Przygotowanie sprzętu
Hydrauliczna kapilarna pompa infuzyjna powinna być wypełniona 500 cm3 sterylnej wody i szczelnie zamknięta. Zawór na zbiorniku azotu podłączonym do systemu perfuzji powinien być otwarty do ciśnienia 100 PSI. Zawór niskiego ciśnienia na urządzeniu powinien być otwarty do 7 PSI. Delikatnie postukać w kopułkę przetwornika, aby usunąć z niej powietrze. Początkowo przetworniki są podłączone do cewników łączących, a cewniki łączące są z kolei podłączone do cewników trójświatłowych. Włączyć zawór perfuzyjny. Zalać potrójne światło i cewniki dwunastnicze (jeśli są używane). Zaleca się, aby system perfuzyjny był włączony przez co najmniej 15 minut przed zabiegiem. Należy uważać, aby nie dopuścić do powstania pęcherzyków powietrza (ryc. 10.1).
Duodenoskop jest wprowadzany do dwunastnicy tak jak w przypadku standardowej procedury ERCP. Przewód będący przedmiotem zainteresowania jest początkowo kaniulowany za pomocą cewnika i prowadnicy. Zazwyczaj stosuje się cewniki o średnicy 5 Fr. Przydatny byłby sfinkterotom o potrójnym świetle, ponieważ wykazano łatwość wstępnej kaniulacji za pomocą sfinkterotomu, a ponadto, jeśli konieczne będzie wykonanie sfinkterotomii, spowoduje to oszczędności i zmniejszy zapotrzebowanie na dodatkowy sprzęt. Po selektywnej kaniulacji można sprawdzić położenie cewnika poprzez delikatną aspirację. Obecność materiału ropnego potwierdza obecność w przewodzie żółciowym (ryc. 10.2), a czysty aspirat sugeruje kaniulację przewodu trzustkowego (ryc. 10.3). W razie potrzeby można wstrzyknąć kontrast do przewodu w celu lepszego uwidocznienia anatomii i wykluczenia innych problemów strukturalnych. Wykazano, że wstrzyknięcie kontrastu do przewodu żółciowego przed manometrią zwieracza Oddiego zwiększa średnie ciśnienie, ale nie podstawowe ciśnienie zwieracza.11 Takiej oceny nie przeprowadzono w przewodzie trzustkowym. Sugeruje się, że gdyby przed manometrią rutynowo wykonywano cholangiogram lub pankreatogram, można by uniknąć manometrii w przypadku stwierdzenia innej etiologii lub nieprawidłowości anatomicznej, która mogłaby wyjaśnić objawy pacjenta. Rutynowo wstrzykujemy materiał kontrastowy do dróg żółciowych i trzustkowych w celu oceny anatomii dróg żółciowych i trzustkowych oraz wykluczenia innych przyczyn strukturalnych, takich jak zwężenia, kamienie itp. Podanie kontrastu pomaga również w wprowadzeniu prowadnika głęboko do przewodu, bez konieczności wprowadzania go do bocznych odgałęzień i potencjalnego spowodowania perforacji przewodu w przypadku kaniulacji przewodu trzustkowego. Konfiguracje przewodu, w tym ansa pancreaticus, będą łatwo widoczne, jeśli wstępne wstrzyknięcie kontrastu zostanie wykonane przed wprowadzeniem prowadnika (ryc. 10.4 i 10.5).
Po wstrzyknięciu kontrastu do przewodu prowadnik 0,018 cala jest wprowadzany głęboko do interesującego nas przewodu, a kaniula jest wymieniana, jeśli ma być wykonana manometria przewodowa. Przez prowadnicę wprowadza się cewnik manometryczny (monorail) głęboko do dróg żółciowych lub trzustkowych. Zalecamy wprowadzanie cewnika głęboko do przewodu i staranie się, aby nie dotykał ścian przewodu, gdyż może to powodować fałszywe wyniki. Zapis ciśnienia jest zwykle uzyskiwany w obrębie przewodu, ponieważ wcześniejsze badania wykazały, że osoby z dysfunkcją SO mają wyższe ciśnienie wewnątrzprzewodowe. Przed wprowadzeniem cewnika manometrycznego należy zwrócić uwagę na uzyskanie zapisu ciśnienia w dwunastnicy, które zwykle jest ustawione jako ciśnienie zerowe. Zapis ten powinien być jednakowy we wszystkich kanałach i pozwala na ustalenie wartości wyjściowej. Dawniej dodatkowy cewnik był mocowany do trzonu duodenoskopu i służył do zapewnienia ciągłego ciśnienia śródściennego w dwunastnicy. Sam cewnik ruchowy powinien być ostrożnie wycofywany co 1-2 mm podczas pomiaru ciśnienia. Zalecane jest uzyskanie odczytu przy każdym czarnym znaku podczas wycofywania cewnika i rejestrowanie ciśnienia w każdej stacji przez co najmniej dwie minuty. Fale fazowe powinny być rejestrowane oddzielnie od ciśnień podstawowych. Bardzo ważna jest ciągła komunikacja pomiędzy endoskopistą a technikiem/pielęgniarką asystującą przy manometrii. Informacje dotyczące położenia cewnika, liczby widocznych czarnych znaków, skurczów dwunastnicy i aktywności pacjenta powinny być przekazywane przez endoskopistę technikowi/pielęgniarce wykonującemu zapisy. Podobnie technik/pielęgniarka powinien informować endoskopistę o średnim ciśnieniu podstawowym, falach fazowych i wszelkich zakłóceniach w zapisie. Jest to praca zespołowa, a komunikacja jest kluczem do dokładnej manometrii (ryc. 10.6, 10.7 i 10.8 pokazują prawidłowe ciśnienie w dwunastnicy, podwyższone ciśnienie w zwieraczu dróg żółciowych i skurcze fazowe).
Zaleca się badanie ciśnienia zarówno w drogach żółciowych, jak i trzustkowych. Dane z kilku badań wykazały, że często ciśnienia są nieprawidłowe tylko w jednym segmencie (sphincter choledochus lub pancreaticus) zwieracza Oddiego u 35-65% pacjentów.6 Dane wskazują również, że u chorych z zapaleniem trzustki często stwierdza się nieprawidłowe ciśnienie podstawowe zwieracza trzustki, natomiast u chorych z bólem typu żółciowego i nieprawidłową czynnością wątroby obserwuje się wyższe ciśnienie podstawowe zwieracza dróg żółciowych.12 Zaleca się, aby nieprawidłowość manometryczna była widoczna przez co najmniej 30 sekund i powinna być widoczna co najmniej w dwóch lub więcej próbach pull through. Jeśli jednak ciśnienie podstawowe jest wyraźnie prawidłowe lub nieprawidłowe, można ograniczyć się do pojedynczego pobrania. Zmienność międzyobserwacyjna w odczytach manometrycznych jest dobra. Istnieją kontrowersje, czy pomiar średniej z pomiarów podstawowych z trzech portów w cewniku standardowym i dwóch portów w cewniku zmodyfikowanym powinien być użyty do określenia ciśnienia. Wykonujemy przeciąganie stacji co najmniej dwa razy. Uśredniamy zapisy i wolimy widzieć podwyższone ciśnienia na więcej niż jednej stacji i w obu manewrach pull through.
Interpretacja zapisów manometrycznych: Przed dokonaniem interpretacji odczytów należy zadbać o ustalenie podstawowego zapisu ciśnienia dwunastniczego. Zazwyczaj jest to średnia z trzech zapisów, gdy cewnik trójświatłowy jest umieszczony swobodnie w dwunastnicy przez duodenoskop przed kaniulacją. Podnośnik powinien znajdować się w pozycji dolnej, a cewnik nie powinien dotykać żadnej ściany dwunastnicy, aby uniknąć błędów. (Tabela 10.2)
Obecnie używamy pneumohydraulicznego systemu perfuzji kapilarnej Arndorfer o potrójnym świetle (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, Wisconsin, USA) (ryc. 10.9). Cewnik Arndorfera jest perfundowany wodą destylowaną z prędkością 0,25 ml/minutę. Skuteczność perfuzji roztworami fizjologicznymi nie została ustalona. Cewnik perfuzyjny ma trzy otwory boczne i ciśnienie powinno być rejestrowane we wszystkich trzech otworach bocznych.13 Wykazano, że poświęcenie jednego z portów w celu umożliwienia aspiracji zmniejsza częstość występowania zapalenia trzustki podczas wykonywania manometrii przewodu trzustkowego, ale nie dróg żółciowych.14,15 Aspiracji nie można wykonać podczas manometrii przewodowej. Perfuzja z mniejszą prędkością mogłaby dokładnie zmierzyć zwieracz podstawowy, ale dokładność fal fazowych jest zawodna.
Po wykonaniu pomiarów ciśnienia należy zdecydować, czy wykonać sfinkterotomię. Techniki sfinkterotomii są opisane w innych częściach tej książki (patrz rozdziały 12 i 14). Do sfinkterotomii konieczna jest głęboka kaniulacja pożądanego kanału. Sfinkterotomię wykonuje się za pomocą trakcyjnego sfinkterotomu na prowadnicy. Drut tnący powinien sięgać do środka brodawki, a w przypadku sfinkterotomii żółciowej powinien być ustawiony pomiędzy godziną 10 a 12. Zautomatyzowane generatory elektryczne dostarczające prąd impulsowy zmniejszają nadmiernie szybkie cięcie „efekt suwaka”. Trwa dyskusja nad wyższością rodzaju prądu w zapobieganiu krwawieniu i zapaleniu trzustki poERCP. W metaanalizie wykazano, że czysty prąd tnący był związany z nieznacznie zwiększonym ryzykiem natychmiastowego krwawienia po sfinkterotomii; nie stwierdzono jednak istotnych różnic w częstości występowania opóźnionego krwawienia lub zapalenia trzustki.16 Zalecamy stosowanie czystego prądu tnącego do sfinkterotomii trzustkowej i prądu mieszanego do sfinkterotomii żółciowej przy użyciu standardowych generatorów elektrycznych.
Niezależnie od tego, czy ciśnienie jest podwyższone, czy nie, czy wykonuje się sfinkterotomię żółciową i/lub trzustkową, standardową praktyką jest obecnie umieszczenie stentu w przewodzie trzustkowym w celu zmniejszenia ryzyka zapalenia trzustki po manometrii poERCP (ryc. 10.10). Zostało to dobrze udokumentowane w różnych badaniach.17,18 W chwili obecnej nie jest jasne, czy stent o małym kalibrze 3 Fr jest lepszy niż stent o większym otworze. Wstępne dane wskazują, że zmodyfikowany prosty stent 5 Fr z usuniętym kołnierzem wewnętrznym wiąże się z mniejszą częstością zapalenia trzustki w porównaniu ze stentami pigtail 3 Fr.19 Wprowadzanie stentów pigtail 3 Fr jest nieco trudniejsze i można użyć tylko drutu o średnicy 0,018 cala.
Dostępne są cewniki z mikroprzetwornikami na końcach cewników, które mogą rejestrować dane w czasie rzeczywistym po uzyskaniu kaniulacji. Ponieważ w przypadku tych systemów nie występuje perfuzja, mogą one zmniejszyć ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki po ECPW. Cewniki te są sztywniejsze niż zwykłe cewniki manometryczne i są trudne do kaniulacji. Ich stosowanie nie jest rozpowszechnione, a dane na ich temat są ograniczone.20
Cewniki rękawowe zostały opracowane niedawno. Ich zaletą jest perfuzja na poziomie 0,04 ml/min, a płyn jest zbierany z powrotem do rękawa. Rękaw pomaga również ustabilizować cewnik w strefie zwieracza bez dotykania bocznych ścian przewodu i dostarczania błędnych wartości. Nie jest to jeszcze rozwiązanie dostępne komercyjnie, a badania kliniczne oceniające skuteczność tych cewników są w toku21 (ryc. 10.11).
.