Tonsils, adenoids, and long term immune function

OUT OF COMMITTEE: OUTCOMES RESEARCH AND EVIDENCE-BASED MEDICINE COMMITTEE

Derek J. Lam MD, MPH;
Marco Antonio Figueroa Morales, MD, MSc;
Vikas Mehta, MD, MPH;
Joshua R. Bedwell, MD

W tym segmencie Biuletynu Komitet AAO-HNSF Outcomes Research and Evidence-Based Medicine (OREBM) dzieli się najważniejszymi informacjami i towarzyszącym komentarzem z artykułu z 2018 r. zatytułowanego „Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood” autorstwa Byarsa i wsp.1.

Od lat doradzamy rodzicom przedoperacyjnie, że chociaż migdałki i migdałki są częścią układu odpornościowego, ich usunięcie nie wydaje się powodować znaczącej różnicy w długoterminowym funkcjonowaniu układu odpornościowego. Jednak ostatnie badanie przeprowadzone przez Byarsa i wsp. poddaje w wątpliwość to rutynowe zapewnienie.

Przegląd literatury pokazuje, że nasza standardowa edukacja przedoperacyjna była ogólnie dobrze wspierana. Przeprowadzono wiele wcześniejszych badań nad związkiem między tonsillektomią a funkcją immunologiczną. Większość badań koncentrowała się na krótko- i średnioterminowych ocenach odporności humoralnej. Mniej badań dotyczyło zmian w odporności komórkowej. Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Bitara w 2015 roku obejmował 35 artykułów z lat 1971-2014, a wielkość próby wynosiła prawie 2000 pacjentów.2 Pomimo niejednorodności w projekcie badania (grupa kontrolna versus brak, porównanie poziomu przedoperacyjnego z pooperacyjnym) i wieku pacjentów, którzy zostali włączeni do badania, wyłoniły się pewne ogólne tematy. W większości badań nie wykazano zmniejszenia stężenia immunoglobulin lub było ono nieznaczne. W trzech badaniach, w których porównywano pacjentów poddanych operacji z grupą kontrolną, stwierdzono jednak istotne negatywne zmiany.3-5

Jedno badanie dotyczyło w szczególności podatności na choroby górnych dróg oddechowych oraz zmian w odporności humoralnej i komórkowej po tonsillektomii i wykazało pewne niewielkie zmiany w poziomie IgA i populacji limfocytów, ale nie wykazało wzrostu zachorowań na choroby górnych dróg oddechowych.6 W żadnym z badań dotyczących odporności komórkowej nie wykazano negatywnego wpływu, a w wielu stwierdzono poprawę po operacji. Autorzy przeglądu stwierdzili, że waga dowodów wskazuje na brak negatywnego wpływu tonsillektomii na funkcje immunologiczne.

W badaniu Byarsa zastosowano nowatorskie podejście, skupiając się raczej na wynikach klinicznych niż na badaniach immunologicznych. Ich populacyjne badanie kohortowe objęło prawie 1,2 miliona Duńczyków urodzonych między 1979 a 1999 rokiem. Korzystając z połączonych rejestrów krajowych, autorzy porównali częstość występowania 28 chorób między 10 a 30 rokiem życia u ponad 60 000 zdrowych dzieci, którym usunięto migdałki, migdałki lub oba te narządy w ciągu pierwszych dziewięciu lat życia (przypadki) z tymi, którym tego nie zrobiono (kontrole). W szczególności skupiono się na chorobach zakaźnych, układu oddechowego i alergicznych. Po kontroli innych dostępnych istotnych zmiennych, odkryli, że tonsillektomia była związana z prawie trzykrotnym wzrostem ryzyka wystąpienia choroby górnych dróg oddechowych w późniejszym okresie życia. Adenoidektomia wiązała się z około dwukrotnym wzrostem ryzyka przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i chorób górnych dróg oddechowych (RR 2,72 95 procent CI 1,54-4,80 i RR 1,99 95 procent CI 1,51-2,63 i odpowiednio), podczas gdy adenotonsillektomia wiązała się z 17 procentowym wzrostem ryzyka chorób zakaźnych (RR 1,17. 95 procent CI 1,10-1,25). We wszystkich 28 grupach chorób, usunięcie migdałków lub migdałków spowodowało wzrost ryzyka względnego dla 78 procent z nich, co sugeruje znaczące perturbacje w rozwoju układu odpornościowego z możliwością wpływu na wiele układów narządów.

Chociaż istnieją niezliczone czynniki zakłócające, które nie mogły być mierzone w tak dużym badaniu opartym na populacyjnej bazie danych, autorzy próbowali dostosować się do wielu potencjalnych. Połączyli kilka różnych krajowych rejestrów, aby skompilować kompleksowe zdrowia i historii społeczno-ekonomicznych dla wszystkich osób zawartych w analizie. Kowarianty obejmowały matczyne, związane z urodzeniem, demograficzne i socjoekonomiczne czynniki ryzyka. Autorzy stwierdzili, że ryzyko wielu chorób w późniejszym okresie życia, w tym chorób układu oddechowego i chorób zakaźnych, są znacznie zwiększone po usunięciu migdałków lub migdałków, i że korzyści z tych operacji mają tendencję do być krótkoterminowe, podczas gdy potencjalne długoterminowe korzyści są mieszane.

W towarzyszącym komentarzu, Richard M. Rosenfeld, MD MPH, MBA,7 wskazuje, że istnieje kilka potencjalnych źródeł uprzedzeń, które mogłyby zniekształcić relacje, które autorzy ocenili. Należą do nich

1) niemierzone zmienne zakłócające, takie jak ekspozycja na dym papierosowy i stosowanie antybiotyków,

2) odwrotna przyczynowość, w przypadku której choroba podstawowa, taka jak astma, może prowadzić do częstszej ekspozycji na opiekę zdrowotną, a tym samym do większej szansy na zdiagnozowanie powiązanych schorzeń prowadzących do operacji,

3) błąd selekcji, gdzie istnieją istotne znane lub nieznane różnice w charakterystyce wyjściowej w dwóch grupach, które mogą wpływać na późniejsze wyniki, oraz

4) błąd pomiaru, gdzie niedokładne lub niespójne kodowanie może wprowadzić nieznany błąd do danych. To wszystko są istotne powody, aby być nieco sceptycznym wobec przedstawionych wyników i kwestionować ich zdolność do generalizacji poza badaną populację. Niemniej jednak, jest to z pewnością prowokacyjne i dobrze przeprowadzone badanie, które może wnieść pewne niuanse do sposobu, w jaki doradzamy rodzicom, gdy pojawia się to tak powszechne pytanie.

1. Byars SG, Stearns SC, Boomsma JJ. Association of long-term risk of respiratory, allergic, and infectious diseases with removal of adenoids and tonsils in childhood. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):594-603. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
2. Bitar MA, Dowli A, Mourad M. The effect of tonsillectomy on the immune system: A systematic review and meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1184-1191. doi:10.1016/j.ijporl.2015.05.016
3. Ogra PL. Effect of Tonsillectomy and Adenoidectomy on Nasopharyngeal Antibody Response to Poliovirus. N Engl J Med. 2010. doi:10.1056/nejm197101142840201
4. Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. Serum immunoglobulins and secretory IgA deficiency in tonsillectomized children. Ann Allergy. 1986;57(6):413-416.
5. Ostergaard PA. IgA levels and carrier rate of pathogenic bacteria in 27 children previously tonsillectomized. Acta Pathol Microbiol Scand C. 1977;85(3):178-186.
6. Bock A, Popp W, Herkner KR. Tonsillectomy and the immune system: a long-term follow up comparison between tonsillectomized and non-tonsillectomized children. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(7):423-427.
7. Rosenfeld RM. Old barbers, young doctors, and tonsillectomy. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):603-604. doi:10.1001/jamaoto.2018.0622
8. Melbourne U of. Usuwanie migdałków i migdałków związane z chorobami układu oddechowego, alergicznymi i zakaźnymi. Science Daily.

.