PARASITE AND INFECTION – FIRST REPORTS IN BRAZIL
SHORT COMMUNICATION
Pierwszy potwierdzony przypadek Diphyllobothrium latum w Brazylii
FLN SantosII,1; LB de FaroI
ISetor de Parasitologia, Centro de Medicina Laboratorial, Av. Antônio Carlos Magalhães 4009, sala 5, 40280-000 Salvador, BA, Brasil
IICentro de Pesquisa Gonçalo Moniz-Fiocruz, Salvador, BA, Brasil
ABSTRACT
Diphyllobothriasis jest zakażeniem jelita cienkiego przez tasiemca szerokiego Diphyllobothrium sp. Związana z tym symptomatologia jest niespecyficzna, ale dobrze opisanym powikłaniem jest niedokrwistość megaloblastyczna. Chociaż infekcja ta jest powszechna w regionach o umiarkowanym klimacie, opisy w Ameryce Południowej były dotychczas ograniczone do Chile, Peru i kilku przypadków w Argentynie. W niniejszej pracy przedstawiono pierwszy potwierdzony przypadek diphyllobothriasis w Brazylii. 29-letnia kobieta mieszkająca w Salvadorze (stan Bahia) prawdopodobnie zaraziła się jedząc sushi. Diagnoza została postawiona na podstawie badania kału, które ujawniło dużą ilość uformowanych jaj. Pojedyncza dawka praziquantelu (600 mg) wystarczyła do wyleczenia zakażenia.
Słowa kluczowe: Diphyllobothrium latum – zakażenie – Brazylia
Wzrastająca popularność niegotowanych lub surowych owoców morza w Brazylii spowodowała rozprzestrzenianie się niektórych ludzkich zakażeń pasożytniczych. Diphyllobothriasis, zakażenie jelita cienkiego przez tasiemca szerokiego Diphyllobothrium sp., jest ictic zoonosis nabytą przez ludzi i inne ssaki (np. niedźwiedzie, lisy lub psy) poprzez spożycie surowych, niedogotowanych lub wędzonych ryb (Essex & Magath 1931). Robak ten jest najdłuższym znanym pasożytem człowieka (10 m długości lub więcej) i może żyć do 25 lat w organizmie żywiciela (Leiper 1936). Często nie występują żadne objawy kliniczne związane z zarażeniem, poza eozynofilią. Jednak w części przypadków występują bóle brzucha, utrata masy ciała, anoreksja, nudności, zawroty głowy i wymioty. Niedokrwistość z powodu niedoboru B-12 została opisana w przypadkach przedłużającej się infekcji (Osorio et al. 1974, Vuylsteke et al. 2004).
Infekcja ta jest powszechna w regionach o zimnych wodach jezior, takich jak Europa (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004), Azja (Lee et al. 2001) i Ameryka Północna (Hanlon et al. 1982). W Ameryce Południowej, zakażenie jest powszechne w Chile i Peru (Reinhard & Urban 2003) i sporadyczne doniesienia w Argentynie (Semenas & Ubeda 1997, Semenas et al. 2001), żaden z brazylijskich przypadków diphyllobothriasis nie został opublikowany w literaturze naukowej. Opis przypadku – 29-letnia kobieta mieszkająca w Salvadorze (stan Bahia, północno-wschodni region Brazylii) zgłosiła się do ambulatorium we wrześniu 2004 roku ze skargami na dyskomfort żołądkowo-jelitowy, w tym kilkudniowe bóle brzucha, biegunkę, kolkę i nudności. Nie zgłaszano wymiotów ani gorączki. W wywiadzie stwierdzono, że kilka dni wcześniej zjadła z rodziną surową rybę (sushi). Wykonano następujące badania laboratoryjne: pełną morfologię krwi, biochemię krwi oraz badanie kału (metoda grubego rozmazu, trzy próbki pobrane w kolejnych dniach). Wszystkie wyniki surowicy krwi były w granicach normy, a w badaniu hematologicznym stwierdzono: hemoglobinę 14,0, hematokryt 43,1%, WBC 9,42 103/µl, płytki krwi 370 103/µl, MCV 93,1 fL, MCH 30,2 pg, całkowitą liczbę eozynofilów 4,5%. W badaniu kału stwierdzono dużą ilość zoperowanych jaj (rycina). Nie stwierdzono form proglotycznych. Podano pojedynczą dawkę prazykwantelu 600 mg, a po miesiącu stwierdzono, że kał pacjenta jest wolny od jaj.
Cykl rozwojowy tego pasożyta jest złożony i obejmuje kilku żywicieli (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004). Zapłodnione jaja są uwalniane do jelita. W wodzie, dojrzewają w ciągu ośmiu do dwunastu dni w temperaturze wody 16-20ºC, dając larwy Coracidium, które są połykane przez zooplanktoniczne skorupiaki widłonogi. Około 40 gatunków widłonogów z rodzaju Eudiaptomus lub Cyclops może być pierwszymi żywicielami pośrednimi. Wolno żyjące stadia wyłaniają się z operculum i są połykane przez skorupiaki, gdzie tracą rzęski i przenikają przez ścianę jelita do jelita grubego. Tam pobierają substancje odżywcze i przekształcają się w stadium procerkoidalne z cerkomerem. Pozostają one w widłonogu do momentu zjedzenia ich przez drugiego żywiciela pośredniego, którym zazwyczaj jest szczupak lub łosoś. Po zarażeniu żywiciela wtórnego pasożyt przenika do jelita, traci cercomer i przedostaje się do mięśnia, gdzie przekształca się w plerocerkoid. Jeżeli drugi żywiciel pośredni zostanie zjedzony przez większą rybę drapieżną, wówczas plerocerkoidy migrują do mięśni tej ryby. Plerocerkoid może mieć długość do kilku centymetrów i zazwyczaj jest zwinięty w komórce mięśniowej. Kiedy plerocerkoidy zostają połknięte przez żywiciela ostatecznego, przechodzą przez żołądek, a sklerocerkoid zostaje osadzony w błonie śluzowej jelita cienkiego i rozwija się szybko, produkując jaja w ciągu 10-14 dni.
Diphyllobothriasis jest zwykle stanem bezobjawowym, ale wiele objawowych przypadków zarażenia u ludzi pozostaje w dużej mierze niezauważonych z powodu niespecyficznych objawów, takich jak nudności, dyskomfort jelitowy i biegunka. Jednakże, w niektórych przypadkach dochodzi do rozwoju niedokrwistości megaloblastycznej w wyniku niedoboru witaminy B12 wywołanego nieprawidłowym wchłanianiem B12 przez żywiciela (Osorio et al. 1974, Vuylsteke et al. 2004). Pasożyt rozszczepia i selektywnie pobiera B12, konkurując z żywicielem o tę witaminę. U naszej pacjentki występowały jedynie niespecyficzne objawy zarażenia, a brak niedokrwistości megaloblastycznej wynikał z krótkiego czasu, jaki upłynął od zarażenia do wykrycia pasożyta.
Diagnostyka zarażenia opiera się na identyfikacji zapłodnionych, zoperacjonalizowanych i jajowatych jaj w stolcu metodą grubego rozmazu. Jaja posiadają grubą warstwę zewnętrzną, a niekiedy mają gałkę przeciwległą do operculum (rysunek). Zwykle każdego dnia produkowana jest duża ilość jaj (do 1 miliona). Jaja mają wymiary 55-75 na 40-60 µm. Inne gatunki Diphyllobothrium mogą również zarażać ludzi, ale jaja D. latum są podobnej wielkości jak te zidentyfikowane u pacjenta. Według Baer et al. (1967) jaja D. pacificum, na przykład, są gruboskorupowe, operculowane, o długości 40-60 µm i średnicy 36-40 µm; są więc znacznie mniejsze niż jaja D. latum, z którym nie można ich pomylić. Wielkość jaj D. latum wynosi 58-76 µm długości i 40-51 µm średnicy.
Jest to choroba o zasięgu ogólnoświatowym, która dotyka ludzi w pobliżu wód słodkich i odpowiednich żywicieli pośrednich. Obszary, w których popularne jest spożywanie surowych/przygotowanych ryb, wykazują tendencję do endemiczności. W Ameryce Południowej, Chile i Peru są najbardziej dotkniętych krajów (Semenas & Ubeda 1997, Semenas et al. 2001, Reinhard & Urban 2003). Jest to pierwszy przypadek z Brazylii opisany w literaturze naukowej. Jedynym potencjalnym źródłem zakażenia, które zgłosiła 29-letnia kobieta, było zjedzenie sushi nabytego w sieci supermarketów w Salvadorze.
Istnieje duża liczba możliwych leków dostępnych w leczeniu tej choroby, a dwa główne stosowane to niklosamid i prazykwantel, z których oba są bardzo skuteczne. Podano pojedynczą dawkę prazykwantelu (600 mg), która okazała się wystarczająca do wyleczenia pacjenta. Kontrolne wyleczenie tego zakażenia to brak jaj w kale miesiąc po leczeniu.
Prawdopodobnie odsetek zakażeń D. latum u ludzi wzrośnie wraz z rosnącym spożyciem surowego (sushi, sashimi) i wędzonego mięsa ictic, co będzie miało negatywny wpływ ekonomiczny i zdrowotny na populację Brazylii. Jednakże, połączenie lepszego nadzoru sanitarnego nad importowanymi rybami (łososiem i innymi) oraz zwiększonego nacisku na praktyki sanitarne w restauracjach wydaje się być najlepszą strategią kontroli i powstrzymywania rozprzestrzeniania się tego helminta w Brazylii. Inne skuteczne środki kontroli obejmują odpowiednie gotowanie ryb i zamrażanie ryb w temperaturze poniżej 20ºC przez co najmniej 7 dni lub poniżej 35ºC przez 15 godzin przed spożyciem.
Baer JG, Miranda CH, Fernandees RW, Medina TJ 1967. Human diphyllobothriais w Peru. Zeitsch Parasit 28: 277-289.
Dupoy-Camet J, Peduzzi R 2004. Current situation of human diphyllobothriasis in Europe. Eur Monthly 9: 5-6.
Essex HE, Magath TB 1931. A comparison of the viability of ova of the broad fish tapeworm, Diphyllobothrium latum, from man and dogs: its bearing on the spread of infestation with parasite. Am J Hyg 14: 698-704.
Hanlon JT, Angle MA, Ebbert PJ 1982. Zakażenie Diphyllobothrium latum u pary z Karoliny Północnej. South Med J 75: 1431-1432.
Lee KW, Suhk HC, Pai KS, Shin HJ, Jung SY, Han ET, Chai JY 2001. Diphyllobothrium latum infection after eating domestic salmon flesh. Korean J Parasitol 39: 319-321.
Leiper RT 1936. Some experiments and observations on the longevity of Diphyllobothrium infections. J Helminthol 14: 127-130.
Osorio G, Daiber A, Donckaster R, Ubilla M, Con I, Anguita T, Pinto R 1974. Ciężka niedokrwistość megaloblastyczna z powodu Diphyllobothrium latum. Pierwszy przypadek zidentyfikowany w Chile. Rev Med Chil 102: 700-703.
Reinhard K, Urban O 2003. Diagnozowanie starożytnego diphyllobothriasis z Chinchorro mumie. Mem Inst Oswaldo Cruz 98(Suppl.1): 191-193.
Semenas L, Ubeda C 1997. Difilobotriais humana en la Patagonia, Argentina. Rev Saúde Pública 31: 302-307.
Semenas L, Kreiter A, Urbański J 2001. Nowe przypadki diphyllobotrhriasis u ludzi w Patagonii, Argentyna. Rev Saúde Pública 35: 214-216.
Vuylsteke P, Bertrand C, Verhoef GE, Vandenberghe P 2004. Przypadek niedokrwistości megaloblastycznej spowodowanej przez jelitową taeniasis. Ann Hamatolol 83: 487-488.