Wiskoelastyczność krwi a ciśnienie tętnicze: rola temperatury i hiperglikemii

Abstract

Zaplanowaliśmy badanie mające na celu określenie zależności między ciśnieniem tętniczym (BP), lepkością i temperaturą u osób zdrowych oraz między BP, lepkością i glukozą u chorych na cukrzycę. Metodą prostego losowania wybrano 53 osoby zdrowe i 29 osób z cukrzycą typu II. Parametry oznaczano za pomocą wiskozymetru kapilarnego i glukometru w temperaturze 22°C, 36,5°C i 39,5°C u osób zdrowych oraz w temperaturze 22°C u chorych na cukrzycę podczas OGTT z 75 g glukozy. Oceny statystycznej danych dokonano za pomocą analizy regresji, testu t-Studenta, korelacji Spearmana i analizy wariancji. Gdy temperatura obniżyła się z 36,5°C do 22°C, lepkość krwi wzrosła o 26,13%. Wzrost ten spowodował zmniejszenie szybkości przepływu krwi o 20,72%. Zgodnie z równaniem Hagena-Poiseuille’a, wymagany wzrost ciśnienia tętniczego w celu skompensowania powstałego niedokrwienia tkanek wynosił 20,72%. Zaobserwowano również spadek odkształcalności erytrocytów o 34,73% oraz wzrost lepkości osocza o 18,71%. Gdy temperatura wzrosła z 36,5° do 39,5°C, lepkość krwi zmniejszyła się o 10,38%. To spowodowało 11,15% spadek szybkości przepływu krwi i 11,15% spadek ciśnienia tętniczego, zgodnie z równaniem. Wzrost odkształcalności erytrocytów o 9,92% i spadek lepkości osocza o 4,99% wynikały ze wzrostu temperatury. Istnieje korelacja między całkowitymi danymi dla temperatury i lepkości (r = -0,84, P < .001). Gdy średnia wartość stężenia glukozy we krwi wzrosła z 100 do 400 mg/dl, lepkość wzrosła o 25% (r = 0,59, P = .002). W tym stanie spadek prędkości przepływu krwi wynosił 20%, a wzrost ciśnienia tętniczego w celu fizjologicznej kompensacji – 25%. W związku z tym temperatura, stężenie glukozy i lepkość krwi są ważnymi czynnikami wpływającymi na ciśnienie tętnicze. Am J Hypertens 2001;14:433-438 © 2001 American Journal of Hypertension, Ltd.

Celem naszej pracy jest zbadanie zależności między temperaturą, stężeniem glukozy i lepkością krwi i osocza oraz obliczenie ich wpływu na ciśnienie krwi (BP) zgodnie z równaniem hydrodynamiki Hagena-Poiseuille’a.

Jeśli układ krwionośny człowieka jest uważany za układ zamknięty, równowaga hemodynamiczna może być określona zgodnie z równaniem Poiseuille’a poprzez ciśnienie, lepkość, szybkość przepływu, prędkość krwi i średnicę naczynia. Lepkość może być zdefiniowana jako opór płynów przed przepływem. W przypadku krążenia krwi opór ten obejmuje tarcie pomiędzy elementami krwi oraz pomiędzy światłem naczynia a krwią. Aby płyn mógł przepływać, konieczne jest zastosowanie energii. Dlatego energia układu krążenia jest wydatkowana w korelacji z poziomem lepkości krwi. Formami energii w układzie krążenia są ciśnienie tętnicze i prędkość przepływu krwi. Prędkość (v) i ciśnienie przepływu krwi można określić za pomocą równania Poiseuille’a jako v = 1/4ηL (F1 – F2) (a2 – r2), a także szybkość BP (Q) można wyrazić z powyższego równania jako Q = πa4/8 ηL (F1 – F2), gdzie η jest lepkością płynu, F1 i F2 są początkowym i końcowym ciśnieniem w przekroju poprzecznym krwi, L jest długością, a jest promieniem naczynia, a r jest odległością od środka naczynia dla przepływającej cząstki.1,2 Tak więc, aby utrzymać równowagę tego równania na stałym poziomie w układzie krążenia, ciśnienie tętnicze wzrośnie, gdy wzrośnie lepkość.

Wykazano, że pomiędzy 25,32% a 60,16% wartości hematokrytu, każdy 11% wzrost hematokrytu zwiększa lepkość krwi o 20%. W tym stanie, zgodnie z równaniem Poiseuille’a, szybkość przepływu krwi zmniejsza się o 16,67%, co może prowadzić do niedokrwienia tkanek. Aby utrzymać układ krążenia w równowadze (czyli utrzymać wystarczający przepływ krwi i zapobiec niedokrwieniu tkanek), konieczne jest zwiększenie ciśnienia tętniczego o 20% lub rozszerzenie naczyń o 4,66%.3 Układ krążenia człowieka nie jest jednak dokładnym układem zamkniętym, ponieważ lepkość krwi może się zmieniać pod wpływem wchłaniania pokarmu lub leków.4-8 Ponadto opisano wpływ tłuszczu zawartego w diecie i niektórych leków na lepkość krwi i parametry hemodynamiczne, takie jak ciśnienie tętnicze. Ponieważ naczynia miażdżycowe nie mogą się wystarczająco rozszerzać w odpowiedzi na leki rozszerzające naczynia, sugeruje się, że zwiększoną lepkość krwi można w takich okolicznościach skompensować jedynie zwiększeniem ciśnienia tętniczego.9-12 Zależności między ciśnieniem tętniczym, bólem głowy, krzepliwością, prędkością przepływu krwi i lepkością krwi opisano również za pomocą zasad hemodynamiki.13,14

Badanie składało się z dwóch grup. W pierwszej grupie naszym celem było zmierzenie możliwych zmian lepkości krwi i osocza oraz odkształcalności erytrocytów pod wpływem zmian temperatury u zdrowych osób, a także określenie zmian ciśnienia tętniczego za pomocą obliczeń opartych na prawie hemodynamiki. Ponieważ średnice erytrocytów są większe niż średnice naczyń włosowatych, mogą one przechodzić przez naczynia włosowate jedynie odkształcając się. Taką zdolność erytrocytów do zmiany kształtu można zmierzyć i zdefiniować za pomocą pojęcia odkształcalności. Czas swobodnego przepływu masy erytrocytów przez wiskozymetr jest odwrotnie proporcjonalny do odkształcalności erytrocytów.15 Nie opisano dotychczas zależności między lepkością krwi, odkształcalnością erytrocytów, temperaturą i ciśnieniem tętniczym.

Drugą grupę stanowili chorzy na cukrzycę (DM) typu II bez powikłań cukrzycowych. Naszym celem było określenie zależności między stężeniem glukozy we krwi a lepkością podczas doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) oraz obliczenie wpływu tych czynników na BP za pomocą prawa hydrodynamiki. Do badań nad zależnością między glukozą a lepkością w szerokim zakresie stężeń glukozy we krwi wybrano pacjentów z cukrzycą. Chociaż związek między stężeniem glukozy we krwi a lepkością został wykazany, związek między stężeniem glukozy we krwi a ciśnieniem tętniczym nie został jeszcze opisany.16,17

Materiały i metody

Wybór przypadków

Do pierwszej grupy badania wybrano łącznie 53 zdrowe osoby metodą prostego losowego doboru próby. Badana populacja została wybrana spośród odwiedzających naszą klinikę pacjentów, którzy nie mieli żadnych dolegliwości i nie stosowali żadnych leków w ciągu ostatniego tygodnia. Grupa ta składała się z 36 mężczyzn i 17 kobiet o średniej wieku 26,5 ± 6,5 roku. Do drugiej grupy wybrano metodą losową 29 osób z niepowikłaną DM, które nie przyjmowały żadnych leków, spośród nowo zdiagnozowanych chorych na DM typu II w poradni diabetologicznej naszego oddziału. Informed consent was obtained from all individuals participating in the study.

Preparation of Blood Samples

After an overnight fasting period, a 9.9 mL blood sample was collected from the brachial vein of every subject over 0.1 mL (500 IU) of heparin sodium. Każda próbka była odwirowywana przy 3000 rpm przez 5 min przez wirówkę o promieniu 9,5 cm. Osocze otrzymywano jako supernatant, a kożuch buforowy wyrzucano. W celu oddzielenia pozostałego osadu erytrocytów od leukocytów mieszano go z 5 mL 0,9% roztworu NaCl i wirowano dwukrotnie tą samą metodą.

Pomiar lepkości i odkształcalności

Pomiary wykonywano metodą prostego wiskozymetru kapilarnego stosowanego w naszym oddziale od 1990 r.3,11,12,18 Wiskozymetr posiadał w górnej części zbiornik o objętości 2 mL. Napełniano go w pozycji pionowej próbką płynu do górnej linii zbiornika, a następnie mierzono czas swobodnego przepływu próbki do dolnej linii zbiornika w sekundach (sec).

Jeśli czas swobodnego przepływu wody destylowanej jest przyjmowany jako 1, wartość uzyskana przez porównanie z czasem swobodnego przepływu próbki może być określana jako „lepkość względna”.

Wiskozymetr był używany w wybranych stałych warunkach laboratoryjnych w tej samej pozycji pionowej i bez ekspozycji na bezpośrednie światło słoneczne lub przepływ powietrza. Użyliśmy czasu swobodnego przepływu zamiast wartości lepkości względnej jako danych, aby statystyczne i graficzne oszacowania były dokładniejsze i aby zapobiec zaokrąglaniu obliczeń.

Czas swobodnego przepływu krwi, osocza i masy erytrocytów określono w temperaturze 22°, 36,5° i 39,5°C. Aby zapobiec wytrącaniu się białek, wiskozymetru używano po uprzednim umyciu go 0,9% roztworem chlorku sodu, przepłukaniu wodą destylowaną i wysuszeniu acetonem. Do badań w różnych temperaturach, wiskozymetr umieszczono w przezroczystym, plastikowym, zamkniętym systemie kąpielowym, w którym dwa końce wiskozymetru stały pionowo, a woda o kontrolowanej temperaturze krążyła w sposób ciągły z wysokowydajną pompą perystaltyczną w systemie kąpielowym.

Odkształcalność erytrocytów jest zdolnością erytrocytu do zmiany kształtu. Jedną z metod pomiaru odkształcalności jest określenie czasu przejścia erytrocytu przez filtr o standardowej wielkości porów. Ze względu na różnice w średnicy i objętości erytrocytów u różnych osób, swoistość i czułość tej metody może być niewystarczająca.15 Ponieważ czas swobodnego przepływu czystej masy erytrocytów reprezentuje odkształcalność erytrocytów, płynność i wewnętrzną lepkość, a ponieważ użycie wiskozymetru do określenia czasu swobodnego przepływu erytrocytów było bardziej niedrogie i łatwiejsze, preferowaliśmy tę metodę i jej dane do badania.

Pomiar stężenia glukozy we krwi

Pomiary stężenia glukozy we krwi wykonano za pomocą glukometru Accutrend GC (Boehringer Mannheim, Mannheim, Niemcy). Co najmniej cztery pomiary stężenia glukozy we krwi oraz jednoczesne pomiary lepkości krwi i osocza wykonano dla wszystkich 29 przypadków w 0, 30, 60 i 120 min w temperaturze 22°C, po spożyciu 75 g glukozy.

Ocena statystyczna

Wyniki pierwszej grupy oceniono statystycznie za pomocą testu t-Studenta i testu korelacji Spearmana. Zależność między stężeniem glukozy we krwi a lepkością oceniano statystycznie za pomocą testu t-Studenta, analizy wariancji i analizy regresji.

Wyniki

Zależność między temperaturą krwi, lepkością i ciśnieniem

Gdy temperatura krwi obniżyła się z 36,5° do 22°C, średni czas swobodnego przepływu krwi wzrósł z 11,62 do 15,55 s (26,13%). Zgodnie z równaniem Poiseuille’a prędkość przepływu krwi zmniejsza się o 20,72%, a do wyrównania tego stanu niedokrwienia potrzebny jest wzrost ciśnienia tętniczego o 26,13% lub wazodylatacja o 5,9%. Jeśli lepkość (η w mianowniku równania) zmieni się ze 100 do 126,13 (26,13%), prędkość przepływu Q zmniejszy się 100/126,13 = 20,72%. Jeśli lepkość wzrośnie o 26,13%, to wartość ciśnienia (F1 – F2) (mnożnik w równaniu) musi zostać zwiększona o taki sam procent, aby równanie pozostało niezmienne. Gdy lepkość wzrośnie o 26,13%, aby utrzymać stałą wartość przepływu, promień naczynia (początkowy) a4, musi wzrosnąć o 26,13%. Obliczenie tego zwiększonego promienia (końcowego) wynosi a4final = 1,2613 × a4initial. Z tego obliczenia wynika, że αfinal = = 1,0597, a więc można oszacować 5,97% wazodylatacji.

Gdy temperatura wzrosła z 36,5° do 39,5°C, czas swobodnego przepływu krwi zmniejszył się z 11,59 do 10,58 s (10,38%). W tym stanie prędkość przepływu krwi wzrosła o 11,15%; zgodnie z równaniem Poiseuille’a, 10,38% spadek BP lub 2,71% skurcz naczyń był potrzebny do utrzymania stałej równowagi hemodynamicznej.

Korelacja między temperaturą a lepkością krwi wynosi r = -0,84, P < .001, gdy wszystkie różnice w trzech temperaturach są oceniane łącznie (ryc. 1). Kiedy wszystkie dane dotyczące czasu swobodnego przepływu krwi dla trzech temperatur oceniano razem według wieku, stwierdzono ujemną korelację (r = -0,1381 i P < .05); kiedy dane oceniano według płci, stwierdzono, że średni czas swobodnego przepływu krwi u kobiet był o 12,97% mniejszy niż u mężczyzn (r = 0,3408, P < .001).

Wpływ temperatury na lepkość krwi. Gdy temperatura krwi obniża się z 36,5° do 22°C, lepkość krwi wzrasta o 26,13%. Jeśli temperatura wzrasta z 36,5° do 39,5°C, lepkość krwi zmniejsza się o 10,38%. W celu dokładniejszej prezentacji graficznej i statystycznej, zamiast wartości „lepkości względnej”, jako danych użyto czasu swobodnego przepływu krwi w sekundach (s). Kiedy wszystkie różnice w trzech temperaturach są oceniane razem, widać ujemną korelację między temperaturą krwi a lepkością (r = -0,84, P < .001).

Kiedy temperatura obniżyła się z 36.5° do 22°C, czas swobodnego przepływu osocza wzrósł z 4.81 do 5.71 sek (18.71%); ze wzrostem temperatury z 36.5° do 39.5°C, zmniejszył się z 4.78 do 4.57 sek (4.99%). Ujemna korelacja była widoczna (r = -0.9342, P < .001), gdy czasy przepływu osocza w trzech temperaturach były oceniane razem. Przy obniżeniu temperatury z 36,5° do 22°C, czas swobodnego przepływu erytrocytów wzrósł z 27,03 do 36,42 s (34,73%). Przy wzroście temperatury z 36,5° do 39,5°C czas swobodnego przepływu erytrocytów zmniejszył się z 27,02 do 24,35 s (9,92%). Stwierdzono ujemną korelację między temperaturą a czasem swobodnego przepływu erytrocytów (r = -0,62, P < .001). Wszystkie różnice w lepkości krwi, osocza i odkształcalności erytrocytów spowodowane temperaturą były istotne statystycznie (P < .001).

Zależność między stężeniem glukozy we krwi, lepkością i ciśnieniem

Współczynnik korelacji stężenia glukozy we krwi z czasem swobodnego przepływu krwi i czasem swobodnego przepływu osocza wynosił odpowiednio od 0,59 do 0,49 i od 0,55 do 0,53. Wyznaczono linie regresji dla czasu swobodnego przepływu krwi i osocza w stosunku do stężenia glukozy we krwi, a ich nachylenia nie wykazywały istotnych różnic. Z równania y = ax + b wyprowadzono więc następujące wzory: czas swobodnego przepływu krwi = (0,011)(glukoza we krwi) + 12,10; czas swobodnego przepływu osocza = (0,008)(glukoza we krwi) + 5,4.

Z tych wzorów wynika, że obliczony czas swobodnego przepływu krwi dla stężenia glukozy we krwi 100 mg/dl wynosił 13,2 s, a czas swobodnego przepływu osocza 6,2 s. Na każde zwiększenie stężenia glukozy we krwi o 100 mg/dl przypadało 1.1 s wydłużenie czasu wolnego przepływu krwi i 0,8 s wydłużenie czasu wolnego przepływu osocza. Przy stężeniu glukozy we krwi 400 mg/dl czas swobodnego przepływu krwi wzrósł z 13,2 do 16,5 s (25%).

W analizie regresji obliczono następujące wartości: F = 11,59, P = .002 (P < .05) dla czasu swobodnego przepływu krwi i F = 14,6, P = .0007 (P < .05) dla czasu swobodnego przepływu osocza. Wartość kwadratowego współczynnika korelacji wielokrotnej (R2) wynosiła 0,35, co oznacza, że istniał 35% wpływ stężenia glukozy we krwi na czas swobodnego przepływu krwi.

Zależność między wartościami lepkości krwi i osocza w stosunku do stężenia glukozy przedstawiono na wykresach rozrzutu z liniami regresji na ryc. 2. Stwierdzono istotny wzrost stężenia glukozy i wartości lepkości (czasu swobodnego przepływu) krwi i osocza (P < .05). Zgodnie z równaniem Poiseuille’a, 25% wzrost lepkości powoduje 20% spadek prędkości przepływu krwi. Dla fizjologicznej kompensacji tego stanu niedokrwienia wymagany był 25% wzrost BP lub 5,7% wazodylatacja.

Przedstawienie roli glukozy we krwi na lepkość krwi na wykresie rozrzutu z liniami regresji. Zmiany wartości czasu wolnego przepływu krwi i czasu wolnego przepływu osocza mierzono za pomocą wiskozymetru kapilarnego w sekundach i stosowano jako dane względem stężeń glukozy we krwi w doustnym teście tolerancji glukozy (w mg/dl). Współczynnik korelacji stężenia glukozy we krwi w stosunku do lepkości krwi i lepkości osocza wynosił odpowiednio od 0,59 do 0,49 (P = .002) i od 0,55 do 0,53 (P = .0007).

Dyskusja

Wpływ temperatury na ciśnienie krwi

Zaobserwowany wzrost BP o 26,13% związany z obniżoną temperaturą i zwiększoną lepkością musi być klinicznie ważny. Ponieważ głównym celem systemu kontroli krążenia krwi jest utrzymywanie objętości przepływu krwi na stałym i wystarczającym poziomie, niektóre z wysokich wartości ciśnienia tętniczego mierzonych u pacjentów mogą wynikać z fizjologicznej kompensacji zmniejszonego tempa przepływu krwi.

Temperatura kończyn dolnych w normalnych warunkach wynosi około 25°C,19 a temperatura kończyn, twarzy, płuc i innych części ciała może się obniżyć podczas zimnej pogody. Taka sytuacja może prowadzić do zmniejszenia szybkości przepływu krwi z powodu zwiększonej lepkości krwi i może tłumaczyć dławicę piersiową i trudności z wysiłkiem obserwowane w zimnym środowisku. Podobnym stanem jest hibernacja medyczna, w której temperatura krwi spada do 22°C. Ponieważ naczynia zmienione miażdżycowo nie mogą się rozszerzać i w wystarczającym stopniu reagować na leki rozszerzające naczynia, wzrost ciśnienia tętniczego może być głównym mechanizmem zapobiegania niedokrwieniu u niektórych chorych.20-24 Ryzyko niedokrwienia może być zwiększone w zimnym środowisku, jeśli chorzy mają nadciśnienie tętnicze i nie mają rezerwowej zdolności wzrostu ciśnienia tętniczego, aby skompensować obciążenie układu krążenia. U tych chorych zmniejszenie lepkości przez zastosowanie odpowiednich leków powinno nabrać znaczenia.11,12

Zmniejszenie ciśnienia o 10,38% w wyniku wzrostu temperatury do 39,5°C musi mieć znaczenie kliniczne. Informacja ta może wyjaśniać niektóre sytuacje kliniczne, takie jak napady niedociśnienia obserwowane w gorącym środowisku oraz tachykardię związaną z gorączką, która jest wczesnym fizjologicznym odruchem kompensacyjnym w przypadku obniżenia ciśnienia tętniczego.19 Dodatkowo, utrzymanie temperatury ciała na poziomie około 39,5°C podczas biegu maratońskiego może przynieść korzyść krążeniową sportowcowi poprzez zwiększenie prędkości przepływu krwi dzięki zmniejszeniu lepkości. Przykładem potwierdzającym tę tezę może być przyrost mocy u sportowców przed zawodami dzięki ćwiczeniom rozgrzewającym. Ponieważ zmniejszenie lepkości krwi ma efekt podobny do zmniejszenia obwodowego oporu krążenia, temperatura krwi staje się ważnym czynnikiem wpływającym na opór obwodowy i ciśnienie tętnicze. Wykres przepływowy na ryc. 3 przedstawia zależności między BP, lepkością i temperaturą.

Przedstawienie na wykresie przepływowym stechiometrycznych zależności zmian lepkości krwi, prędkości przepływu, ciśnienia i średnicy naczynia ze zmieniającą się temperaturą krwi.

Powyższe obliczenia i interpretacje mogą być wykonane dla zaobserwowanych zależności pomiędzy temperaturą, lepkością osocza i odkształcalnością erytrocytów.

Wpływ glukozy na ciśnienie krwi

Wykazaliśmy, że ciśnienie tętnicze musi wzrosnąć o 25%, aby skompensować zmniejszoną szybkość przepływu krwi z powodu hiperlepkości obserwowanej przy hiperglikemii na poziomie 400 mg/dl, i to odkrycie musi być klinicznie ważne.

Po wykazaniu insulinooporności w nadciśnieniu tętniczym,25 Resnick i wsp. donieśli, że u pacjentów zdrowych i z nadciśnieniem tętniczym zwiększenie stężenia glukozy powoduje wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia jonów wapnia w erytrocytach.26 Następnie Barbagallo i wsp. wykazali, że hiperglikemia może leżeć u podstaw predyspozycji do nadciśnienia tętniczego i chorób naczyniowych u osób z cukrzycą poprzez zwiększenie wewnątrzkomórkowego stężenia wolnego wapnia w komórkach mięśni gładkich naczyń.27

Ponieważ powikłania naczyniowe i miażdżyca są częstsze w DM, wyniki te można zastosować w niektórych sytuacjach klinicznych.28,29 U chorych na cukrzycę i u chorych na cukrzycę z miażdżycą wzrost ciśnienia tętniczego może być jedynym możliwym lub dominującym mechanizmem kompensacyjnym zmniejszonego przepływu krwi z powodu hiperglikemii, z powodu niedostatecznej wazodylatacji spowodowanej zwiększonym stężeniem wapnia wewnątrzkomórkowego i miażdżycy. Wysokie ciśnienie tętnicze u pacjenta przyjmowanego na oddział ratunkowy ze śpiączką hiperglikemiczną może być w istocie fizjologiczną odpowiedzią na kompensację niedokrwienia. Gwałtowny i niekontrolowany spadek ciśnienia tętniczego u takiego chorego przed rozpoczęciem leczenia hiperglikemii może doprowadzić do nagłego spadku prędkości przepływu krwi, co oznacza ostre niedokrwienie tkanek. Hiperlepkość hiperglikemiczna może być jednym z wyjaśnień poposiłkowych trudności wysiłkowych. W celu dostosowania leków przeciwnadciśnieniowych nie należy ignorować pomiarów BP w warunkach normoglikemii.

Te zależności między szybkością przepływu krwi, glukozą, lepkością, ciśnieniem i zdolnością do rozszerzania naczyń przedstawiono jako analizę systemową na wykresie przepływowym na ryc. 4.

Zgodnie z prawem hydrodynamiki Hagena-Poiseuille’a i naszymi wynikami badań, stechiometryczne związki między BP, lepkością, glukozą, szybkością przepływu i średnicą naczynia mogą być pokazane jako biologiczna analiza systemu na wykresie przepływu.

Wniosek

W tym badaniu, stechiometrycznie wykazaliśmy, że temperatura i hiperglikemia mają ważny wpływ na lepkość krwi i BP. Zgodnie z tymi informacjami, mechanizm dławicy piersiowej w zimnej pogodzie, oporu obwodowego, tachykardii i hipotensji w gorącej pogodzie, poposiłkowych trudności wysiłkowych oraz fizjologicznego przyrostu z ćwiczeniami rozgrzewającymi i ze wzrostem temperatury może być wyjaśniony na nowej podstawie. Informacje zawarte w naszym badaniu zwiększają liczbę parametrów hemodynamicznych i powinny być brane pod uwagę w leczeniu i obserwacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz analizie układu krążenia.