor. Tworzy materiały edukacyjne i rzecznicze dla grup wsparcia pacjentów. Jim ściśle współpracował z kilkoma społecznościami zajmującymi się rzadkimi chorobami. Koordynuje również treści przeznaczone dla pacjentów dla organizacji Patients Rising i współpracuje z innymi pisarzami, doskonaląc ich warsztat. Jim jest rodowitym nowojorczykiem, gdzie mieszka z żoną i wszystkimi ich kotami. Kontakty: Twitter Email

uwaga: obraz w tle, „Alegoria zwycięstwa” autorstwa Julesa Josepha Lefebvre’a

.