Snap Shot
When discussing carbohydrate restriction, two fallacious arguments related to the energy needs of the brain and the sustainability of a ketogenic diet are often levied against the use of a well-formulated ketogenic diet in practical therapeutic medicine:
- Mózg ludzki spala 600 kcal dziennie, a to przekłada się na zapotrzebowanie na glukozę w ilości 150 gramów dziennie, aby zaspokoić swoje potrzeby energetyczne, oraz
- Nikt nie może przestrzegać diety ketogenicznej przez długi czas.
W recenzowanej literaturze medycznej w ciągu ostatnich 5 dekad, te argumenty przeciwko bezpieczeństwu i trwałości żywieniowej ketozy zostały udowodnione jako fałszywe raz za razem, ostatnio z 2-letnimi wynikami naszego badania Indiana University Health¹.
Zajęliśmy się niezbędnymi składnikami dobrze sformułowanej diety ketogenicznej, którą większość ludzi może stosować przez lata, jeśli jest odpowiednio poinformowana i wspierana. Szczególnym tematem, który chcemy poruszyć tutaj jest to, jak zarówno mózg i ciało może funkcjonować tak dobrze lub nawet lepiej na diecie z niewielką ilością lub bez węglowodanów w porównaniu do typowo promowanej niskiej zawartości tłuszczu, wysokiej zawartości węglowodanów „zdrowej diety.”
Publikacje naukowe wykazały, że ketony, które są produkowane zarówno z dietetycznych tłuszczów lub trójglicerydów przechowywanych w naszych rezerwach tkanki tłuszczowej są doskonałym paliwem dla mózgu. Ponadto, teraz wiemy, że te ketony produkowane przez wątrobę również mają wiele korzystnych skutków dla serca, nerek i innych narządów, które wydają się przekładać na poprawę długowieczności²,³,⁴. Dodatkowo, nowe badania podkreślają, że mięśnie szkieletowe, nawet te u sportowców wyczynowych, nie są wyłącznie zależne od wysokiego spożycia węglowodanów w diecie w celu uzupełnienia glikogenu i wydajności⁵.
Jednakże, aż do 5 lat temu, zmagaliśmy się ze zrozumieniem mechanizmu(ów) tych dodatkowych korzystnych efektów. Teraz wiemy, dlaczego ta długo dyskontowana fizjologia może odgrywać dominującą rolę w naszym zdrowiu i dobrym samopoczuciu. Oprócz faktu, że ketony są czystsze spalanie paliwa (tj. produkując mniej wolnych rodników) niż glukoza, gdy używany przez mózg i inne organy, podstawowe keton beta-hydroksymaślan może również działać jako sygnał do aktywacji genów, które regulują naszą obronę przed stresem oksydacyjnym i zapalenie³.
Jak ciało przesuwa swoje podstawowe źródło energii z węglowodanów do tłuszczów i ketonów jest cokolwiek, ale proste. Proces ten, który nazwaliśmy „keto-adaptacją”, rozpoczyna się w ciągu kilku dni, ale zajmuje znaczny okres czasu, aby w pełni się rozwinąć. I nawet po jego zakończeniu, rezultatem nie jest całkowite wykluczenie glukozy z zapasów paliwa dla organizmu. Raczej, zapotrzebowanie i wykorzystanie glukozy jest drastycznie zmniejszone, podczas gdy w tym samym czasie szlaki, które ratują produkty częściowo metabolizowanej glukozy (np. pirogronian i mleczan) do recyklingu w paliwo i inne korzystne półprodukty metaboliczne stają się bardziej precyzyjnie dostrojone. Rezultatem jest utrzymanie normalnych poziomów glukozy we krwi i glikogenu mięśniowego, które mogą być utrzymywane bez potrzeby spożywania węglowodanów.
Fizjologiczna rola węglowodanów
Wiara, że mózg i centralny układ nerwowy potrzebują węglowodanów do prawidłowego funkcjonowania jest często wspierana przez logikę okrężną, że mózg używa glukozy, dlatego potrzebuje glukozy, a potrzebuje jej, ponieważ jej używa. Dziura w ten argumencie jest że mózg w rzeczywistości nie potrzebuje glukozy. W rzeczywistości funkcjonuje całkiem dobrze na ketonach. Mówiąc inaczej, domniemane zapotrzebowanie na glukozę przez mózg jest potrzebą warunkową, która opiera się na źródłach paliwa dyktowanych przez wybór diety. Dieta ketonowa (tj. każda dieta dostarczająca >30% energii z połączonego spożycia węglowodanów i białek) zasadniczo zmusza mózg do polegania na glukozie dla fuel.
Prawdą jest, że niektóre komórki w organizmie wymagają glukozy. Na przykład, czerwone krwinki, części nerek i komórek nabłonka, które pokrywają soczewki oka są przede wszystkim glikolityczne, ponieważ brakuje im mitochondriów, a więc są zależne od glukozy do funkcjonowania. Jest to również częściowo prawdziwe w przypadku włókien mięśniowych o szybkim tempie reakcji (które mają mniej mitochondriów niż mięśnie o wolnym tempie reakcji) wykorzystywanych do ćwiczeń o wysokiej intensywności, takich jak podnoszenie ciężarów i sprint. Ale we wszystkich tych przypadkach, gdy glukoza jest rozbity na mleczan, ciało ma wybór-komórki z mitochondriami może dalej utleniać mleczan do CO2 i wody, lub ciało może recyklingu, że mleczan z powrotem do glukozy.
Dowody, że mózg może funkcjonować na ketony
Najprostszy eksperyment, który pokazuje zdolność mózgu do funkcjonowania na ketony jest obserwacja, że ludzie mogą tolerować całkowitego postu z normalnej funkcji psychicznej dla durations 30-60 dni. Co ciekawe, podczas długotrwałej głodówki, masa mięśniowa i inne ważne struktury w ciele stopniowo tracą masę i funkcję. Mózg jednak jest w pełni chroniony przed głodowym katabolizmem, który wyczerpuje resztę ciała. Elegancko wykonane badania, które mierzyły poziom glukozy i ketonów we krwi tętniczej wchodzącej do mózgu w porównaniu z tymi paliwami w żyle szyjnej wychodzącej z mózgu, wykazały, że ketony są w rzeczywistości w stanie dostarczyć znaczną większość energii mózgu. Ale ponieważ nawet długotrwała głodówka nie obniża poziomu glukozy we krwi poniżej „niskiego normalnego” zakresu, obserwacje te nie dowodziły, że nie istnieje małe, ale znaczące zapotrzebowanie na glukozę dla keto-adaptowanego mózgu.
Kwestia ta została poruszona bezpośrednio wiele dekad temu, kiedy dwie wybitne grupy badawcze podjęły się podobnych eksperymentów w celu oceny funkcji umysłowych u pacjentów przystosowanych do głodówki, u których poziom glukozy we krwi został obniżony do bardzo niskiego poziomu przez wlew insuliny⁶,⁷.
Oba badania dotyczyły ciężko otyłych pacjentów, którzy byli na całkowitych postach pod ciągłą obserwacją szpitalną przez okres od 30 do 60 dni. W badaniu Drenick i wsp. 9 uczestnikom, u których stężenie BOHB (beta hydroksymaślanu) we krwi wynosiło 7-8 mM, podano pojedynczy bolus insuliny wystarczający do przejściowego obniżenia wartości glukozy we krwi do średnio 36 mg/dl (u niektórych pacjentów wartości te wynosiły nawet 9 mg/dl). Pomimo wywołania głębokiej hipoglikemii do poziomu normalnie kojarzonego ze śpiączką lub śmiercią, u żadnego z tych pacjentów nie wystąpiły objawy związane z hipoglikemią. Co więcej, stężenia katecholamin w moczu, które są wskaźnikiem kontrregulacyjnej reakcji organizmu na stres w odpowiedzi na hipoglikemię, nie były podwyższone, pomimo tych krótkich, ale głęboko niskich wartości glukozy we krwi.
W innym badaniu opisanym przez Cahill i Aoki⁷, 3 otyłym mężczyznom przystosowanym do przedłużonego postu podawano insulinę poprzez powolny stały wlew przez 24 godziny. W tym przypadku stężenie glukozy we krwi obniżało się stopniowo, ale ostatecznie osiągnęło średnią wartość 25 mg/dl, podczas gdy stężenie BOHB we krwi utrzymywało się w zakresie 4-6 mM. Przy tej metodzie podawania insuliny, wartości glukozy we krwi poniżej 36 mg/dl utrzymywały się przez 10-12 godzin, ale ponownie pacjenci nie wykazywali żadnych klinicznych objawów hipoglikemii lub kontrregulacyjnej odpowiedzi hormonalnej.
Co wykazały te dwa dramatyczne (ale ryzykowne) badania, to wyraźne dowody normalnego funkcjonowania mózgu przy wirtualnym braku glukozy, gdy dostępna jest wystarczająca ilość ketonów. To oferuje nam unikalną perspektywę, że podczas spożywania diety bogatej w węglowodany, dominującym źródłem paliwa dla mózgu jest glukoza; nie dlatego, że jest to potrzebne, ale dlatego, że inne naturalne i bardzo skuteczne źródło energii mózgu został wyłączony. Ale w warunkach stałej ketozy żywieniowej mózg przystosowuje się do obecności ketonów, zwiększając ich wychwyt i utlenianie, chroniąc w ten sposób funkcje poznawcze i OUN⁶.
Należy zauważyć, że te badania wykazujące silną neuroprotekcję przez ketony w warunkach głębokiej hipoglikemii dotyczyły małych grup pacjentów z ketonami we krwi w zakresie 4-8 mM, podczas gdy wartości ketozy odżywczej zwykle są niższe- tj, w zakresie 1-4 mM. Nie dysponujemy wynikami podobnych badań na ludziach z celowo wywołaną hipoglikemią, a współczesne standardy etyczne właściwie uniemożliwiają takie badania. Jednakże, prowadząc wielu pacjentów z cukrzycą typu 2 przyjmujących leki hipoglikemizujące, zaobserwowaliśmy wiele przypadków umiarkowanej hipoglikemii bez oczekiwanych objawów, gdy wartości BOHB we krwi znajdują się w zakresie ketozy odżywczej. Na uwagę zasługuje również fakt, że mózg faworyzuje ketony w stosunku do glukozy, na co wskazuje preferencyjny pobór ketonów, nawet gdy stężenie glukozy jest podwyższone. Wydaje się to również mieć miejsce w sercu.
Essentials of Keto-Adaptation-Glucose Conservation and Salvage
Ważne jest, aby pamiętać, że tylko dlatego, że ktoś nie spożywa węglowodanów w diecie nie oznacza, że ciało jest całkowicie pozbawione glukozy. Czy na całkowitym poście przez tygodnie⁶,⁷ lub stosując dietę ketogeniczną opartą wyłącznie na mięsie i tłuszczu przez miesiąc⁹,¹⁰, wartości glukozy we krwi pozostają w normalnym zakresie zarówno w spoczynku, jak i podczas ćwiczeń. Dzieje się tak, ponieważ organizm jest w stanie syntetyzować całą potrzebną mu glukozę z różnych prekursorów glukoneogenezy, jednocześnie ściśle ograniczając tempo utleniania węglowodanów.Istnieje co najmniej pięć źródeł tych prekursorów glukozy:
- rozpad mięśni w celu dostarczenia aminokwasów do glukoneogenezy;
- rozpad białka pokarmowego w celu dostarczenia aminokwasów do glukoneogenezy,
- glicerol uwolniony z hydrolizy triglicerydu tkanki tłuszczowej lub triglicerydu pokarmowego;
- recykling mleczanu i pirogronianu z glikolizy; oraz
- aceton wytwarzany w wyniku spontanicznego rozkładu acetooctanu do acetonu, który może być wykorzystany do glukoneogenezy.
To ostatnie źródło jest nieco zaskakujące, ponieważ w rzeczywistości jest to niewielki, ale znaczący szlak produkcji glukozy z kwasów tłuszczowych¹¹. Warunki i ilości dostarczane przez te różne źródła glukoneogenezy są pokazane w poniższej tabeli.
Co ta tabela wyraźnie pokazuje, że czy podczas całkowitego postu lub diety ketogenicznej bez pokarmów zawierających węglowodany, nowe lub przetworzone substraty glukoneogenne zapewniają generowanie wszędzie od 100-200 g/d glukozy. Dodaj do tego do 50 g / d diety węglowodanów jako część dobrze sformułowanej diety ketogenicznej, i staje się jasne, dlaczego odżywcze ketoza jest dobrze tolerowane w różnych trudnych warunkach.
Obligatoryjne druga połowa tego równania równoważenia jest zdolność organizmu do ściśle ograniczyć jego wykorzystanie netto glukozy jako paliwa utleniającego. Zakres tej ochrony może być docenione z danych kalorymetrii pośredniej z keto-adaptowanych dorosłych w spoczynku i podczas ćwiczeń wytrzymałościowych. Zarówno u osób niewytrenowanych, jak i wysoko wytrenowanych, ten wskaźnik całkowitego wykorzystania paliwa przez organizm pokazuje, że około 90% energii organizmu jest dostarczane przez tłuszcz lub ketony pochodzące z tłuszczu⁵,⁹,¹⁰.
Lessons from Low Carbohydrate Athletes
Perhaps the situation perceived as most challenging for someone on a ketogenic diet is the ability to maintain glucose/glycogen reserves with prolonged, high intensity exercise. Przez większą część ostatniego stulecia, przyjęty paradygmat był taki, że czyjś początkowy glikogen mięśniowy jest pozytywnie skorelowany ze zdolnością do utrzymania wydajności wytrzymałościowej podczas ćwiczeń o umiarkowanej do wysokiej intensywności¹²,¹³. Jednakże, biorąc pod uwagę, że nawet przy „zoptymalizowanej” zawartości glikogenu w mięśniach uzyskanej poprzez zastosowanie strategii żywieniowej polegającej na dostarczaniu węglowodanów, u sportowca wytrzymałościowego szczytowa całkowita zawartość glikogenu w organizmie wynosi jedynie około 2000 kcal. Próba jednoczesnego treningu mięśni w celu wykorzystania większej ilości tłuszczu i zmniejszenia zależności od glikogenu w celu zwiększenia wydajności stanowi swego rodzaju metaboliczny oksymoron. Dzieje się tak, ponieważ bardzo wysoki poziom insuliny wywołany obciążeniem węglowodanami w rzeczywistości tłumi uwalnianie kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej i utlenianie.
Aby zbadać to dalej i ocenić granice ludzkiego utleniania tłuszczu podczas ćwiczeń, zespół badawczy z Holandii przebadał 300 dorosłych, badając ich maksymalne utlenianie tłuszczu podczas ćwiczeń¹⁴. Odnotowali, że maksymalne tempo utleniania tłuszczu dla najlepszego indywidualnego spalacza tłuszczu w tej grupie (obejmującej wielu wysoko wytrenowanych sportowców) wyniosło 0,99 grama tłuszczu na minutę. Jednak na długo przed tym, jeden z nas poinformował, że zawodnicy rowerowi, którzy byli keto-adaptowani przez zaledwie 4 tygodnie byli w stanie spalić tłuszcz na poziomie 1,5 grama tłuszczu na minutę¹⁰. Na podstawie przed i po biopsji mięśni pobranych w tym badaniu, po keto-adaptacji ci zawodnicy rowerowi byli w stanie wykonać tę samą ilość pracy przy użyciu tylko jednej czwartej ilości glikogenu mięśniowego. Było to pierwsze badanie, które wyraźnie odłączyło glikogen mięśniowy od wydajności wytrzymałościowej u sportowców keto-adaptowanych.
Jednakże najlepsza demonstracja tego odłączenia została niedawno opublikowana przez grupę Jeffa Voleka⁵. Zrekrutowaliśmy 20 wyczynowych biegaczy ultra, z których 10 stosowało tradycyjną dietę wysokowęglowodanową, a pozostałych 10 stosowało dietę ketogeniczną przez co najmniej 6 miesięcy (średni czas trwania diety 22 miesiące). Grupa stosująca dietę ketogeniczną zgłosiła średnie dzienne spożycie węglowodanów wynoszące 64 gramy i miała średnie stężenie BOHB w surowicy na czczo wynoszące 0,6 mM.
Po przeprowadzeniu testów wyjściowych, biegacze ci zostali poproszeni o wykonanie 3-godzinnego biegu w miejscu wyścigu na bieżni – czyli w zasadzie maratonu halowego. Zaskakująco, obie grupy miały podobne poziomy glikogenu mięśniowego przed biegiem, a także oboje mobilizowali podobne ilości (około 80%) swojego glikogenu podczas 3 godzin na bieżni. Jednak pośrednie badanie kalorymetryczne (mierzące zużycie 02 i produkcję CO2) wykazało, że prawie 90% energii netto zużywanej przez ketogenicznych biegaczy pochodziło z tłuszczu. Wynik ten wyraźnie wskazuje, że mobilizacja glikogenu nie jest równoznaczna z utlenianiem węglowodanów w stanie keto-adaptacji. Raczej zapasy glikogenu mogą być zoptymalizowane i dostępne dla beztlenowej (aka glikolitycznej) funkcji mięśni, a następnie ilościowo przetwarzane z powrotem na glukozę przez wątrobę. Jeszcze bardziej zdumiewający przykład zdolności do utrzymania normalnego poziomu glikogenu mięśniowego przy jednoczesnym spożyciu bardzo małej ilości węglowodanów podczas powtarzających się dni wyczerpujących ćwiczeń odnotowano u wyszkolonych psów zaprzęgowych¹⁵,¹⁶.
Dlaczego niektórzy eksperci nadal twierdzą, że potrzebujemy węglowodanów
W uzupełnieniu do powszechnie podawanych, ale błędnych argumentów za dietetycznymi węglowodanami, które omówiliśmy powyżej – tj, że mózg i niektóre inne tkanki są obowiązkowe spalacz węglowodanów i że węglowodany są wymagane do ćwiczeń – istnieje wiele innych powodów często używane do wspierania idei, że musimy spożywać węglowodany powyżej poziomu, który ułatwia ketozę odżywczą.
The płynne białko debacle diety. Wraz z publikacją książki „The Last Chance Diet” w 1976 roku, głęboko wadliwa dieta z jawnym elektrolitów i mineralnych niedoskonałości był promowany do publicznej wiadomości, w wyniku czego ponad 60 przypadków nagłej śmierci zgłoszonych do CDC w następujących kilku latach. Zamiast faktycznie zidentyfikować prawdziwą przyczynę, opinia ekspertów była taka, że ketony były toksyczne dla serca¹⁷,¹⁸. Pomimo opublikowania przez nas wielu rygorystycznych badań wykazujących doskonałe utrzymanie rytmu i funkcji serca, gdy odpowiednie elektrolity i minerały są dostarczane podczas ketozy odżywczej⁵,⁹,¹⁰,¹⁹, ten błędny wniosek pozostaje powszechnie utrzymywany przez wielu lekarzy i naukowców do dnia dzisiejszego. Mimo to, nie ma absolutnie żadnych podstaw naukowych do twierdzenia, że węglowodany w diecie są niezbędne, aby zapobiec gromadzeniu się szkodliwych poziomów ketonów (AKA „toksyczne produkty uboczne metabolizmu tłuszczu”).
Mit zmęczenia nadnerczy. Zarówno w ogólnym doświadczeniu klinicznym, jak i w niektórych opublikowanych badaniach, źle sformułowane diety niskowęglowodanowe są rozumiane jako powodujące ból głowy, zmęczenie, nietolerancję wysiłku fizycznego (aka „keto grypa”) i wyczerpanie adrenergiczne (20). To badanie DeHaven – The Yale Turkey Study – zostało omówione w naszym wcześniejszym wpisie na blogu. W skrócie, podawali diety tylko białka do otyłych kobiet przez 4-6 tygodni, zawierające poważnie ograniczone ilości sodu i potasu. Wynikające z tego zaburzenia metabolizmu białka i głębokie niedociśnienie było ze względu na jawne niedobory elektrolitów, a nie ketozy odżywczej, jak twierdzą autorzy. Te i inne przedstawione wyniki, w których badani nie otrzymywali odpowiednich zamienników elektrolitów, zostały wykorzystane do stworzenia obrazu fizjologicznego stresu, który może być wywołany przez dietę ketogeniczną, pomimo licznych badań wskazujących na brak zwiększonej odpowiedzi katecholaminowej u osób przystosowanych do ketozy⁶,⁷.
Dysfunkcja tarczycy wtórna do ketozy odżywczej. W kontekście powszechnej obserwacji upośledzonej energii i tolerancji wysiłku fizycznego, gdy ketoza odżywcza jest połączona z nieodpowiednim spożyciem elektrolitów, kuszące jest obwinianie o to upośledzonej funkcji tarczycy. Jednakże, ten wspólny wniosek nie wytrzymuje podstawowej kontroli naukowej. Tak, poziom aktywnego hormonu tarczycy T3 we krwi zazwyczaj spada o 30-40% w ciągu pierwszych kilku tygodni dobrze skomponowanej diety ketogenicznej, ale nie towarzyszą temu żadne oznaki czy objawy klinicznej niedoczynności tarczycy. Jak omówiono w naszym wcześniejszym wpisie na blogu Czy Twoja tarczyca potrzebuje węglowodanów? Zmiana ta jest spowodowana znacznym zmniejszeniem oporności na hormony tarczycy (podobnie jak równoczesna poprawa oporności na insulinę) podczas ketozy odżywczej. Dlatego jest to zdrowa reakcja, a nie oznaka dysfunkcji endokrynologicznej.
Wzorce snu są zakłócane przez dietę ketogeniczną. Wiele osób zgłasza, że śpią mniej, gdy są w ketozie odżywczej. Ostatnio zajęliśmy się tym zagadnieniem w badaniu naszych pacjentów w ramach badania Indiana University Health. Stwierdziliśmy, że globalna jakość snu, zaburzenia snu i parametry dysfunkcji w ciągu dnia uległy znacznej poprawie. Ponadto odsetek pacjentów zgłaszających zły sen uległ znacznemu zmniejszeniu po 1 roku²¹. Częściowym wyjaśnieniem mechanizmu tych korzyści może być fakt, że odpowiedź oddechowa mózgu na gromadzenie się CO2 ulega poprawie podczas ketozy odżywczej²².
Potrzebujemy więcej błonnika pokarmowego niż jest to możliwe na diecie ketogenicznej. Oprócz promowania zdrowia jelita grubego, istnieje obecnie silny dowód, że krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFAs) produkowane z okrężnicy fermentacji błonnika również poprawia zdrowie mózgu. I rzeczywiście prawdą jest, że połączenie bardzo wysokiego spożycia błonnika i odpowiedniego ograniczenia węglowodanów w celu podtrzymania ketozy odżywczej jest trudne do osiągnięcia bez stosowania oczyszczonych suplementów błonnika. Ale to, na co zwracamy uwagę w naszym wpisie na blogu dotyczącym błonnika, to fakt, że produkcja beta-hydroksymaślanu może dostarczyć wielokrotnie więcej SCFAs do mózgu niż dieta o bardzo wysokiej zawartości błonnika w połączeniu ze zoptymalizowanym mikrobiomem. Tak więc, umiarkowany poziom błonnika, który można osiągnąć dzięki dobrze sformułowanej diecie ketogenicznej powinien być bardziej niż odpowiedni do utrzymania zdrowia narządów w całym organizmie.
Wnioski
Potrzeba węglowodanów w diecie jest często tematem nieporozumień i błędnych informacji. Chociaż niektóre specyficzne tkanki w organizmie mają pewne wymagania dotyczące glukozy, wymagania te są łatwo spełnione przez źródła glukoneogeniczne w organizmie bez potrzeby spożywania węglowodanów w diecie. Są też osoby, które twierdzą, że mają behawioralną „potrzebę” chleba, ale to szybko mija po kilku tygodniach keto-adaptacji. Zmęczenie, stres, zaburzenia poznawcze i zmniejszona wydajność, które są często używane jako argument za potrzebą węglowodanów są bardziej trafnie przypisać do niewłaściwego wdrożenia dobrze sformułowanej diety ketogenicznej, nieodpowiedniej wymiany elektrolitów, i / lub niewystarczający czas na keto-adaptacji. Gdy stosowane prawidłowo, dieta ketogeniczna może być bezpieczne i trwałe narzędzie terapeutyczne, jak również środki, aby pomóc promować wellness i performance.
Informacje, które dostarczamy na virtahealth.com i blog.virtahealth.com nie jest poradą medyczną, ani nie jest przeznaczony do zastąpienia konsultacji z lekarzem specjalistą. Proszę informować swojego lekarza o wszelkich zmianach, jakie wprowadzasz w swojej diecie lub stylu życia i omówić je z nim. Jeśli masz pytania lub wątpliwości dotyczące jakichkolwiek warunków medycznych, które możesz mieć, skontaktuj się ze swoim lekarzem.